馬云枝從脾胃升降論治腦動脈狹窄經驗

蘭瑞 ，張勇 ，鄒旭歡 ，付雪琴 ，王漫漫 ，王瑋瑋

1.河南中醫藥大學第一附屬醫院，河南 鄭州 450008； 2.鄭州大學第三附屬醫院，河南 鄭州 450052；3.河南中醫藥大學，河南 鄭州 450046

臨床上，腦動脈狹窄是造成缺血性腦血管病的重要病因，而動脈粥樣硬化是腦血管狹窄的主要原因，脂質代謝障礙是動脈粥樣硬化的病變基礎。目前針對動脈粥樣硬化引起的腦動脈狹窄，現代醫學主要有抗血小板聚集、調脂穩定斑塊等治療方法[1]，中醫防治也積累了大量經驗。河南中醫藥大學第一附屬醫院馬云枝教授為第五批全國名老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，從事中西醫結合臨床、科研、教學工作40余載，擅長神經系統疑難疾病的診治。筆者有幸跟診學習，現將馬教授從脾胃升降論治腦動脈狹窄經驗整理如下。

1 脾胃虛弱，升降失職為發病之源

根據致病特點及發病時的臨床表現，腦動脈狹窄當屬中醫學“眩暈”“健忘”等范疇?！镀⑽刚摗酚小捌⑽钢畾饧磦獨獠荒艹洌T病之所由生也”，據此，馬教授認為腦動脈狹窄根本應責之中焦脾胃之氣傷，升降失職。脾居中焦，稟氣于胃，輸布四末，為和濟水火之機，升降金木之軸，是氣機升降之樞紐，五臟活動之中心?！端貑枴そ浢}別論篇》有“飲食入胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺”，又“飲食入胃，而精氣先輸脾歸肺，上行春夏之令以滋養周身，乃清氣為天者也。升已而下輸膀胱，行秋冬之令，為傳化糟粕轉味而出，乃濁陰為地者也”（《脾胃論·天地陰陽生殺之理在升降浮沉之間論》）。脾主運化水谷精微，胃主受納；脾主升清，胃主降濁，運納相依，脾升胃降，相互為用，兩者共同完成水谷精微輸布及濁氣下降傳導。正是由于脾胃之氣升降相因，出入有序，才能維持“清陽出上竅，濁陰出下竅；清陽發腠理，濁陰走五臟；清陽實四肢，濁陰歸六腑”（《素問·陰陽應象大論篇》）。若脾胃氣機升降失常，則脾不能運化升清，胃不能受納降濁，致清氣下陷，濁氣上逆，則上氣不足，清竅蒙蔽，《靈樞·口問》有“上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之眩”，而“下氣不足，則乃為痿厥心惋”。

2 三焦功能失常，痰濁、瘀血、熱毒蒙蔽清竅為發病關鍵

《素問·六節藏象論篇》云：“脾者……倉廩之本，營之居也，名曰器，能化糟粕，轉味而入出者也?！薄峨y經》有“三焦者，水谷之道路，氣之所終始也”，“三焦者，原氣之別使也，主通行三氣，經歷五臟六腑”，說明三焦是元氣升降出入的道路。三焦作為六腑之一，具有傳化物而不藏，實而不能滿的特點，需脾胃不斷將水谷運化和精微注入，隨后進行輸布；三焦總司氣化，傳化水谷，運行和疏通水道，為全身水液精微布散及臟腑內部、臟腑之間溝通提供通道。水谷精微經脾胃運化后須經三焦通道并利用其氣化功能布散至各臟腑及周身經絡，充沛全身。馬教授認為，三焦氣化失司、通道不暢，導致氣機升降受阻進一步加劇，為該病發病過程中不可忽視的關鍵環節。《圣濟總錄·痰飲統論》曰：“蓋三焦者，水谷之道路，氣之所終始也……設三焦氣塞，脈道閉塞，則水飲停滯，不得宣行，因之聚成痰飲。”在脾胃虛弱基礎上，三焦功能失常，升降出入通道進一步受阻可加劇水液輸布及排泄障礙，產生水濕、痰飲等，隨后血滯成瘀，日久產生熱毒等病理產物。此外，若脾胃虛弱、三焦氣化失司、升降失調不能及時糾正，可與痰濁、瘀血、熱毒等病理產物、致病因素相互影響，互為因果，使脾胃受損、三焦氣化不利加劇，亦可導致痰濁、瘀血、熱毒生成增多或加重。這些病理產物、致病因素停留血脈，痹阻日久，相互搏結，膠結凝聚導致脈道不利而致本病，進而變證叢生，若蒙蔽清竅，則出現頭暈、頭昏、健忘、失眠等。

3 健脾和胃、升清降濁、調暢三焦治本，兼以祛標實為基本治則

《臨證指南醫案》有“納食主胃，運化主脾，脾宜升則健，胃宜降則和”?；谏鲜霾C多虛實夾雜，本虛標實，但虛實權重不同。馬教授強調臨證應標本同治，補虛瀉實，首要應健脾和胃，恢復其升清降濁功能，調暢三焦氣化，疏利三焦水道，同時兼顧祛標實，辨證施以化痰降濁、活血化瘀、清熱解毒之法，多以參苓白術散、升降散或小柴胡湯等為基礎方。其中，參苓白術散藥性平和，溫而不燥，由四君子湯加山藥、蓮子、白扁豆、薏苡仁、砂仁、桔梗而成，起到顧護中焦作用。升降散升降并用，調暢氣血，通達內外，由僵蠶、蟬蛻、大黃、姜黃四味藥組成，配伍精到，方中僵蠶“祛風散寒，燥濕化痰，溫行血脈之品”（《本草求真》），可散濁痰，祛邪氣；蟬蛻滌熱解毒；姜黃行血氣散郁；大黃可直達下焦，上下通行瀉火。全方升降相因，僵蠶、蟬蛻以升陽中之清陽，大黃、姜黃以降陰中之濁陰，起到宣通三焦、條達氣血之效，為通利三焦之要方。小柴胡湯由柴胡、黃芩、半夏、人參、甘草、生姜、大棗組成，全方寒熱并用、條達升降、宣通內外、燥濕并用，可疏利三焦氣機，《血證論》謂“此方乃達表和里、升清降濁之活劑。人身之表，腠理實營衛之樞機；人身之里，三焦實臟腑之總管。惟少陽內主三焦，外主腠理”。由于腦動脈狹窄患者多脾胃虛弱，且病程較長，故可選用溫補之品，同時注意藥物配伍以發揮協同、制約作用，防止藥物偏勝，以達到寒溫并用、補而不滯、升降相因之功，且應慎用攻伐太過或峻猛之品，以免損傷正氣。

辨證加減：若痰濕尤盛者，酌加善化肉食、善消導的山楂及滌痰降濁之蒼術、澤瀉、薏苡仁、決明子等；兼瘀象重而見唇色紫黯、舌有瘀斑者，加水蛭、地龍、全蝎、丹參等以活血通絡逐瘀；兼濕熱明顯而見舌質紅苔黃膩者，酌加黃連、竹茹、黃芩以清熱燥濕化痰；若出現熱結內盛而見大便秘結者，酌加厚樸、麩炒枳實、虎杖、大黃等以清熱行氣通便；伴胸悶心慌者，酌加薤白、清半夏、枳殼以寬胸理氣；伴頭昏蒙不適者，加膽南星、天麻、鉤藤、谷精草等以行氣祛風，酌以升麻、葛根之品清化痰濕、升發清陽；伴頭痛者，加白芷、川芎以清利頭目；有咽痛、頭目不利者，加薄荷、山豆根、黃芩、黃連等清熱解毒；伴胃脘脹滿、納呆少食者，加木香、砂仁等理氣健脾；伴夜間難以入寐者，加首烏藤、百合、酸棗仁等安神養心；伴肢體麻木不仁者，加雞血藤、牛膝、桑枝、桃仁等祛風養血、活血化瘀；對久病頑痰瘀血者，可加海藻、土鱉蟲、全蝎等軟堅散結、祛瘀通絡。

4 典型病例

患者，男，51歲，2017年9月5日初診?？诮峭嵝?、右側肢體活動不利30 h，加重伴言語不利6 h?？滔拢嚎诮峭嵝?，右側肢體活動不利，言語不利，倦怠，納食欠佳，夜眠一般，小便可，大便干，舌質紅，苔白膩，脈弦滑。既往糖尿病史20余年，皮下注射精蛋白重組人胰島素早晚各35 U，血糖控制欠佳；高血壓20余年，血壓最高達180/110 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），平素未規律口服降壓藥物。查體：言語不利，右側肢體肌力Ⅳ級，肌張力低，病理反射未引出。頭顱DWI示：左側額葉、放射冠區、側腦室旁、基底節區、島葉新鮮灶。頭顱MRA示：顱內動脈硬化性改變，左側大腦中動脈重度狹窄或閉塞，右側大腦后動脈局限性狹窄。西醫診斷：急性腦梗死（大動脈粥樣硬化型），左側大腦中動脈嚴重狹窄或閉塞，2型糖尿病，高血壓3級、很高危。中醫診斷：中風，屬風痰阻絡證。治法：健脾和胃、升清降濁、祛風化痰。處方：白術20 g，天麻15 g，茯苓15 g，陳皮12 g，清半夏10 g，黃連6 g，川芎12 g，九節菖蒲15 g，燙水蛭10 g，全蝎10 g，麩炒枳殼10 g，炒桃仁20 g，白芍25 g，當歸30 g，瓜蔞30 g，甘草10 g。10劑，每日1劑，水煎服。停用西藥。

2017年9月15日二診：口角歪斜程度減輕，言語不利較前改善，攙扶下可站立。舌淡，苔白，脈弦。守方加郁金20 g，繼服6劑。2017年9月20日行主動脈弓及全腦血管造影提示：左側大腦中動脈M1段纖細，狹窄約70%。

2017 年9月21日三診：口角稍左偏，言語欠流利，攙扶下可行走，舌淡，苔白，脈弦。處方：天麻15 g，清半夏15 g，炒僵蠶15 g，蟬蛻6 g，葛根60 g，荷葉30 g，石菖蒲15 g，郁金20 g，燙水蛭6 g，澤瀉15 g，黃芪60 g，川牛膝30 g，甘草3 g。諸藥研磨制成丸劑，每次口服6～9 g，每日2次，應用半年。

2018年7月17日復診：諸癥明顯改善，可自行走路。復查主動脈弓及全腦血管造影提示：左大腦前動脈M1段見斑塊影，狹窄20%。

按：本案患者為中年男性，以口角歪斜、右側肢體活動不利、言語不利為主要癥狀，倦怠、納食欠佳、舌質紅、苔白膩、脈弦滑等一派本虛標實之象，乃脾胃虛弱，三焦氣化失司，風痰阻絡，治當標本兼施。先以參苓白術散酌加清熱燥濕、化痰開竅之品。以白術、茯苓、陳皮健脾益氣，天麻平肝熄風，清半夏、瓜蔞清熱滌痰散結，九節菖蒲開竅化痰、醒脾安神，黃連清熱化濕，枳殼理氣消脹、寬胸快膈、下降行散，川芎活血行氣，全蝎、水蛭搜風通絡，炒桃仁、白芍、當歸養血補血活血，甘草調和諸藥。后給予半夏白術天麻湯合升降散加減，以恢復升降功能，其中半夏白術天麻湯化痰熄風、健脾祛濕，升降散升降調達，酌加葛根、荷葉之輕清之品以升清，澤瀉利水化濕降濁，郁金、九節菖蒲化痰開竅等。諸藥合用，使脾胃得健，三焦氣化得調，痰濕漸去，瘀血得祛，終獲良效。