百令膠囊聯合阿奇霉素治療小兒支原體肺炎療效及對血清sPD-1、CYTL1水平的影響

梁文婷，吳小紅，顏海峰，霍開明

支原體肺炎是兒科常見的呼吸系統疾病，嚴重影響兒童的生命健康[1]。臨床表現為咳嗽、發熱等癥狀，嚴重時會造成心臟、神經等損傷[2]。臨床上常采用阿奇霉素治療，但由于耐藥菌日益增多，療效不理想[3]。中醫藥聯合阿奇霉素治療兒童呼吸系統疾病有很好的療效[4]。百令膠囊由冬蟲夏草制作而成，能改善氣陰兩虛證候，有利于患兒康復[5]。但目前未見其治療小兒支原體肺炎相關報道?？扇苄猿绦蛐运劳鍪荏w1(soluble programmed death receptor 1，sPD-1)和細胞因子樣蛋白1(cytokine-like protein 1，CYTL1)是近年新發現的刺激因子，在關節炎中發揮調節免疫功能、抑制炎性反應的作用[6]。目前尚無研究這2種因子在支原體肺炎中的作用?，F觀察百令膠囊聯合阿奇霉素治療小兒支原體肺炎的療效及對血清sPD-1和CYTL1水平的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年3月—2021年9月海南醫學院第二附屬醫院兒科二區診治支原體肺炎患兒140例。通過隨機數字表法分為對照組和觀察組，各70例。2組患兒性別、年齡、體質量、病程等一般情況比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準(審批號：HE20180302)，患兒家屬或監護人知情同意并簽署知情同意書。

表1 對照組與觀察組支原體肺炎患兒臨床資料比較

1.2 病例選擇標準 納入標準：(1)經血常規、胸部X線片或支原體培養或支原體IgM抗體檢測等方法確診支原體肺炎；(2)年齡4～10歲；(3)臨床資料清晰完整。排除標準：(1)近半個月曾接受糖皮質激素或抗菌藥物治療；(2)合并肺結核、支氣管擴張及哮喘；(3)嚴重心、肝、腎臟器功能不全；(4)精神疾?。?5)合并惡性腫瘤；(6)對本研究藥物過敏；(7)不愿意配合研究。

1.3 治療方法 對照組給予阿奇霉素(輝瑞制藥公司)0.25 g加入250 ml 5%葡萄糖溶液中靜脈滴注，每天1次，持續治療2周。觀察組在對照組基礎上聯合百令膠囊(杭州中美華東制藥公司，每粒0.5 g)口服，每次用量(g)=體質量(kg)×0.05 g/kg，每天3次，持續治療2周。

1.4 觀測指標與方法

1.4.1 癥狀改善時間：記錄患兒治療前后的癥狀變化，包括咳嗽減輕時間、血象恢復時間、退熱時間和啰音消失時間等。

1.4.2 肺功能指標檢測：采用肺功能檢測儀(濟南愛來寶儀器設備有限公司，型號：FGY-200)測量患兒治療前后的第一秒用力呼氣容積(forced expiratory volume in one second，FEV1)和用力肺活量(forced vital capacity,FVC)，并計算FEV1/FVC值。

1.4.3 血氣分析：取患兒治療前后空腹靜脈血6 ml，取3 ml離心得上層血清，使用血氣分析儀(羅氏診斷公司，型號：Cobas b POC system)檢測動脈血氧分壓(partial arterial oxygen pressure，PaO2)、動脈血二氧化碳分壓(partial artery pressure of carbon dioxide，PaCO2)、pH和動脈血氧飽和度(saturation of arterial oxygen，SaO2)水平。

1.4.4 血清炎性因子檢測：上述血清，采用酶聯免疫法(ELISA)檢測C反應蛋白(C-reactive protein,CRP)、白介素-6(interleukin-6,IL-6)、IL-10和腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-alpha,TNF-α)水平，試劑盒購自南京信帆生物有限公司。

1.4.5 免疫功能指標檢測：上述靜脈血3 ml，使用流式細胞儀(型號：Beckman Gallios)檢測白細胞分化抗原(cluster of differentiation，CD)中CD3+、CD4+和CD8+T細胞比例，并計算CD4+/CD8+值。上述血清，采用ELISA法檢測免疫球蛋白G(immunoglobulin G，IgG)水平，試劑盒購自上海仁捷生物科技有限公司。

1.4.6 血清sPD-1和CYTL1水平檢測：上述血清，采用ELISA法檢測血清sPD-1和CYTL1水平，試劑盒購自上海仁捷生物科技有限公司。

1.4.7 不良反應觀察：統計2組患兒治療期間不良反應，包括惡心嘔吐、腹瀉、皮疹等。

1.5 療效評價標準 根據《實用兒科學》[7]中的標準進行療效評價。(1)顯效：治療后患兒無咳嗽、咯痰等癥狀和體征，體溫正常，胸部X線無斑片狀陰影，肺炎支原體培養或IgM檢測為陰性；(2)有效：癥狀體征減輕，體溫正常，斑片狀陰影明顯減??；(3)無效：體溫升高，癥狀體征未見好轉或加重，實驗室檢查無好轉。計算總有效率=(顯效+有效)/總例數×100%。

2 結 果

2.1 2組療效比較 觀察組總有效率為82.86%，高于對照組的67.14%，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 對照組與觀察組支原體肺炎患兒療效比較 [例(%)]

2.2 2組癥狀改善時間比較 觀察組咳嗽減輕時間、血象恢復時間、退熱時間和啰音消失時間明顯低于對照組(P均<0.01)，見表3。

表3 對照組與觀察組支原體肺炎患兒癥狀改善時間比較

2.3 2組治療前后肺功能比較 治療前，2組FEV1、FVC和FEV1/FVC水平比較差異無統計學意義(P>0.05)。治療2周后，2組FEV1、FEV1/FVC水平均升高(P均<0.01)，且觀察組高于對照組(P均<0.01)；觀察組FVC水平較治療前升高(P<0.01)，而2組間比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 對照組與觀察組支原體肺炎患兒治療前后肺功能比較

2.4 2組治療前后血氣分析指標比較 治療前，2組PaO2、PaCO2、pH和SaO2水平比較差異無統計學意義(P>0.05)。治療2周后，2組 PaO2、pH、SaO2水平升高，PaCO2水平降低(P<0.01)，且觀察組改善程度優于對照組(P均<0.01)，見表5。

表5 對照組與觀察組支原體肺炎患兒治療前后血氣分析指標比較

2.5 2組治療前后血清炎性因子比較 治療前，2組血清CRP、IL-6、IL-10、TNF-α水平比較差異無統計學意義(P>0.05)。治療2周后，2組血清CRP、IL-6、IL-10、TNF-α水平均降低，且觀察組低于對照組(P均<0.01)，見表6。

表6 對照組與觀察組支原體肺炎患兒治療前后血清炎性因子水平比較

2.6 2組治療前后免疫功能指標比較 2組治療前CD4+、CD4+/CD8+、CD3+和IgG水平比較差異無統計學意義(P>0.05)。治療2周后，2組CD4+、CD4+/CD8+、CD3+和IgG水平均高于治療前(P<0.01)，且觀察組均高于對照組(P均<0.01)，見表7。

表7 對照組與觀察組支原體肺炎患兒治療前后免疫功能指標比較

2.7 2組治療前后血清sPD-1、CYTL1水平比較 治療前，2組血清sPD-1、CYTL1水平比較差異無統計學意義(P>0.05)。治療2周后，2組血清sPD-1水平均降低，CYTL1水平均升高(P<0.01)，且觀察組降低/升高程度優于對照組(P均<0.01)，見表8。

表8 對照組與觀察組支原體肺炎患兒治療前后血清sPD-1和CYTL1水平比較

2.8 2組不良反應比較 觀察組不良反應發生率為5.71%(4/70)，對照組為8.57%(6/70),2組不良反應發生率比較，差異無統計學意義(χ2=0.431，P=0.512)。

3 討 論

支原體肺炎是一種感染性疾病，主要通過飛沫和直接接觸傳播，多發于兒童[8]。近年來，由于空氣污染等原因，兒童支原體肺炎發病率不斷升高[9]。肺炎支原體感染存在自限性過程，但是重癥或難治性支原體肺炎通常病情進展迅速，治療時間長，并且會涉及多個器官，對兒童的生命健康產生危害[10]。肺炎支原體會侵入肺部細胞表面，導致細胞膜受損，誘發氣道高反應性、氣道收縮，引起咳嗽、喘息等癥狀，甚至會出現呼吸困難，導致患兒肺功能受損[11]。大環內酯類抗生素常用于治療兒童支原體肺炎，例如阿奇霉素，能夠減輕兒童的炎性反應[12]。但是，單用阿奇霉素治療周期長，長期使用會導致支原體發生變異，越來越多的患兒對阿奇霉素已產生耐藥性，導致療效降低[13]。

中醫認為小兒支原體肺炎屬于“喘嗽”“痰飲”，小兒發育未完善，肺臟嬌嫩，形氣未充，衛氣不固，易被外邪侵襲，肺為華蓋，首先受之，肺氣郁閉，宣肅失司；小兒為純陽之體，邪易熱化，肺臟受熱氣熏蒸，灼傷津液，導致氣陰兩虛之證，表現為神疲乏力、少氣懶言、自汗盜汗、口干咽燥、五心煩熱等癥狀[14]。

百令膠囊是由發酵蟲草菌粉制作的中藥膠囊，主要含有冬蟲夏草菌絲，有抗腫瘤、抗炎、調節免疫等多種作用，是一種應用廣泛、療效顯著的中成藥，有補肺益腎的功效[15]。有研究表明，百令膠囊聯合普米克令舒(吸入用布地奈德混懸液)能顯著改善老年咳嗽變異性哮喘的FEV1和FEV1/FVC等肺功能指標[16]。本研究結果表明，百令膠囊顯著提高了FEV1和FEV1/FVC指標，與前述研究結果相一致，提示百令膠囊能明顯改善肺功能，原因可能與降低氣道高反應性、擴張氣道、恢復肺順應性有關[17]。

PaO2是反映肺功能狀態的重要指標，其水平降低說明患兒存在通氣或換氣功能障礙[18]。PaCO2是評價酸堿平衡的重要指標，其水平升高常提示患兒存在通氣不足現象[19]。有研究提示，百令膠囊聯合布地奈德福莫特羅能明顯糾正穩定期慢性阻塞性肺疾病患者的PaO2、PaCO2水平[5]。本研究結果表明，百令膠囊明顯提高了PaO2、pH和SaO2水平，降低了PaCO2水平，與之前研究結果一致，提示百令膠囊能顯著改善血氣分析指標，推測其能通過增強血氣交換速率，擴張小氣道和肺泡，穩定細胞膜，使得肺通氣功能明顯改善[20]。

炎性反應在支原體肺炎的發展中起著重要影響[21]。肺炎初期機體會在淋巴細胞、巨噬細胞刺激下產生大量炎性因子[22]。CRP主要由活化輔助型T細胞2(Th2)、B淋巴細胞和巨噬細胞產生，能調節感染后體液免疫[23]。IL-6由T細胞、B細胞和巨噬細胞產生，參與炎性反應和應激反應，IL-6會促使T細胞分化，釋放炎性因子，加重炎性反應進展[24]。IL-10為抑制性炎性因子，能減輕炎性反應對體內免疫系統的破壞。肺炎支原體對呼吸道黏膜造成損害，引起IL-10水平升高，從而抑制炎性反應，減輕機體損傷[25]。TNF-α是由單核巨噬細胞合成的蛋白質，能活化其他免疫細胞，增強抗原提呈效果，如果其水平升高，會引起大量細胞因子和趨化因子釋放，加劇炎性反應和組織損傷[26]。研究提示，百令膠囊能抑制炎性因子的釋放，同時降低金屬蛋白酶的表達，減輕肺部炎性反應，抑制器官纖維化[27]。本研究結果表明，百令膠囊顯著降低了血清CRP、IL-6、IL-10和TNF-α水平，與之前的研究相一致，提示百令膠囊聯合阿奇霉素能顯著降低炎性因子水平，推測其可能是抑制炎性因子相關信號通路的上游，阻斷細胞膜表面受體，從而抑制炎性因子的級聯放大效應，降低炎性因子水平，從而抑制炎性反應發生發展[28]。

機體免疫功能在炎性反應中發揮重要作用[29]。CD4+T細胞能增加機體抵抗病原微生物的能力[30]，CD8+T細胞能抑制免疫功能[31]。多數支原體肺炎患兒免疫力低下，其體內CD4+、CD8+百分比及CD4+/CD8+比值普遍較低，從而引起免疫功能紊亂[32]。有研究表明，百令膠囊能明顯改善呼吸衰竭患者的免疫功能。本研究結果表明，百令膠囊顯著提高了CD4+、CD8+和CD4+/CD8+水平，提示百令膠囊能顯著增強支氣管肺炎患者的免疫功能，與之前的研究結果相似，推測百令膠囊能激活T細胞、B細胞和巨噬細胞活性，增強其抗原提呈能力和病原殺傷能力，從而抑制和殺滅肺炎支原體[33]。

有研究發現，sPD-1能夠抑制自身免疫性疾病患者的促炎反應,抑制T細胞的過度活化,防止組織細胞損傷,減少B細胞分泌IFN-γ和IL-10,能同時調節細胞免疫和體液免疫[34]。秦龍燕等[35]通過比較類風濕關節炎(RA)患者和健康人的sPD-1水平，發現RA患者sPD-1水平高于健康人，且活動期高于緩解期，認為sPD-1對RA的診斷價值較高(AUC=0.904)，并且能很好地預測炎性反應活動程度。李曉麗等[36]采用肺炎支原體感染小鼠模型進行研究，測量血清和肺泡灌洗液中sPD-1濃度，結果發現支原體感染組的sPD-1水平明顯高于對照組。黃艷艷等[6]測量了炎性反應患者sPD-1和CYTL1水平，發現二者具有相關性，通過多元回歸分析發現其與IL-4等炎性因子存在相互影響，表明sPD-1和CYTL1參與炎性反應過程。本研究結果表明，百令膠囊顯著降低了sPD-1水平，同時提高了CYTL1水平，從而抑制炎性反應，與以往研究結果一致，說明支原體肺炎患者和RA患者體內的炎性反應是經相同的信號通路發揮作用的，前述的支原體肺炎小鼠模型研究也證明了這一點。

本研究也存在一定局限性，包括患兒數量有限，且為單中心臨床試驗。未來將進一步增加患兒數量，由單中心擴展為多中心臨床試驗，并考慮進行真實世界研究，從而增加研究結果的可信度和外推性。

綜上所述，百令膠囊聯合阿奇霉素能明顯提高支原體肺炎患兒的臨床療效，縮短癥狀改善時間，增強肺功能，改善血氣分析指標，降低炎性因子水平，提高免疫功能，降低血清sPD-1水平，升高CYTL1水平，安全性良好，有較高的臨床應用價值。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻聲明

梁文婷：設計研究方案，論文撰寫；吳小紅：實施研究過程；顏海峰：統計學分析，論文修改；霍開明：提出研究方向，研究選題，論文審核