探討磷酸肌酸治療中重度新生兒缺氧缺血腦病中的作用

張 媛，徐晶玉

永城市婦幼保健院，河南 商丘 476600

新生兒缺氧缺血腦病（HIE）多由圍生期缺氧導(dǎo)致血供異常所引起的，除圍生期窒息外，羊水過(guò)少、胎盤功能下降、心臟病變、肺部疾病和貧血等影響機(jī)體氧合狀態(tài)的病變也可誘發(fā)此病［1-2］。患兒部分或完全缺氧，腦血流量減少或是暫停，發(fā)病后有意識(shí)障礙和肌張力異常表現(xiàn)，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀可持續(xù)24 h以上，中重度患者可出現(xiàn)嗜睡、驚厥、瞳孔縮小癥狀，予以腦電圖檢查，可有癇樣放電，甚至出現(xiàn)昏迷、原始反射消失、持續(xù)性驚厥、中樞性呼吸衰竭、對(duì)光反射遲鈍等腦干損傷組織，經(jīng)腦電圖檢查可見(jiàn)抑制，呈現(xiàn)為等電位。若不及時(shí)干預(yù)，約有20%的患兒可能死亡，即便予以救治，也會(huì)存在神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，影響新生兒健康成長(zhǎng)。該疾病以缺氧為發(fā)病核心，因此臨床工作者治療此病時(shí)，多以維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定性和臟器功能正常為原則。疾病常規(guī)治療以監(jiān)測(cè)生命體征（血壓、心率、呼吸頻率和血氧飽和度等）、維持通氣功能、血糖水平為主，但對(duì)受損神經(jīng)功能改善作用不明顯。藥物方案在該疾病的治療中應(yīng)用普遍，可減少疾病發(fā)作，改善新生兒患者神經(jīng)功能狀態(tài)［3-4］。磷酸肌酸（CP）可為腺苷三磷酸提供能量?jī)?chǔ)備，促進(jìn)其水平的恢復(fù)，也可拮抗二磷酸腺苷對(duì)磷酸核糖焦磷酸合成酶抑制作用，機(jī)體處于缺血狀態(tài)時(shí)，予以外源性CP，可保護(hù)細(xì)胞結(jié)構(gòu)。此外，該物質(zhì)對(duì)磷脂酶有抑制作用，可穩(wěn)定肌纖維膜，維持缺血心肌細(xì)胞生理狀態(tài)［5-6］。在此背景下，樣本醫(yī)院ICU 在中重度新生兒HIE治療中使用CP，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年5月—2020年8月永城市婦幼保健院收治的60例中重度新生兒HIE患兒，隨機(jī)分成兩組，每組各30例。對(duì)照組男17 例，女13 例，胎齡32～40 周，平均胎齡（36.18±2.24）周，觀察組男15 例，女15 例，胎齡33～39周，平均胎齡（36.21±2.27）周。兩組患兒一般資料具有可比性（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

對(duì)照組采用常規(guī)治療，患兒存在面部青紫、呼吸困難癥狀時(shí)予以氧療；予以代謝性酸中毒患兒硫酸氫鈉；及時(shí)糾正酸堿失衡和水電解質(zhì)紊亂；予以地塞米松注射以降低顱內(nèi)壓，4～6 h后再次給藥，靜脈注射甘露醇，連用3次，共治療1周。觀察組聯(lián)合使用注射用CP（生產(chǎn)廠家：吉林英聯(lián)生物制藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20045399，規(guī)格：1 g×2支/盒），將本品與50 mL濃度為5%的葡萄糖溶液混合后以靜脈滴注，每天給藥1次，連續(xù)用藥1周。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 兩組患兒神經(jīng)體征情況 對(duì)比兩組患兒意識(shí)、肌張力、原始反射恢復(fù)時(shí)間、驚厥與腦干癥狀消失時(shí)間。

1.3.2 兩組患兒治療前后血?dú)庵笜?biāo)和陰離子間隙情況 兩組患兒治療前后使用血?dú)夥治鰞x測(cè)定動(dòng)脈氧分壓、動(dòng)脈二氧化碳分壓和血氧飽和度，陰離子間隙檢測(cè)：取2 mL 肝素抗凝動(dòng)脈血，陰離子總數(shù)和陽(yáng)離子總數(shù)之差為陰離子間隙，按照公式：AG=Na+-（Cl-+HCO3-）計(jì)算［7］。

1.3.3 炎癥因子 治療前后抽取兩組患兒空腹靜脈血，離心處理（3 000 r/min，5 min），采集上層清晰待測(cè)，使用全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定核因子kB、白細(xì)胞介素-6 和腫瘤壞死因子-α水平，各項(xiàng)指標(biāo)經(jīng)酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測(cè)得。

1.3.4 氧化應(yīng)激指標(biāo) 按照上述方式采集患兒空腹靜脈血并行離心處理，經(jīng)硝酸還原酶法測(cè)定一氧化氮，活性氧和煙酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸氧化酶水平經(jīng)蛋白印跡法檢測(cè)，收集血清，加入磷酸鹽緩沖液稀釋，蛋白濃度經(jīng)蛋白質(zhì)定量法檢測(cè)，行電泳、轉(zhuǎn)膜、一抗、二抗和洗膜處理后，予以化學(xué)發(fā)光反應(yīng)和凝膠成像處理，實(shí)驗(yàn)內(nèi)參為β-action，灰度值經(jīng)軟件Image J分析，其中煙酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸氧化酶表達(dá)量經(jīng)該指標(biāo)與實(shí)驗(yàn)內(nèi)參灰度值比值表示。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒神經(jīng)體征情況

觀察組意識(shí)恢復(fù)時(shí)間、肌張力恢復(fù)時(shí)間、原始反射恢復(fù)時(shí)間、驚厥消失時(shí)間與腦干癥狀消失時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒神經(jīng)體征情況（±s） h

表1 兩組患兒神經(jīng)體征情況（±s） h

組別對(duì)照組（n=30）觀察組（n=30）t值P值意識(shí)恢復(fù)時(shí)間9.78±1.24 6.72±1.15 9.910 0.000肌張力恢復(fù)時(shí)間10.56±1.42 8.12±1.27 7.015 0.000驚厥消失時(shí)間60.27±10.81 42.16±7.45 7.555 0.000原始反射恢復(fù)時(shí)間8.96±1.48 6.21±1.12 8.115 0.000腦干癥狀消失時(shí)間54.12±7.36 31.68±4.72 14.057 0.000

2.2 兩組患兒治療前后炎癥因子水平情況

治療前，兩組患兒血清炎癥因子水平對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后，兩組患兒核因子kB、白細(xì)胞介素-6 和腫瘤壞死因子-α水平均下降，且觀察組各指標(biāo)低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒治療前后炎癥因子水平情況（±s）

表2 兩組患兒治療前后炎癥因子水平情況（±s）

組別對(duì)照組（n=30）觀察組（n=30）t值P值核因子kB（ng/mL）治療前23.18±2.44 23.36±2.62 0.285 0.784治療后20.12±1.78 17.20±1.96 6.041 0.000白細(xì)胞介素-6（ng/L）治療前80.92±10.18 79.78±11.16 0.413 0.681治療后50.56±7.72 33.21±5.54 10.001 0.000腫瘤壞死因子-α（ng/L）治療前30.12±3.36 29.65±3.54 0.527 0.600治療后24.21±2.68 18.15±2.12 9.713 0.000

2.3 兩組患兒治療前后氧化應(yīng)激指標(biāo)情況

治療前，各指標(biāo)組間對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），觀察組治療后一氧化氮，活性氧和煙酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸氧化酶水平明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患兒治療前后氧化應(yīng)激指標(biāo)情況（±s）

表3 兩組患兒治療前后氧化應(yīng)激指標(biāo)情況（±s）

組別對(duì)照組（n=30）觀察組（n=30）t值P值一氧化氮（μmol/L）治療前105.18±12.24 104.21±13.32 0.294 0.770治療后89.24±10.32 77.20±8.84 4.853 0.000活性氧（U/mL）治療前818.24±90.78 822.16±88.32 0.170 0.868治療后687.64±70.68 512.21±52.45 10.917 0.000煙酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸氧化酶（灰度值比值）治療前0.82±0.11 0.84±0.12 0.673 0.504治療后0.56±0.08 0.30±0.05 15.095 0.000

2.4 兩組患兒治療前后血?dú)庵笜?biāo)和陰離子間隙情況

患兒治療前血?dú)庵笜?biāo)和陰離子間隙比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患兒治療后動(dòng)脈氧分壓和血氧飽和度上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患兒治療前后血?dú)庵笜?biāo)和陰離子間隙情況（±s）

表4 兩組患兒治療前后血?dú)庵笜?biāo)和陰離子間隙情況（±s）

組別對(duì)照組（n=30）觀察組（n=30）t值P值動(dòng)脈氧分壓（mmHg）治療前72.48±8.15 72.54±8.21 0.028 0.977治療后83.16±6.32 90.12±5.78 4.451 0.000動(dòng)脈二氧化碳分壓（mmHg）治療前52.27±4.68 52.72±4.75 0.370 0.713治療后44.16±3.56 35.18±4.32 8.786 0.000血氧飽和度（%）治療前88.92±6.54 88.96±8.48 0.020 0.984治療后93.78±3.42 96.12±2.27 3.122 0.003陰離子間隙（mmol/L）治療前24.78±4.32 25.12±4.18 0.310 0.758治療后19.56±2.78 15.27±1.78 7.118 0.000

3 討論

新生兒HIE可導(dǎo)致新生兒病殘，嚴(yán)重影響新生兒生命安全。患兒病情隨日齡、嚴(yán)重性和持續(xù)時(shí)間的變化而不同［8］。發(fā)病后以意識(shí)障礙、原始反射和肌張力異常、腦干癥狀為主要表現(xiàn)，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致患兒意識(shí)不清，呈昏迷狀態(tài)，12 h內(nèi)頻繁驚厥，即便予以相應(yīng)的治療，仍有不同程度后遺癥，影響新生兒健康成長(zhǎng)［9-10］。為此，需探討一種更為安全有效的治療方式，以控制病情發(fā)展，改善預(yù)后。

CP 中含有氨基磷酸鍵，能量高，經(jīng)細(xì)胞可水解，可產(chǎn)生12 000 kal/mol 以上的能量，為細(xì)胞增殖提供能量［11］。CP產(chǎn)生能量的途徑主要有［12］：經(jīng)肌酸磷酸激酶催化，CP 可與二磷酸腺苷結(jié)合，轉(zhuǎn)化為肌酸和三磷酸腺苷，此反應(yīng)主要在線粒體膜間隙、胞漿膜、肌漿網(wǎng)和肌原纖維出現(xiàn)，可承載細(xì)胞能量，為鈣離子通透和通道提供所需能量，也可促進(jìn)肌動(dòng)蛋白—肌球蛋白絲滑行。CP 在腦組織中含量較高，通過(guò)研究該物質(zhì)在不同組織中的分布，可見(jiàn)CP 主要分布在心臟、腦、腎臟和骨骼肌等處，肝、肺內(nèi)蓄積量相對(duì)較少，這一特性使其被用來(lái)保護(hù)心肌、腦、腎臟和骨骼肌［13］。CP 進(jìn)入細(xì)胞后，可維持高能磷苷水平，其含有的酶可對(duì)5’-核苷酸合成予以抑制，內(nèi)源性CP不足時(shí)，可補(bǔ)充外源性CP，提供能量。

疾病發(fā)展過(guò)程中可引起氧化應(yīng)激反應(yīng)，氧自由基大量釋放，氧化和抗氧化平衡紊亂，可引起中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，增加蛋白質(zhì)分泌量，加重原有疾病［14］。煙酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸氧化酶為復(fù)合酶，其水平在氧化應(yīng)激狀態(tài)下迅速上升，也可增加機(jī)體活性氧釋放量。心肌細(xì)胞缺血缺氧時(shí)，可導(dǎo)致煙酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸氧化酶水平提高，使得心肌細(xì)胞凋亡，予以抑制劑可有效保護(hù)。活性氧是機(jī)體代謝有害產(chǎn)物，機(jī)體內(nèi)分泌紊亂、代謝異常時(shí)，該物質(zhì)于體內(nèi)大量堆積，對(duì)蛋白質(zhì)和不飽和脂肪酸予以氧化，損傷機(jī)體組織。一氧化氮存在于多種細(xì)胞，其水平較低時(shí)，可保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞，增強(qiáng)其活性，濃度較高時(shí)，可產(chǎn)生神經(jīng)毒性作用。上述對(duì)比顯示，觀察組各項(xiàng)氧化應(yīng)激指標(biāo)水平更低，主要是因?yàn)镃P 對(duì)患者相關(guān)桐廬信號(hào)傳導(dǎo)有抑制作用，可減少氧自由基大量釋放對(duì)機(jī)體組織的損傷，改善氧化應(yīng)激狀態(tài)。

核因子kB 途徑經(jīng)活性氧激活，在多條信號(hào)通路作用下，白細(xì)胞介素-6炎性因子大量分泌。在微血管系統(tǒng)上發(fā)揮作用，刺激細(xì)胞因子和黏附因子釋放，激活凝血系統(tǒng)，引起機(jī)體微循環(huán)障礙，導(dǎo)致血栓，影響腦血管功能。上述對(duì)比顯示。兩組患兒藥物治療后，血清炎癥因子水平下降，觀察組核因子kB、白細(xì)胞介素-6 和腫瘤壞死因子-α水平更低，分析其原因可能是CP 對(duì)相關(guān)信號(hào)通路有抑制作用，降低炎性因子水平，緩解炎癥反應(yīng)所致機(jī)體損傷。劉利利［15］研究發(fā)現(xiàn)，予以新生兒缺血缺氧性腦病患者磷酸肌酸鈉，患兒白細(xì)胞介素-6 和腫瘤壞死因子-α水平更低，與本研究觀點(diǎn)基本一致。

綜上所述，在中重度新生兒HIE治療中使用CP，可緩解神經(jīng)功能癥狀，降低炎癥因子和氧化應(yīng)激指標(biāo)水平，改善血?dú)庵笜?biāo)和陰離子水平作用明顯。