基于玄府理論辨治潰瘍性結腸炎

張陽 ，李軍祥 ，石磊

1.北京中醫藥大學，北京 100029； 2.北京中醫藥大學東方醫院，北京 100078

潰瘍性結腸炎屬于炎癥性腸病范疇，常累及結直腸黏膜和黏膜下層，以連續性、彌漫性炎癥改變為特點，臨床以腹瀉、黏液膿血便、腹痛和里急后重等為主要癥狀，具有遷延難愈的特點[1]，屬中醫學“下利”“腸澼”“久痢”等范疇。目前，有關病因病機認識多從脾、肝、腎臟腑功能的角度出發，強調濕、熱、瘀、毒等病理因素[2]。玄府理論是中醫學重要內容之一。劉完素提出玄府遍布全身，是人體精氣血津液運行的門戶，現代醫家在諸多疾病中進一步驗證了玄府理論的實用性[3]。腸道具有受盛傳導之功，是水谷精微消化吸收、氣血津液輸布代謝的重要場所，若腸玄府功能失調，則其分別清濁、代謝津液功能失司。茲從玄府理論辨治潰瘍性結腸炎闡述如下。

1 玄府理論

“玄府”見于《素問·水熱穴論篇》“勇而勞甚，則腎汗出，腎汗出逢于風，內不得入于臟腑，外不得越于皮膚，客于玄府，行于皮里，傳為胕腫，本之于腎，名曰風水。所謂玄府者，汗空也”，明確將玄府定義為汗孔，為玄府理論奠定了基礎。至金元時期，劉完素拓展了玄府內涵，提出“玄府氣液”理論，“然玄府者，無物不有，人之臟腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于世之萬物，盡皆有之，乃氣出入升降之道路門戶也”（《素問玄機原病式·火類》）。劉氏認為，玄府是氣機、津液升降出入的通路，人身內外，無處不在，其功能正常則“氣液宣通”，若玄府郁結，則“氣血不能宣通，神無所用而不遂其機”（《素問玄機原病式·熱類》）。后世醫家對玄府理論做了進一步完善，清代醫家龍之章《蠢子醫》謂：“醫道亦宜悟一貫之旨。蓋貫則通，通則無不利，而病自無矣……誠使周身節骨、毛竅無不貫穿，則氣血周流，常如天地流行不已”，又“吾嘗治病治玄府，以其臟里能貫穿。”體現了其貫通玄府，通利氣血的臨證思維。近代四川名醫陳達夫將玄府理論與六經辨證結合用于眼科疾病治療[4]，其傳人所著《玄府學說》使玄府理論的臨床應用范圍進一步擴大[5]。隨著現代醫學對人體生理病理微觀認識的深入，如血腦屏障、離子通道、細胞間隙等概念的提出，玄府理論作為中醫微觀理論的科學性被證實。玄府-絡脈、玄府-天癸等[3]理論的提出，使玄府致病的病因病機理論更加充實，為中醫的微觀辨證發展提供了新思路。

2 玄府之用與腸道功能

劉完素對玄府理論的一大創見在于將其從《內經》的汗孔推廣為氣液流通的道路，“世之萬物，盡皆有之，乃氣出入升降之道路門戶也”，這一概念的提出，解決了脾胃為升降之樞紐、三焦通行水液理論過于宏泛的弊端，為人身氣血津液的流轉找到了更為清晰具體的道路。劉氏著作中處處強調，人身之常，在于氣液宣通，人身之病，在于玄府閉塞。由此可見，玄府之用在于流通氣液，暢達表里內外。

腸道功能在中醫學中多與脾胃一同論述，胃腸是受納水谷、轉運精微、排泄糟粕的場所，《素問·六節藏象論篇》云：“脾胃大腸小腸……倉廩之本，營之居也，名曰器”，《素問·六微旨大論篇》有“是以升降出入，無器不有”。腸道發揮功能依賴氣化，氣化主要表現為升降出入，而腸道需要脾胃樞紐升清陽、降濁陰的作用協同，以完成水谷運化的過程。《內經》對腸胃氣化功能的闡述多詳于用而略于形，沒有明確腸胃轉輸水谷精微的通路，劉完素玄府理論的提出，從形的層面解決了腸胃氣化升降出入的道路問題。

現代醫學認為，腸道細胞具有分泌功能，分泌各種胃腸激素以促進食物的消化。而腸道吸收依靠上皮細胞和細胞間隙，包括跨膜轉運、離子通道等，只有這些微觀結構正常運作，腸道才能發揮作用，將營養物質轉運至血液和淋巴中，進而輸送全身。這些微觀認識與腸玄府功能近似。深入研究腸玄府的生理病理作用，能夠為中醫理論與現代腸道疾病架起理論橋梁。

3 玄府之病與潰瘍性結腸炎病機

玄府之性，以開為順，以通為用，若玄府郁結、閉塞，則影響氣血津液的流通轉輸及臟腑經絡的生理功能，繼而發生種種病證。腸玄府作為腸道發揮功能的基本場所，必然也是腸道病變的基本場所。潰瘍性結腸炎基本病機特點為脾虛運化無力，濕熱蘊結大腸，呈現虛實兩端，與玄府因虛而閉、因閉而實的特點一致。

3.1 脾氣虛弱，玄府失養

脾胃為氣血生化之源，玄府雖是氣血運行通路，也需氣血濡養以保證其正常的開闔功能。若脾氣虛弱，如素體稟賦不足，或后天飲食失節，脾胃勞傷，則運化之力減弱，玄府失養，氣液宣通不暢，飲食水谷不能正常代謝，內生水濕之邪，致玄府因虛而滯。水谷中精微部分不能被機體正常利用，則氣血生化乏源，玄府濡養乏源。如此循環，水濕聚多則泄瀉，故見腸鳴漉漉、腹痛腹瀉。

3.2 火熱怫郁，玄府閉結

劉完素認為，火熱怫郁是玄府理論主要病機，“腸不能滲泄者，悉由熱氣怫郁，玄府閉密而致”（《素問玄機原病式·火類》）。一般認為，潰瘍性結腸炎的里急后重、黏液膿血便等多為濕熱蘊結腸道，而劉完素提出瀉痢根本原因在于火熱怫郁，玄府閉結，水液不能宣通，“濕病本不自生，因于火熱怫郁，水液不能宣通，即停滯而生水濕也”（《宣明論方·傷寒門》），而“潰而腐爛者，水之化也，所謂五行之理，過極則勝己者反來制之，故火熱過極，則反兼于水化”（《素問玄機原病式·諸痛癢瘡瘍皆屬于心火》）。可見，火熱怫郁，玄府不能宣通氣液，水液停滯，濕熱內蘊，致腸道潰而腐爛，故見黏液膿血便。

3.3 玄府郁久，內生瘀毒

潰瘍性結腸炎發展至重度時，癥見每日腹瀉次數明顯增多，黏液膿血便明顯，甚至純下鮮血，腹痛明顯，發熱煩躁，此時玄府郁閉，濕熱與氣血搏結，蘊于腸腑，熱邪久羈，損傷腸絡，進一步發展則釀生熱毒，迫血妄行，正如《諸病源候論·痢病諸候》所言“血痢者，熱毒折于血，入大腸故也”。本病遷延難愈，也正因“五臟窘毒，解而不散”（《河間六書·滯下》）之故。瘀毒作為病理產物，將進一步郁閉玄府，使其宣通失職，加重病情。

4 玄府之治與潰瘍性結腸炎治療

玄府之用在于宣通，玄府之病在于郁結。劉完素將玄府病變作為諸多疾病廣泛存在的基本病機，故用藥十分注重開通玄府，以恢復氣液流通，用以開通玄府的藥物包括辛散、涼泄、活血、溫通、補虛等。

4.1 辛以開玄

辛味藥具有發散作用，能開腠理、通表里，使氣血流暢，透邪外出，劉完素善用辛味之品開通玄府，“辛熱之藥能開發腸胃郁結，使氣液宣通，流濕潤燥，氣和而已”（《素問玄機原病式·熱類》）。以辛藥開通之法治療下利、泄瀉等可見于《傷寒論》的葛根湯、桂枝人參湯等，與辛味開通玄府理論不謀而合；后世人參敗毒散中川芎、羌活、枳殼、薄荷等均具有辛味，喻嘉言謂此方能“逆流挽舟”。近代則以辛散藥具有風之流動特性而謂之“風藥”，將其應用于潰瘍性結腸炎的治療，進一步拓展了辛藥開玄的理論內涵[6]。

4.2 泄熱開玄

泄熱開玄用于火熱郁閉玄府，以寒涼清熱配以辛藥開通，使熱泄郁開，氣液流通。潰瘍性結腸炎活動期以濕熱蘊結腸道為主要特點，熱邪較重者多表現為下利赤白、赤多白少、里急后重、肛門灼熱，應注意使用苦寒清熱燥濕之品，同時注重開通玄府，“夫治諸痢者，莫若以辛苦寒藥治之，或微加辛熱佐之則可”（《素問玄機原病式·熱類》），常用藥有黃連、黃芩、地榆、苦參、馬齒莧等。

4.3 活血開玄

活血藥主要用于祛除瘀血，促進新血流通。潰瘍性結腸炎活動期腸鏡下可見紅斑、黏膜充血，甚者出血、糜爛、潰瘍等，血液流變學檢測常見高凝狀態，甚至合并靜脈血栓等。現代醫學諸多診察結果可為中醫微觀辨證提供依據，所謂“離經之血，雖清血鮮血，亦是瘀血”（《血證論》）。故治當配合活血藥以化瘀通閉，使瘀血去新血生，藥用牡丹皮、赤芍、三七、炒蒲黃、酒大黃及血余炭等。活血行血與辛散通氣配伍也是劉完素常用治法，其提出的“行血則便膿自愈，調氣則后重自除”（《素問病機氣宜保命集·瀉痢論》）成為后世治療瀉痢的名言。《素問病機氣宜保命集·瀉痢論》芍藥湯融辛散、苦寒、活血于一爐，為后世醫家開玄宣通、推陳致新拓展了思路。

4.4 溫里開玄

潰瘍性結腸炎久瀉傷陽，癥見大便清稀、中量白凍，腹部冷痛綿綿，喜溫喜按，形寒肢冷乏力，納呆，不能進食涼物等脾陽不足表現時，予溫脾散寒之品，如干姜、蓽茇、炮姜等，以助脾運化，恢復氣血流通。若由脾及腎，脾腎兩虛時，癥見下利無度，大便稀溏、白凍量多，腰膝酸軟，神疲乏力，畏寒肢冷，下肢尤甚，性欲冷淡，夜尿頻等，治當溫補脾腎、培元固本，藥用附子、肉桂、干姜、細辛、花椒、吳茱萸、補骨脂等。溫熱藥能助陽開玄，“溫藥也能開發，陽氣宣通而愈，別無加害”（《宣明論方·補養門》）。

4.5 補虛開玄

玄府的正常流通依賴氣血的充養，氣血不足，玄府失養，則玄府郁閉，氣血留滯。此時正氣不足以開通玄府，徒以宣通開散之藥反耗正氣。潰瘍性結腸炎患者多伴隨脾虛癥狀，尤其恢復期常以里虛為主，癥見大便偏稀、少量白凍，全身乏力，食欲不振，以氣虛為主者，當側重健脾益氣，充養玄府，可選黃芪、黨參、白術、茯苓、大棗、山藥、蓮子肉、白扁豆、甘草等甘平之品；若見面色淡白或萎黃、咽干口干、心慌氣短、頭暈胸悶、四肢乏力等陰血不足時，治療重在滋補陰血，藥選當歸、阿膠、仙鶴草、白芍等調養氣血，使玄府得以充養，則氣血津液運行有路，病情得以緩解。

5 典型病例

患者，男，55歲，2018年10月31日初診。12年前，患者出現黏液膿血便，電子腸鏡檢查診斷為“潰瘍性結腸炎（全結腸型，活動期）”，曾口服美沙拉嗪腸溶片，療效不佳。刻下：大便每日7～8次、不成形、有黏液膿血，伴腹痛、里急后重，肛門無灼熱疼痛，腹部怕涼，納眠尚可，小便暢，舌質淡黯，苔薄黃，脈沉細。中醫診斷：久痢（證屬脾腎陽虛、濕熱瘀阻）。治法：燮理陰陽、清腸溫中、化瘀止血。處以烏梅丸合清腸溫中方加減：烏梅40 g，黃柏10 g，黃連6 g，花椒10 g，細辛3 g，炮姜10 g，肉桂10 g，制附片（先煎）10 g，木香6 g，苦參15 g，青黛（包）3 g，地榆炭30 g，砂仁3 g，馬齒莧15 g，白頭翁15 g，秦皮10 g，徐長卿15 g，三七6 g，炙甘草6 g，生姜10 g，大棗10 g。14劑，每日1劑，水煎，分早晚溫服。

2018年11月14日二診：癥狀明顯改善，大便每日5～6次、偶有黏液膿血，腹部怕涼好轉，仍腹痛、里急后重。守方加檳榔10 g、薤白10 g。繼服14劑。

2018年11月28日三診：大便每日5～6次、不成形，已無黏液膿血便，腹痛、里急后重減輕。以初診方加檳榔10 g、麩炒白術30 g、炒白芍30 g。繼服14劑。

2018年12月12日四診：大便每日4次、無黏液膿血，腹痛、里急后重偶作，腹部怕涼明顯好轉。守方去生姜、大棗，肉桂減至3 g，炙甘草加至10 g。繼服14劑善后。囑清淡飲食，忌生冷、油膩、辛辣之品，舒暢情志，避免勞累。

按：本案患者病程較長，西藥治療控制不佳。結合患者脈證，乃久瀉損氣及陽，由脾及腎，故見下利無度、腹部怕涼等脾腎陽虛之癥；玄府郁閉，氣液流通不暢，內生水濕，濕邪久蘊化熱，下迫腸腑，腐肌敗血，故見黏液膿血、腹痛里急后重。其病機為脾腎陽虛，兼濕熱瘀阻。病性特點虛實互見，玄府因虛而閉，氣血因閉而滯，病情復雜。故以烏梅丸燮理陰陽、清腸止血、溫中止瀉。烏梅丸為治療久痢經典名方，方中烏梅澀腸止利，黃連、黃柏清利腸中濕熱，花椒、細辛、肉桂、制附片共奏溫脾益腎、助陽祛寒之效。清腸溫中方以炮姜合黃連平調寒熱、清腸止血、溫中止瀉；苦參、青黛、馬齒莧、白頭翁、秦皮加強清熱利濕解毒之功；地榆炭涼血止血；木香、砂仁、三七調氣理血化瘀；炙甘草、生姜、大棗奠安中土，以復氣機升降之權。全方寒熱并用，脾腎兼顧，氣血同治，祛邪扶正，充分體現了開通玄府的治法，辛以散氣行氣、苦寒以清熱燥濕、熱以助陽、甘以培土，活血以祛瘀，使邪去正安，玄府宣通，氣血流暢。二診時加檳榔助行氣導滯，薤白加強溫中之力。三診時去薤白，加麩炒白術補益脾氣，炒白芍柔肝緩急。四診時患者陽虛證好轉，故稍減溫補藥，增加炙甘草用量，增強健脾功效。

6 結語

玄府理論是中醫學頗具特色的內容之一，自劉完素“玄府氣液論”提出后，其功用被后世醫家證之臨床，并進一步發微而得到完善。玄府無處不在，流通氣液，暢達表里內外，是氣機升降出入門戶。腸玄府作為腸道吸收水谷、代謝津液的微觀場所，與現代醫學對腸道功能的認識相近。上述從腸玄府之病的角度探討了潰瘍性結腸炎的玄府病機，從玄府之治角度闡述了潰瘍性結腸炎不同層次的用藥。潰瘍性結腸炎具有病程長、易反復、難治愈的臨床特點，病機往往虛實互見、寒熱錯雜，從腸玄府角度辨治，對拓展臨證思路具有一定的啟示意義。