【商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)篇】醫(yī)療費(fèi)用保障的“補(bǔ)丁”

王力

電影《我不是藥神》中有一句臺(tái)詞，說出了看病就醫(yī)時(shí)普通人都會(huì)有的體會(huì)：“這個(gè)世界上只有一種病，窮病。”在醫(yī)院里、在生命面前，患者和其家人幾乎沒有討價(jià)還價(jià)的余地，所有問題最終都會(huì)歸結(jié)成一個(gè)問題——治療要花多少錢？如果有了充足的醫(yī)療險(xiǎn)，或許這個(gè)問題將不再困擾你。在配置醫(yī)療險(xiǎn)前，還有以下這些問題需要提前知曉。

很多人都有這樣的疑惑：有了社保中的醫(yī)保，還有了重疾險(xiǎn)，為什么還要買醫(yī)療險(xiǎn)？我們常說的社保中的醫(yī)保就是醫(yī)療險(xiǎn)的一種，是國家提供的福利醫(yī)療保障。為了和醫(yī)保有所區(qū)分，保險(xiǎn)公司銷售的醫(yī)療險(xiǎn)又被統(tǒng)稱為商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)，常見的商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)包括百萬醫(yī)療險(xiǎn)、中端醫(yī)療險(xiǎn)、專項(xiàng)醫(yī)療險(xiǎn)、高端醫(yī)療險(xiǎn)。

醫(yī)保報(bào)銷有起付線，也有封頂線，我國大部分地區(qū)最高報(bào)銷額度不超過30萬元，只能在公立醫(yī)院或者社保定點(diǎn)醫(yī)院看病，而且自費(fèi)藥品、進(jìn)口器材、ICU費(fèi)用等不能報(bào)銷。因?yàn)獒t(yī)保可以帶病投保，由國家醫(yī)療兜底，保障了基本醫(yī)療需求，建議大家優(yōu)先投保。

上一篇文章中已經(jīng)介紹過，重疾險(xiǎn)是根據(jù)罹患合同約定的疾病與否判斷是否賠付，而醫(yī)療險(xiǎn)則根據(jù)實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按照約定的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行賠付。前者的理賠款可以自由支配，不是只能看病使用，而后者的賠償本質(zhì)和醫(yī)保一樣，只能報(bào)銷看病的費(fèi)用。個(gè)人已經(jīng)在醫(yī)保中獲得補(bǔ)償?shù)馁M(fèi)用，是不可以再通過商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)報(bào)銷的，同時(shí)商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)最終的賠付金額也不會(huì)超過實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。

不幸罹患重疾會(huì)讓人暫時(shí)不能工作，從而導(dǎo)致收入中斷，重疾險(xiǎn)的一次性賠付更大的價(jià)值是彌補(bǔ)這一損失，以支持被保險(xiǎn)人日常生活支出之所需。與此同時(shí)，重疾還會(huì)帶來計(jì)劃之外的醫(yī)療費(fèi)用，若此支出能不占用生活所需的支出無疑是更好的選擇，這就是醫(yī)療險(xiǎn)的價(jià)值所在。

除了醫(yī)保不能報(bào)銷的費(fèi)用，像惡性腫瘤、心肌梗死、腦卒中等重大疾病的醫(yī)療費(fèi)用也遠(yuǎn)超30萬元的上限。同時(shí)，隨著科技的進(jìn)步而出現(xiàn)的針對(duì)重疾的新型治療手段和特效藥物費(fèi)用可高達(dá)上百萬元。例如，治療腫瘤的新型精準(zhǔn)靶向療法CAR-T，一針費(fèi)用為120萬元。商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)可以極大程度地減輕這部分治療費(fèi)用的壓力。

是不是有了商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)在醫(yī)院里花的錢都可以賠？

很多配置了商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)的人都認(rèn)為自己在醫(yī)院里花的錢都可以報(bào)銷，但事實(shí)并非如此。申請(qǐng)過商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)理賠的消費(fèi)者應(yīng)該有體會(huì)，很多的費(fèi)用即使有票據(jù)憑證，也是會(huì)被拒賠的。這一問題主要由以下幾類情況導(dǎo)致。

最常見的拒賠原因是未達(dá)到理賠門檻。適用于絕大多數(shù)人的百萬醫(yī)療險(xiǎn)通常會(huì)設(shè)置1萬元的免賠額，免賠額以上部分的費(fèi)用保險(xiǎn)公司才予以報(bào)銷，因此若被保險(xiǎn)人發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用在1萬元以內(nèi)，保險(xiǎn)公司就不進(jìn)行理賠。

其次，等待期內(nèi)產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用也會(huì)被拒賠。因?yàn)樯虡I(yè)醫(yī)療險(xiǎn)絕大多數(shù)是消費(fèi)型保險(xiǎn)，即今年繳費(fèi)只保今年，今年內(nèi)不出險(xiǎn)這個(gè)錢不退。很多人覺得若不生病的話，這相當(dāng)于花錢買空氣，于是會(huì)在需要住院治療時(shí)，才急匆匆買醫(yī)療險(xiǎn)。但商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)都設(shè)有30天至90天的等待期，在等待期內(nèi)因意外以外的原因?qū)е鲁鲭U(xiǎn)，保險(xiǎn)公司可以不賠。

商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)對(duì)就醫(yī)的醫(yī)院等級(jí)也有要求，通常限制在國內(nèi)公立二級(jí)及二級(jí)以上醫(yī)院，被保險(xiǎn)人在指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)以外產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)公司也不賠，例如民營醫(yī)院、海外醫(yī)院等。

未如實(shí)告知和有既往癥的情況也會(huì)導(dǎo)致拒賠。商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)在投保前需要健康告知，如果被保險(xiǎn)人在投保時(shí)未如實(shí)告知，故意隱瞞，那么之后一旦出險(xiǎn)保險(xiǎn)公司不賠。同時(shí)，被保險(xiǎn)人如果在投保前身體上已經(jīng)發(fā)生某種疾病，或者出現(xiàn)了某種疾病的相關(guān)病癥，即既往癥，若其與本次保險(xiǎn)理賠申請(qǐng)的治療疾病相關(guān)，保險(xiǎn)公司或予以拒賠處理。

雖然商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)的保障范圍廣，但不同產(chǎn)品的保障內(nèi)容不同，新藥往往也不會(huì)涵蓋在過往的保障中。例如，保單中沒有外購藥責(zé)任，那么在就診以外的醫(yī)院購買的特藥保險(xiǎn)公司是不賠的。還要提醒的是，免責(zé)條款中提到的情況也是不予理賠的。

1.續(xù)保條件很重要

由于保障期限短，故續(xù)保條款是否友好是選擇商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)的一個(gè)重要衡量標(biāo)準(zhǔn)。因?yàn)楹芏啻蟛〉尼t(yī)療費(fèi)用不僅高昂，且治療周期長，只有在良好續(xù)保條款的保障下，被保險(xiǎn)人才能在生病之后繼續(xù)享受商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)保障，降低重新投保時(shí)遇上拒保的概率。

對(duì)于保險(xiǎn)期較短的短期醫(yī)療險(xiǎn)來說，續(xù)保條款是否良好是非常重要的衡量標(biāo)準(zhǔn)。原因是一些醫(yī)療費(fèi)高昂的大病治療時(shí)間很可能較長，且在確診后還需要定期復(fù)診、理療等后續(xù)康復(fù)治療，只有良好的續(xù)保條款保障，被保險(xiǎn)人才能在生病之后享受多年的醫(yī)療費(fèi)用保障。否則被保險(xiǎn)人某一年發(fā)生大病后，保險(xiǎn)公司在保險(xiǎn)期間屆滿后有較大概率可能會(huì)拒絕續(xù)保，被保險(xiǎn)人后續(xù)的醫(yī)療費(fèi)用可能無法得到持續(xù)有效保障。

一款保險(xiǎn)產(chǎn)品的續(xù)保條件是否友好，可通過以下標(biāo)準(zhǔn)衡量：（1）是否會(huì)根據(jù)個(gè)人身體情況變化或因?yàn)榘l(fā)生理賠而拒保或調(diào)整費(fèi)率;（2）續(xù)保時(shí)是否需要重新進(jìn)行審核;（3）保證續(xù)保的時(shí)間長短。

2.對(duì)比保險(xiǎn)責(zé)任和增值服務(wù)

醫(yī)療險(xiǎn)的保障責(zé)任非常多，涵蓋門診、住院、手術(shù)、外購藥、墊付等;同時(shí)，保障的標(biāo)準(zhǔn)也十分復(fù)雜，例如門急診保障的范圍、住院的天數(shù)是否有限制，墊付的范圍、免賠額度針對(duì)不同的疾病也會(huì)有不同的標(biāo)準(zhǔn)。此外，很多商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)還有增值服務(wù)，例如，就醫(yī)綠色通道、名醫(yī)預(yù)約、遠(yuǎn)程問診等，這些服務(wù)可以幫助患者減少就醫(yī)時(shí)間，提升就醫(yī)體驗(yàn)。因此，消費(fèi)者在投保時(shí)遇上保費(fèi)和保額差不多的產(chǎn)品時(shí)，除了看續(xù)保條款外，還可以對(duì)比具體的保障細(xì)節(jié)以及增值服務(wù)，從而選出最適合自己的產(chǎn)品。

3.了解投保年齡的限制

各家保險(xiǎn)公司對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的可投保年齡有不同規(guī)定，尤其是對(duì)于商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)的最大投保年齡一定要注意，通常為65歲，也有的產(chǎn)品低于這個(gè)歲數(shù)。老年人就醫(yī)的概率較高，若超過投保年齡限制則無法再投保。此外，一般情況下，年齡越大身體健康狀況越差，被保險(xiǎn)公司拒保的概率也越高，而且商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)的保費(fèi)隨年齡的增加而提高，所以有投保醫(yī)療險(xiǎn)需求的人應(yīng)盡早投保。

4.健康告知、免責(zé)條款務(wù)必重視

健康告知是否屬實(shí)，以及免責(zé)條款的描述直接影響到商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)能否順利獲得理賠，故務(wù)必應(yīng)加以重視。

成年人必備指數(shù)|★★★★★

少兒必備指數(shù)|★★★★★

老年人必備指數(shù)|★★★★★

▼續(xù)保好保障全的百萬醫(yī)療險(xiǎn)推薦

推薦太平洋健康保險(xiǎn)股份有限公司的藍(lán)醫(yī)保，該產(chǎn)品穩(wěn)定性強(qiáng)，保障時(shí)間長達(dá)20年，可選特定藥品保障明確寫進(jìn)條款，符合約定可100%報(bào)銷，解決昂貴的藥品費(fèi)用支出問題，家庭保單還有95折優(yōu)惠。但要注意的是，該產(chǎn)品費(fèi)率可調(diào)，在續(xù)保期內(nèi)保險(xiǎn)費(fèi)或有調(diào)整。新冠確診亦可投保。

▼針對(duì)性保障的防癌醫(yī)療險(xiǎn)推薦

對(duì)于上了年紀(jì)健康狀況不佳而被百萬醫(yī)療險(xiǎn)拒保的人群，可以嘗試投保防癌醫(yī)療險(xiǎn)。防癌醫(yī)療險(xiǎn)雖只能報(bào)銷與癌癥相關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用，但癌癥不僅高發(fā)也易復(fù)發(fā)，而且治療費(fèi)用高，因此能投保成功也是性價(jià)比不錯(cuò)的保障。新冠確診亦可投保。