抑郁癥負性自動思維的危險因素研究進展

王克，董強利

蘭州大學第二醫院心理衛生科，蘭州 730000

抑郁癥是最常見的精神疾病之一，是一種以顯著而持久的心境低落、興趣和愉快感缺乏以及精力減退為主要臨床表現的心境障礙，在給患者帶來極大精神痛苦的同時，也嚴重影響了其社會功能，為個人和社會增加了額外的經濟負擔。目前抑郁癥的病因仍未完全闡明，可能是生物因素、心理因素及社會環境因素等共同作用的結果。研究顯示，負性自動思維在消極情緒和抑郁癥的發生中具有重要作用［1-3］。負性自動思維是面對壓力個人信息處理偏差的結果，通常會表現出各種各樣的認知錯誤，如認為生活中收到的一般性負反饋會給自己帶來災難性后果，同時也體現出對自我、未來以及世界的消極想法［4-7］。國內學者對于負性自動思維的定義暫時還未達到完全一致，但大都認可這是一種不受控制的、自動的、持續的、消極的出現在腦中的想法，通常由某種特定的情境激發［8］。抑郁癥狀與關于自我的消極自動想法呈正相關關系，負性自動思維越重時，抑郁程度越嚴重，而隨著抑郁癥狀的減輕或緩解，負性自動思維出現的頻率會降低。負性自動思維不僅可以直接影響抑郁癥狀，還是抑郁癥狀的積極預測因子，可以通過其頻率和得分來預測患者的抑郁程度［9］。同時，負性自動思維還是聯系抑郁和自殺行為之間的重要中介［10］。因此，研究抑郁癥負性自動思維的危險因素不僅有利于進一步深入探究抑郁癥的發病機理，還有利于更深刻地評估抑郁癥患者的疾病發展狀況，通過干預其負性自動思維達到更優的治療效果。本文對抑郁癥負性自動思維的危險因素進行總結，為進一步探究抑郁癥的發病機理以及更好地評估和干預抑郁癥提供依據。

1 神經生物學因素

1.1 基因變異 抑郁癥患者負性自動思維模式的出現與遺傳變異的相關性研究還未完全闡明。ISHITOBI 等［11］根據功能上可能涉及神經發生、神經傳遞、下丘腦—垂體軸和精神疾病，并且在認知中具有功能作用的標準，選擇了25 個單核苷酸多態（SNPs）；使用候選基因方法在610 例日本人中同時分析了多個SNPs和自動思維之間的關聯，并通過心理測試進行了評估；結果顯示，小腦素1（MCPH1）和合成營養因子β1（SNTB1）與自動思維有關，這兩個SNPs 與自動思維之間的關系因性別而異，女性更為顯著；且這兩個SNPs 均位于8 號染色體上，估計位于8 號染色體上的高頻單倍型可能與自動思維有關。MCPH1是一種編碼小頭畸形癥、主要表型是腦體積縮小和智力低下的基因，主要生物學功能涉及神經細胞有絲分裂和大腦皮層神經元發育。SNTB1也被稱為肌營養不良蛋白相關蛋白A1，是一種被證明在動物神經元、神經膠質以及肌肉組織中表達的肌營養不良蛋白相關蛋白復合物的一個亞基。該研究的結果支持了BECK［12］對認知的偏差，如自動思維可能涉及遺傳易感性的假設，但因為該研究只涉及了25 個SNPs，且參與人群均為健康日本人，樣本量小，沒有擴展到其他族裔群體。因此，更大種族群體的重復性實驗是必要的，需要更多的實驗數據來證實基因變異和抑郁癥患者負性自動思維模式的相關性。

1.2 單胺類神經遞質改變 在面對同一應激事件時，抑郁癥患者會有更多的負性思維，表現更加悲觀。這種負性思維被認為與單胺類神經遞質的改變有關，如多巴胺（DA）、5-羥色胺（5-HT）、去甲腎上腺素（NE）［13］。首先，SHAROT 等［14］研究表明，參與者服用增強DA 功能的藥物（二羥基-L-苯丙氨酸、L-DOPA）能夠增加樂觀傾向，并認為L-DOPA 會損害個體對未來不良信息的信念更新能力，從而以一種導致不切實際的樂觀情緒的方式來減少對未來的負面預期。VELLANI 等［15］認為，L-DOPA 會引起更多對負面信息的尋求行為，是因為其可能會導致個體對壞消息的價值預期不那么悲觀。因此，當個體不切實際地減少對負面信息的悲觀預期后，個體可能會尋求到更多的悲觀信息，長此以往可能使個體陷入更糟的境地，而服用增強DA 的藥物可以快速改變情緒。RYGULA 等［16］的動物實驗顯示，多巴胺增強劑d-苯丙胺可明顯改善悲觀情緒。值得注意的是，上述實驗是基于正常人群和正常小鼠，當有研究將小鼠分為樂觀組和悲觀組，并分別注射L-DOPA，反而得出了相反的結果；急性給予L-DOPA 導致了樂觀動物的悲觀轉變，而對悲觀動物則沒有明顯影響；該研究認為，這是因為認知判斷偏差的基礎效價可能影響了急性多巴胺能對模糊線索的悲觀或樂觀解釋［17］。雖然在不同的條件下（認知偏差的基礎效價、不同的多巴胺能藥物等）會得出不太一致的結果，但總體來說增強多巴胺能可以減弱消極傾向、改善悲觀情緒。

其次，通過不同的方式來增強5-HT的作用會使得參與對象（無論是人類還是大鼠）對負反饋的敏感性降低，從而改善悲觀情緒［11］。而在動物模型中，給予促進NE 神經傳遞的藥物會使認知判斷偏向悲觀［13，16］。有些藥物不止有一個作用靶點，多巴胺能藥物可卡因和馬吲哚被發現并沒有樂觀誘導效應，原因之一可能是這兩種藥物不僅僅只作用于DA，可卡因還作用于5-HT 和NE，馬吲哚還作用于NE，使得藥物效應受到了多種單胺神經遞質的影響［18］。另外，單胺神經遞質之間還能相互作用，NA 和5-HT被發現可以改變前額葉皮質和伏隔核等多巴胺能腦區的多巴胺釋放［19］。

最后，認知判斷還與單胺類神經系統功能相關的各種生理和細胞過程有關，如端粒酶活性降低、促炎癥特征、5-HT 能和多巴胺能基因表達的可變性等均能使人類變得悲觀［13］。BODDINGTON 等［20］研究表明，前額葉皮層DAD1 受體表達較高的紅毛鸚鵡幼鳥更樂觀，而5-HT2A 受體表達較高的個體往往不太樂觀。

1.3 腦功能和腦結構改變 目前，腦刺激療法被認為可以治療抑郁癥，這表明抑郁癥患者的腦部可能發生了某些改變，因而出現了抑郁相關癥狀［21］。其中，某些腦區功能變化與抑郁癥患者反復出現負性自動思維更為相關，其中包括：①外側眶額“非獎勵回路”的折返活動［21］。RAO 等［22］研究證明，刺激外側眶額皮質能立即改善情緒并抑制負面思維，這種效果在刺激左側和右側眶額皮質中都可看到，在抑郁涉及的其他區域如背側扣帶皮質和前島葉也可以看到，但在其他區域尚未發現。值得注意的是，這種抗抑郁效果被認為是專門擾亂負面思想內容和情緒狀態的。②顳葉皮層和前額葉的異常活動。KOSEKI等［23］研究表明，顳葉皮層和前額葉的激活與抑郁癥認知模型中自動思維的比例有關，在患有抑郁癥的個體中，積極自動思維頻率高的患者右側顳上回（STG）的激活程度低，而左側背外側前額葉皮層（DLPFC）激活程度較高。目前的研究只觀察到了抑郁癥負性自動思維相關腦區活動的異常變化，但這些腦區具體是通過怎樣的機制來影響抑郁癥負性自動思維的形成尚未可知。

腦結構的改變主要涉及海馬區和海馬旁回的改變。研究表明，海馬區成年神經發生減少與抑郁癥之間存在聯系，可能是由于抑郁癥患者受損的神經發生破壞了模式分離的表現，才導致患者在基本加工水平上辨別信息能力受損，再加上過度泛化信息的傾向，導致了其認知和行為僵化思維，表現為沉思性思維、自動思維和圖式激活、心理僵化和心理化不足［24］。DU 等［4］研究發現，海馬旁回（PHG）中較大的灰質體積（GMV）與較強的負面自動思維有關。國內一項研究顯示，在排除性別、年齡以及全腦灰質體積的影響后，自動思維問卷（ATQ）行為分數主要與右側PHG和梭狀回的GMV呈正相關關系［25］。

1.4 神經認知網絡異常 自傳記憶網絡（AMN）和認知控制網絡（CCN）被認為與抑郁癥癥狀學關系密切。其中，CCN 參與不足被認為與優柔寡斷、消極自動思維、注意力不集中、扭曲的認知過程有關-。STANGE 等［26］的研究納入了52 例未用藥的重度抑郁癥（MDD）年輕成人患者和47 例人口統計學匹配的健康對照者，比較其CCN 三個雙側位點（背外側前額葉皮質、頂下小葉和背側前扣帶皮質）的靜息態功能連接性數據，結果發現在MDD 患者中，整個CCN 內的平均連接性均減弱，這種變化可在左側背外側前額葉皮質和雙側額下回/島葉中檢測到，但在右側背外側前額葉皮質和右側頂下小葉中最為顯著，并隨著時間的推移保持穩定性和可靠性。CCN內的連接性減弱被認為介導了MDD 狀態和抑郁癥認知風險因素之間的關系，包括沉思、悲觀歸因風格和消極自動思維。BEEVERS等［27］研究表明，訓練減少負面的注意力偏差會增加CCN 內的靜息狀態連接性，進一步佐證了上述觀點。因此，神經認知網絡中CCN 內的連接性與抑郁癥患者表現出來的負性自動思維息息相關，但還需要更多的證據來進一步闡述這種關系。

2 環境因素

2.1 家庭環境 一方面，早期的負性生活事件可能影響負性自動思維的形成，進而導致抑郁。因此，童年經歷過虐待或忽視、生活在惡劣環境中的個體更有可能因為先前的經歷而發展出消極的思維方式，即抑郁癥患者的童年創傷會影響其負性自動思維。BRUCE 等［28］研究表明，兒童負性自動思維與負性教養方式、兒童負性生活事件呈正相關關系，尤其在年齡較大的兒童身上表現得更為明顯。該研究推測，這可能與兒童的“內部化”和年齡較大的孩子接受父母教育的時間更長有關。對于年幼的孩子來說，父母的反饋包含重要的自我相關信息，當兒童開始自我構建地發展任務時，父母傳遞的信息就成了構建信息的一部分，孩子們會開始以一種與他人對其看法一致的方式看待自己。此外，兒童會根據其早期對環境的經驗來構建對現實的看法。因此，父母的消極教養方式和生活早期的負面生活事件會使得孩子對自我、世界和未來產生消極想法。

另一方面，青少年與母親、父親和同伴的依戀關系被認為與抑郁和焦慮癥狀以及消極的自動思維呈負相關關系。與父親和同齡人的安全依戀關系有助于青少年積極地思考自我和世界，并以更積極的偏見方式解釋事件。尤其是在女性青少年中，母親的拒絕態度會增加其消極的自主思維，降低其自尊，并與抑郁程度呈正相關關系。因此，早年父母的養育態度、遭遇的生活事件以及年紀漸長后與父母、同伴建立的依戀關系均會影響抑郁癥負性自動思維的形成。

2.2 社會環境 社會環境也同樣影響著抑郁癥患者負性自動思維的形成。LAKEY 等［29］的研究第一次證明了認知理論中強調的負面思維類型可以通過社會互動來調節，其中負性思維的某些方面，如負性自動思維，同樣受到強烈的社會影響。研究顯示，移民兒童會比非移民兒童具有更明顯的抑郁癥狀及更多的負性生活事件、負性自動思維，可能與移民兒童在適應環境中會遇到更多的困難、受到更多的不良社會影響有關［30］。

3 人格因素

個體負性自動思維的反復出現，與其具有的某些持久性、穩定性的心理特征具有一定的相關性，尤其是個體的高能力緊張、低自我力量、易于內疚等人格特點，在一定程度上可能會促使內容消極的想法出現，并維持其頻繁地“自動”涌現，而這些人格特點是很難通過短期治療而改變的［31］。張美［32］的研究認為，大學生自我接納和元情緒（即個體對自身情緒感受進行反芻分析和調控的能力）對負性自動思維具有明顯的預測作用，自我接納和自我評價可直接影響負性自動思維出現的頻率，元情緒被認為是自我接納和負性自動思維之間的中介變量；這提示，擁有高能力緊張、低自我力量、低自我接納、易于內疚和元情緒能力低的人更容易產生負性自動思維，從而出現抑郁癥狀。因此，對擁有這些人格特質的人進行早期干預是有必要的。

綜上所述，導致抑郁癥負性自動思維的危險因素主要包括神經生物學因素、環境因素、人格因素，其中神經生物學因素主要包括基因變異（MCPH1、SNTB1 基因突變）、單胺類神經遞質（DA、5-HT、NE）改變、某些腦區（外側眶額、顳葉皮層和前額葉）功能變化、腦結構（海馬區和海馬旁回）改變、CNN 異常等，環境因素包括早年父母的養育態度、遭遇的生活事件以及年紀漸長后與父母、同伴建立的依戀關系等家庭環境以及個體所處的社會環境，人格因素主要指特定的人格特質，如高能力緊張、低自我力量、低自我接納、易于內疚、元情緒能力低等。未來一方面可以深入研究上述抑郁癥負性自動思維的危險因素，以進一步探索抑郁癥的發病機理；另一方面可以在臨床實踐中更多地評估抑郁癥患者的負性自動思維，不僅能更好地了解患者的病情發展、提供更多的治療手段以干預患者的負性自動思維，還能進一步驗證不同治療手段對不同抑郁人群的治療效果，以求更好地指導臨床。