一期輸尿管軟鏡碎石取石術治療上尿路結石的安全性及療效分析

王光明 黃國華 曹勝

（安徽省涇縣中醫院泌尿外科 安徽宣城 242599）

腎或輸尿管上段結石屬于臨床上常見的疾病之一。有歐美國家數據顯示，5%～10%的人均可能發生一次泌尿系結石，而在我國泌尿系統結石的發生率較低，為1%～5%。在我國南方地區發生率更高，發生率為5%～10%[1]。近年來泌尿系結石發生率呈現上升趨勢[2]。

輸尿管軟鏡最初主要作為輔助檢查手段。由于激光技術的發展以及應用等，輸尿管軟鏡聯合激光技術被廣泛用于臨床，尤其在尿路結石治療方面，且對結石長徑低于2 厘米優勢突出。

目前輸尿管軟鏡主要常采用經過輸尿管軟鏡輸送鞘（UAS）進入至腎，但關于術前是否放置輸尿管支架擴張輸尿管存在爭議。有研究表示術前預置雙J 管，術后并發癥發生率明顯更低，還有利于手術進行，如付裕研究稱[3]，預置雙J 管后，再對腎結石患者行輸尿管軟鏡碎石術，發現手術時間明顯縮短，并發癥發生率顯著更低。但也有研究表示術前免預留雙J 管，結石清除效果也理想，如楊登科等人研究稱[4]，術前未預置雙J 管一期輸尿管軟鏡碎石術療效也理想，且可減輕患者痛苦和經濟壓力。針對此爭議，本次研究探討術前未預置雙J 管在輸尿管軟鏡手術中的應用效果，為臨床更好治療腎或輸尿管結石患者提供參考，內容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2021 年2 月至2022 年1 月在本院就診的上尿路結石行輸尿管軟鏡碎石取石術患者100 例為研究對象。其中男性58 例，女性42 例；年齡14～74歲，平均（50.7±10.6）歲；疾病種類：腎結石患者48例，其中多發結石患者15 例，單發結石患者33 例，輸尿管上段結石患者31 例，輸尿管結石合并腎結石患者20 例，雙側輸尿管上段結石患者1 例；腎結石長徑1.0～4.1 厘米，平均（1.8±0.5）厘米；輸尿管結石長徑最長0.8～2.2 厘米，平均（1.2±0.2）厘米；結石分布位置：上盞5 例，中盞或腎盂22 例，下盞19 例，鑄形結石2 例。

納入標準：均經過泌尿系超聲、電子計算機斷層掃描儀器（CT）檢查技術檢查并確診為腎或輸尿管上段結石；均單純進行輸尿管軟鏡結合鈥激光碎石術治療；意識均正常；均已簽署知情同意書。

排除標準：凝血功能異常；合并髖關節畸形、截石位困難者、消化道類、血液類疾病等；伴有心臟類、肝臟類等重要臟器疾病；處于哺乳期或妊娠期；既往曾有輸尿管手術史，證實患側輸尿管存在較嚴重的狹窄。

1.2 研究方法

氣管插管或喉罩全麻下，取截石位，常規消毒術野鋪置巾單，先以F8/9.8Wolf 輸尿管硬鏡探查尿道及膀胱，尋及患側輸尿管開口，逆行置入斑馬導絲，沿導絲行輸尿管鏡探查輸尿管，探查發現輸尿管上段結石，盡可能將其推入腎盂內，若伴有息肉包裹推移困難可將其大塊擊碎后再送入腎盂內，再留置斑馬導絲至腎盂內，退出輸尿管硬鏡，根據輸尿管通暢情況，選擇不同型號的輸尿管鞘沿導絲逆行置入至腎盂部位，建立經尿道輸尿管～腎盂通道，退出導絲及鞘內芯，于通道置入一次性斑馬電子輸尿管軟鏡探查腎內結石，灌注液用60 毫升注射器人工持續推入生理鹽水，保持視野清晰，軟鏡通道置入200 微米鈥激光光纖，激光能量0.8～1.0 焦，頻率20 赫茲將結石逐個粉末化，較大結石顆粒用輸尿管套石網籃逐一取出，探查腎內各盞無結石殘留后，退出鈥激光光纖，置入斑馬導絲，直視退出輸尿管軟鏡及鞘，保留斑馬導絲，沿導絲再次置入輸尿管硬鏡，直視下逆行放置F5 雙J 管，退出導絲及輸尿管硬鏡，術后排空膀胱尿液，一般不予保留導尿，若為老年男性，前列腺增生患者，術后保留導尿次日拔除導尿管。所有患者術后第二天行尿路平片（KUB）檢查，了解碎石效果及雙J 管位置是否正常。無特殊情況術后第三天出院，術后4～6 周來院復查及拔除雙J 管。

1.3 觀察指標

觀察術后情況、術后1～3 月結石清除率、術后并發癥發生情況。其中結石清除的判定標準為術后1月、術后3 月分別采用KUB 平片或者腎臟超聲技術進行檢查，結石的大小均低于4 毫米，表示清除有效。術后并發癥包括腎實質損傷、輸尿管穿孔、撕脫、出血、尿源性膿毒血癥。

1.4 統計學方法

采用社會科學統計軟件包（SPSS）25.0 軟件統計，定性資料以%表示，定量資料以（）形式表示。

2 結果

2.1 術中、術后情況

手術時間45～120 分鐘，平均（75.4±5.7）分鐘。100 例軟鏡鞘（F11/13 或F12/14）均置入成功，置鞘成功率100%。99 例一次碎石成功，1 例鑄形結石體積較大，二次碎石取凈結石。術后常規留置雙J 管4～6 周，其中有2 例輸尿管上段結石，輸尿管條件較好，結石全部一次取凈，術后未留置雙J 管。

2.2 術后1～3 月結石清除率

術后1 月結石清除92 例，清除率92%；術后3月結石清除94 例，清除率94%。

2.3 術后并發癥分析

術中無腎實質損傷、無輸尿管穿孔、撕脫、出血、無尿源性膿毒血癥等并發癥。術后發熱4 例，經過對癥處理后均明顯好轉。

3 討論

輸尿管軟鏡存在彎曲特性，放置輸尿管通道鞘，可以擴張輸尿管，確保其可反復進入至患者輸尿管及腎盂，一定程度上減輕了對患者輸尿管壁的損傷程度，有利于引流灌注液，降低腎盂內灌注的壓力，還可確保手術清晰度高，有效降低手術并發癥發生率。表明輸尿管軟鏡術前預留雙J 管具有一定優勢，但目前缺乏統一指南，關于術前是否放置雙J 管依舊存在爭議。一般研究學者認為術前預流雙J 管有利于降低輸尿管損傷發生率，分析其原因主要是由于輸尿管被擴張，有利于置管操作的順利進行。由此，為了提高進鞘或進鏡的成功率，常于輸尿管軟鏡術前放置雙J 管[5]。但是也有越來越多的研究學者表示，輸尿管軟鏡術前免留雙J 管，也可得到較好的治療效果。如常全森等人研究中[6]，術前免留雙J 管，3例術后發熱以及5 例術后疼痛并發癥，一期結石清除率為95.0%，說明術前免留雙J 管仍可達到較好的置管與碎石效果。又如徐勝利等人研究稱[7]，對照組采用預置雙J 管2 周，觀察組術前不預置雙J 管，結果發現觀察組清石率95.42%，對照組清石率94.66%，兩組比較，P=1.000，并發癥、手術時間、置鞘成功率比較，P>0.05，說明術前未置雙J 管一期輸尿管軟鏡處理上尿路結石的療效滿意。又如楊濤等人[8]，探討了輸尿管軟鏡碎石術前放置與不放置雙J管的效果，結果發現與術前置管比較,輸尿管軟鏡碎石手術不預先放置雙J 管手術效果相當，且并未增加手術并發癥的發生風險。上述研究均證實了輸尿管軟鏡碎石手術術前未置管效果理想。

本次研究為了進一步證實輸尿管軟鏡術前免留雙J 管對患者的效果，本次研究納入100 例腎或輸尿管上段結石患者為研究對象，100 例軟鏡鞘（F11/13 或F12/14）均置入成功，置鞘成功率100%。本次研究不是所有患者均留置雙J 管，存在2 例輸尿管條件較好一次取凈，且術后未留置雙J 管，其余患者術后均留置雙J 管，99 例一次碎石成功，1 例鑄形結石體積較大，二次碎石取凈結石；隨訪1 月、3月發現，結石清除率分別為92%、94%，此項研究說明術前未預留雙J 管在輸尿管軟鏡手術中應用效果理想，有利于清除結石。本次研究結果與目前研究報道具有一致性，均表明一期輸尿管軟鏡術前免留雙J 管效果理想，安全性高，有利于清除結石。

尿源性膿毒血癥屬于輸尿管軟鏡碎石術后較為嚴重的并發癥，此類并發癥的發生大部分主要與術前感染無法有效控制存在關系，手術時間較長，導致手術過程中腎盂壓力較大存在關系。而本研究100例患者，經過隨訪3 個月后發現，并無尿源性膿毒血癥發生，術后發熱4 例，經過對癥處理后均明顯好轉。此項研究結果進一步證實了一期輸尿管軟鏡術前免留雙J 管，安全性高，術后并發癥較少。

綜上所述，術前未預留雙J 管，輸尿管軟鏡手效果理想，有利于清除結石，并發癥發生率低，安全性高。本次研究也存在一些局限性，受到條件的限制，尚未進行對照，研究結果可能存在偏差，且研究中心單一，隨訪時間較短，期待后續多中心研究，延長隨訪的時間，以提高研究結果的準確性和真實性。