帶你了解重癥肺炎的診斷與治療方法

■張黔（上海市浦東新區(qū)人民醫(yī)院急診與重癥醫(yī)學(xué)科）

重癥肺炎是一種特殊的肺炎，具有較高的死亡率。肺炎一旦發(fā)展為重癥，病情惡化速度就會變快，極易導(dǎo)致其他并發(fā)癥，如呼吸衰竭、急性呼吸窘迫綜合征、感染性休克等，對患者的健康安全造成嚴(yán)重威脅。

1.什么是重癥肺炎

當(dāng)肺炎患者自己的呼吸不能滿足人體所需要的氧氣輸送，或不能有效清除體內(nèi)二氧化碳時，可導(dǎo)致急性呼吸衰竭、氣體交換嚴(yán)重受阻、合并高碳酸血癥以及持續(xù)低氧血癥，需要使用呼吸機(jī)通氣支持。如果引發(fā)肺炎的病原體入血，或病原體產(chǎn)生的毒素入血，人體肺外器官也會遭到打擊，甚至出現(xiàn)血壓下降，此時需要循環(huán)支持以及進(jìn)一步監(jiān)護(hù)和治療，以上情況均可定義為重癥肺炎。相關(guān)統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，隨著患者年齡的增長，免疫力的下降，重癥肺炎的病死率也會提高，總體病死率約為30%～50%。

2.重癥肺炎的診斷與檢查方法

在早期階段識別重癥肺炎并及時送醫(yī)院診治，對于改善患者預(yù)后具有重要意義。那么重癥肺炎的診斷和治療方法又有哪些呢？

2003 年美國胸科協(xié)會提出了CURB-65 肺炎嚴(yán)重程度評分。如下所示：

?指標(biāo) 分值意識障礙 1呼吸頻率≥30 次/分 1血壓：收縮壓＜90mmHg 或舒張壓≤60mmHg 1年齡≥65 歲 1尿素氮＞7mmol/L 1

如果總分≥3 分，需要警惕重癥肺炎的發(fā)生。對于普通民眾來說，可以去掉最后一項也就是尿素氮，此時CURB-65 評分就變成了CRB-65 評分，如果≥2 分，就需要警惕可能存在重癥肺炎，需要住院甚至進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)室治療。

從專業(yè)領(lǐng)域來說，我國在2015 年成人社區(qū)獲得性肺炎指南里提到簡化的重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)。包括：

主要標(biāo)準(zhǔn)：（1）氣管插管需要機(jī)械通氣；（2）感染性休克需使用升壓藥維持血壓。

次要標(biāo)準(zhǔn)：（1）呼吸頻率≥30 次/分；（2）氧合指數(shù)≤250 毫米汞柱；（3）肺炎影響到多個肺葉；（4）意識障礙和/或定向障礙；（5）血尿素氮≥7 毫摩爾/升；（6）低血壓且需要液體復(fù)蘇。

如果符合1 項主要標(biāo)準(zhǔn)或≥3 項次要標(biāo)準(zhǔn)，就可以被診斷為重癥肺炎。這時應(yīng)嚴(yán)密觀察患者情況，必要時收入重癥監(jiān)護(hù)病房進(jìn)行救治。比如，醫(yī)院普通病房收治一名老年患者，確診為肺炎，治療過程中患者出現(xiàn)意識障礙或者呼吸頻率加快超過30 次/分、氧合不佳、血壓下降、胸片進(jìn)展迅速、尿量減少等癥狀，應(yīng)加以警惕，這提示并非普通肺炎，極有可能為重癥肺炎。當(dāng)然，在初始階段，上述特征并不一定同時出現(xiàn)，例如患者可能血壓穩(wěn)定，但是呼吸頻率明顯增快，容易陷入昏睡當(dāng)中或煩躁、胡言亂語，這可能是重癥肺炎的前兆，應(yīng)當(dāng)引起高度重視。

3.重癥肺炎的治療方法

疾病重在預(yù)防，一旦發(fā)現(xiàn)患者有重癥肺炎的預(yù)警表現(xiàn)，應(yīng)立即高度重視，盡早切斷病情進(jìn)展鏈條。然而當(dāng)患者合并基礎(chǔ)疾病、營養(yǎng)狀態(tài)差、免疫力低下時，即便積極救治，可能也無法確保病情得到好轉(zhuǎn)。一來這些患者易因疾病消耗發(fā)生低蛋白血癥，而抗生素的運(yùn)送、利用需要蛋白的參與；二來易發(fā)生耐藥菌的感染，也就是通俗所說的“超級細(xì)菌”，使得常規(guī)的抗生素失去療效。就治療原則來說，重癥肺炎的治療通常包括以下幾個方面，即：抗感染治療、抗炎癥反應(yīng)、營養(yǎng)支持、生命支持、控制并發(fā)癥以及維持人體水分及電解質(zhì)的平衡。下面?zhèn)戎刂v解前4 點(diǎn)：

（1）抗感染治療

抗感染治療，指的是抑制或殺滅引發(fā)肺炎的病原體，我們通常所說的抗菌治療并不嚴(yán)謹(jǐn)，因為引發(fā)肺炎的病原體可以是細(xì)菌，也可以是病毒、寄生蟲、衣原體、支原體等?？股厥褂煤髽?biāo)本檢出病原體機(jī)會下降，所以在對重癥肺炎患者進(jìn)行抗感染治療前應(yīng)先采集病原學(xué)檢測標(biāo)本，標(biāo)本包括痰液、血液及支氣管肺泡灌洗液等。檢測結(jié)果通常需要3 到7 天時間，在結(jié)果未出之前，排除過敏史后，醫(yī)生會根據(jù)患者發(fā)病的誘發(fā)因素、當(dāng)前流行性疾病情況，經(jīng)驗性地選擇較為廣譜的抗生素，比如社區(qū)獲得性肺炎多采用β-內(nèi)酰胺類抗生素聯(lián)合阿奇霉素或氟喹諾酮類等藥物治療；如懷疑是病毒感染，則可能一開始不給予抗生素而是采取其他支持治療。抗生素一般使用3 天左右可觀察到療效，如果療效一般，醫(yī)生會根據(jù)病情以及培養(yǎng)結(jié)果更換抗生素種類。需要說明的是，培養(yǎng)結(jié)果對醫(yī)生來說僅作為參考，如初始抗生素療效滿意，病情得到有效控制，醫(yī)生可能不會頻繁更換抗生素，以防引發(fā)細(xì)菌耐藥。

（2）抗炎癥反應(yīng)

人們經(jīng)常會把抗感染與抗炎混淆在一起，比如一個人不慎被銳器割傷，大家第一個念頭就是趕緊包扎一下，然后用點(diǎn)消炎藥，這個“消炎”通常說的是“消滅細(xì)菌”，而重癥肺炎時的抗炎癥反應(yīng)則指的是細(xì)菌等病原體入侵后，人體健康衛(wèi)士比如白細(xì)胞等會分泌大量炎癥因子，以殺滅病原體，但炎癥因子分泌過多對人體也會造成傷害，出現(xiàn)炎癥反應(yīng)。所以治療時需要控制過度的炎癥反應(yīng)，減少重癥肺炎繼發(fā)全身性炎癥反應(yīng)甚至膿毒血癥的概率。

（3）營養(yǎng)支持治療

通常情況下，受基礎(chǔ)營養(yǎng)狀態(tài)、疾病消耗、胃腸道黏膜因缺氧受到的影響，重癥肺炎患者存在程度不一的營養(yǎng)不良，因此應(yīng)加強(qiáng)營養(yǎng)支持治療。腸內(nèi)營養(yǎng)能夠?qū)I養(yǎng)素直接經(jīng)胃腸道輸入，與人體生理結(jié)構(gòu)相符，同時對胃腸道黏膜具有一定的保護(hù)性，效果優(yōu)于腸外營養(yǎng)。腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)滿足維持正氮平衡、改善免疫功能及促進(jìn)各器官系統(tǒng)功能恢復(fù)的要求。接受抗生素治療的患者，益生菌或許有助于調(diào)控腸道菌群情況，但目前指南或共識中尚無統(tǒng)一推薦。

（4）生命支持

當(dāng)重癥肺炎患者出現(xiàn)呼吸窘迫無法維持自身氧氣需要時，又或者出現(xiàn)血壓下降等循環(huán)不穩(wěn)定的情況，需要進(jìn)行生命支持。主要包括呼吸支持和循環(huán)支持。

呼吸支持指的是使用無創(chuàng)呼吸機(jī)或有創(chuàng)呼吸機(jī)進(jìn)行呼吸輔助，前者適用于清醒的、能有效配合的患者，并需要有自己咳出痰液的能力。后者則需要先做氣管插管或氣管切開，置入人工氣道，再將呼吸機(jī)管路連接在人工氣道上，幫助患者呼吸，適用面更為廣泛，基本無絕對的禁忌證，呼吸機(jī)可向患者肺內(nèi)施加一定的壓力，幫助把氧氣運(yùn)送到肺內(nèi)并由肺泡進(jìn)入肺毛細(xì)血管，同時排出二氧化碳。重癥肺炎的患者可能會存在肺泡關(guān)閉、不張的情況，呼吸機(jī)可以使得關(guān)閉的肺泡處于打開狀態(tài)，從而增加換氣面積。

循環(huán)支持一般指的是維持住血壓以及心率，如果因高熱、進(jìn)食少導(dǎo)致血液容量不足，血壓下降，補(bǔ)充液體可以在一定程度上提升血壓；若是其他原因引起血壓下降或補(bǔ)液效果不佳，則需要使用升壓藥物。體外膜肺氧合器（ECMO）是重癥醫(yī)學(xué)目前的終極武器，可以暫時維持住心肺功能，但最終還是需要解決疾病的根本原因。

綜上所述，重癥肺炎病情嚴(yán)重復(fù)雜，醫(yī)患雙方相互合作，早期識別、及時預(yù)警并診斷治療對于保障重癥肺炎患者的健康安全具有重要意義。