宮腹腔鏡間斷內翻縫合術在剖宮產手術切口憩室治療中的應用效果觀察

鄧在洪，羅岳西，蘇德艷，夏宗燕

南充市中心醫院婦產科，四川南充 637000

剖宮產手術切口憩室（CSD）是指剖宮產手術后切口處由于愈合不良，瘢痕處肌層變薄，形成一與宮腔相通的凸向漿膜層的凹陷，是剖宮產常見的晚期并發癥之一。隨著我國生育政策的開放，剖宮產產婦數量逐年增加，CSD 的發病率也明顯上升。據國內外文獻統計，既往有剖宮產手術史者CSD 發病率為19.4%～88.0%［1］。CSD 不僅會導致患者存在經期延長、淋漓不盡等癥狀，還會引起繼發性不孕，或再次妊娠時可導致子宮瘢痕妊娠、子宮破裂等風險升高，影響育齡婦女的生育安全［2-3］。目前，臨床上關于CSD 的修補術式多樣，常見的有宮腔鏡手術、陰式憩室修補手術、腹腔鏡憩室修補手術（可聯合宮腔鏡）［4］。但無論是經陰道還是經腹腔鏡手術，目前常用的縫合方式均需切除憩室組織后，再將剩余肌層逐層縫合。且上述術式需將子宮全層切開，會破壞子宮內膜的完整性，對患者損傷較大，不僅會延長患者再次妊娠的間隔時間，且仍有愈合不良再次形成憩室的可能。而宮腹腔鏡間斷內翻縫合術在保留憩室完整性的基礎上，將憩室上下緣漿肌層內翻縫合，使憩室穹頂向宮腔內陷，閉合憩室。本研究采用宮腹腔鏡間斷內翻縫合術修復CSD，取得了較滿意的臨床療效。現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入標準：①既往有剖宮產史；②符合CSD 的超聲診斷標準；③伴有經期延長、淋漓不盡、腹痛等臨床癥狀。排除標準：①合并手術禁忌證者；②嚴重心、腎功能不全者。選擇2019年1月—2022年1月南充市中心醫院收治并符合上述標準的CSD 患者82 例，其中采用宮腹腔鏡間斷內翻縫合術進行修復44例作為觀察組，采用宮腹腔鏡聯合手術切除憩室及周圍組織后重新縫合子宮下段肌層進行修復38 例作為對照組。觀察組年齡（31.9 ± 5.0）歲，剖宮產次數（1.2 ± 0.4）次，術前經期（10.8 ±2.0）d；對照組年齡（32.9 ± 4.9）歲，剖宮產次數（1.3 ± 0.5）次，術前經期（11.2 ± 2.2）d。兩組一般資料均具有可比性（P均＞0.05）。本研究通過醫院倫理委員會批準（2023年審30號），患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 手術切除及縫合方法 觀察組采用宮腹腔鏡間斷內翻縫合術：全麻后取膀胱截石位，常規消毒鋪巾；置入宮腔鏡，電凝憩室內膜組織及異常增生的血管，評估宮腔狀態。建立氣腹后置入腹腔鏡，對盆腹腔狀態進行詳細探查，打開膀胱腹膜反折，充分暴露子宮峽部原剖宮產切口部位。利用透光實驗確定憩室具體位置及范圍，不切除憩室及周圍組織，用2-0號可吸收線將憩室上、下緣0.5 cm 進行間斷內翻縫合，縫線不穿透子宮內膜，穿行于漿肌層和內膜層之間，使憩室底部被內翻的肌層反向填充。宮腔鏡下再次利用透光實驗檢查憩室修復情況，重點檢查憩室邊緣是否修復完整及是否有縫線穿透內膜，若有穿透應拆除縫線重新縫合并再次檢查。最后使用3-0 號可吸收線縫合膀胱腹膜反折，沖洗盆腹腔，檢查無出血，安置腹腔引流管，縫合皮膚，術畢。對照組采用宮腹腔鏡聯合手術切除憩室及周圍組織后重新縫合子宮下段肌層：全麻后取膀胱截石位，常規消毒鋪巾；建立氣腹后置入腹腔鏡，全面探查盆腹腔狀態。打開膀胱腹膜反折，充分暴露子宮峽部原剖宮產切口部位，宮腔鏡確定憩室的具體位置及范圍。腹腔鏡下單極電鉤或剪刀切除修剪憩室及周圍組織，使創緣對合整齊，2-0 號可吸收線間斷縫合全層切口。充分止血后，宮腔鏡檢查創緣是否對合完整，后續處理同觀察組。

1.3 臨床效果相關指標觀察方法 ①圍手術期相關指標：記錄兩組手術時間、術中出血量及住院時間。②子宮下段肌層厚度：兩組術前及術后6 個月進行婦科超聲檢查，觀察憩室愈合情況并記錄子宮下段肌層厚度。③月經改善情況：術后隨訪6個月，評價月經改善情況。評價標準：治療后患者經期在7 d 以內為顯效，治療后患者經期較之前縮短3 d 以上但仍大于7 d為有效，治療后患者經期較之前無明顯變化為無效；以顯效和有效例數計算總有效率［5］。④再孕情況：術后有生育需求者，觀察組避孕3～6個月，對照組避孕1～2 年，記錄兩組再孕情況并計算再孕率。

1.4 統計學方法 采用SPSS22.0 統計軟件。計量資料采用K-S正態性檢驗，呈正態分布以表示，組內治療前后比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗，重復測量數據采用重復測量的方差分析；非正態分布以M（P25，P75）表示，組間比較采用秩和檢驗。計數資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組圍手術期相關指標比較 見表1。

表1 兩組手術時間、術中出血量及住院時間比較（）

表1 兩組手術時間、術中出血量及住院時間比較（）

注：與對照組比較，*P＜0.05。

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2.2 兩組手術前后子宮下段肌層厚度比較 觀察組手術前后子宮下段肌層厚度分別為（2.9 ± 0.1）、（6.5 ± 0.1）mm，對照組分別為（2.8 ± 0.1）、（5.7 ±0.1）mm；與同組術前比較，兩組術后子宮下段肌層厚度均升高且觀察組升高更明顯（P均＜0.05）。

2.3 兩組月經改善情況比較 觀察組顯效28 例、有效9、無效3例，總有效率為92.5%；對照組顯效21例、有效10例、無效4例，總有效率為88.6%；兩組比較P＞0.05。

2.4 兩組術后憩室復發情況比較 觀察組憩室復發3 例（6.8%），對照組9 例（23.6%），兩組比較P＜0.05。

2.5 兩組再孕率比較 觀察組中20 例有生育要求的患者宮內妊娠9 例，再孕率為45.0%；對照組中16 例有生育要求的患者宮內妊娠6 例，再孕率為37.5%；兩組再孕率比較P＞0.05。

3 討論

CSD患者由于子宮下段形態學改變所致的活瓣作用，以及術后薄弱的肌層收縮不良，使子宮內膜不規則脫落，引起患者經期延長、淋漓不盡、繼發不孕等癥狀；而經血聚積會引發感染，阻礙精子穿過宮頸管，從而影響再次懷孕的概率［6-9］。此外，CSD 患者再次妊娠時，受精卵可能會著床于切口憩室處，由于該處肌層薄弱缺乏彈性，隨著孕周的增加，會加重子宮下段憩室處的壓力，導致該部位存在發生破裂的風險，嚴重威脅育齡期女性的生殖健康。

藥物治療不能從根本上消除CSD，治療效果不佳，易出現停藥后癥狀反復發生［10-11］。CSD 的手術治療方式多樣，療效不一。宮腔鏡手術雖然創傷小、恢復快，但不能從根本上解決憩室底部肌層薄弱的問題，甚至會導致子宮瘢痕處更加菲薄，可能引起子宮穿孔，只適用于殘余子宮肌層厚度≥3 mm 的患者［12-14］。經陰式手術不受憩室肌層厚度的影響，但術野暴露有限，且剖宮產患者存在不同程度的粘連，子宮下拉困難，解剖視野不清，膀胱直腸損傷風險加大，更大程度上依賴術者的經驗，對術者要求比較高［15-17］。腹腔鏡治療CSD 的視野更開闊，盆腹腔解剖結構層次更清晰，對于合并盆腔粘連者更具優勢。研究顯示，剖宮產術后患者可能存在不同程度的盆腹腔粘連［18］。而腹腔鏡手術可直接分離粘連帶，基本恢復其解剖結構，直觀準確暴露憩室位置，憩室位置較低的患者也能充分暴露，降低了輸尿管、膀胱直腸、血管及其他臟器損傷的風險。研究顯示，后位子宮發生CSD 的概率更高［19］。腹腔鏡手術能夠糾正子宮的傾屈度，減少子宮下段張力，促進切口愈合。腹腔鏡聯合宮腔鏡治療一方面可以在宮腔鏡下檢查宮腔形態，電凝憩室內膜組織及異常增生的血管，修整憩室使其變平整；另一方面，可以利用透光實驗精準定位憩室的位置及范圍，并且可同時處理息肉、粘連、肌瘤、內膜異位等病變［20］。本研究觀察組在手術過程中有12例同時治療子宮內膜息肉、5例行子宮肌瘤剝除術，而對照組8例同時治療子宮內膜息肉、3 例行子宮肌瘤剝除術、1 例行卵巢囊腫剝除術。

目前，臨床上針對CSD 采用的縫合方式多為切除憩室及周圍組織后重新縫合，該方式需將子宮全層切開，破壞了子宮內膜的完整性，還有愈合不良或再次形成憩室的可能。而全層縫合對術者的要求較高，需要術者具有較高的縫合技術［21］。本研究對縫合方式進行改良，采用宮腹腔鏡間斷內翻縫合術治療CSD；首先術中在宮腔鏡下電凝憩室內膜組織及異常增生的血管，全面評估宮腔內形態；在腹腔鏡下分離粘連，充分暴露子宮峽部原剖宮產切口部位，利用透光實驗確定憩室具體位置及范圍；不切除憩室及周圍組織，使用2-0 號可吸收線將憩室上下緣0.5 cm 進行間斷內翻縫合，縫線不穿透子宮內膜，保持內膜的完整性，使憩室底部被內翻的肌層反向填充。這種縫合方式較傳統切除縫合方式的優勢在于：①無需切開子宮全層，術中出血量少，對患者創傷較小，本研究觀察組術中出血量和手術時間均少于對照組；因無需全層切開，縫合方式相對較簡單，對術者要求較低，易于臨床推廣應用。②內翻縫合有助于增加患者術后子宮下段肌層的厚度，本研究兩組術后子宮下段肌層厚度均較術前升高，且觀察組升高更明顯，而子宮下段肌層厚度增加有助于降低妊娠時發生子宮破裂的風險。③未破壞子宮內膜層，降低了再次形成憩室及術后發生內膜異位、感染等的風險，本研究觀察組術后憩室復發率低于對照組。④有助于縮短避孕時間，對照組切開子宮全層需嚴格避孕1～2年，而觀察組術后3～6個月即可達到妊娠條件，對于部分年齡較大或生育要求迫切的患者更適用于該術式［22-23］。在上述不同避孕時間的情況下，本研究兩組再孕率比較差異無統計學意義。⑤未破壞子宮內膜，有助于保持其完整性，患者更易受孕。

綜上所述，宮腹腔鏡間斷內翻縫合術治療CSD的創傷較小、術后避孕時間短，有助于降低憩室復發率、增加子宮下段肌層厚度及縮短避孕時間，適用于年齡較大、有迫切生育要求的患者，值得臨床推廣應用。