基于個案管理模式的隨訪對空巢老年糖尿病患者生活質量的影響

楊菁華 曹丹紅 黃曉婷 金萍 王定霞

第七次人口普查數據顯示，伴隨著經濟發展的高速步伐，我國人口流動日趨頻繁，住房條件改善，年輕人婚后獨立居住等原因，我國家庭戶規模繼續縮小，我國空巢老人家庭呈持續上漲趨勢。全國老齡委指出，2015年我國大中城市老年空巢家庭占比已達70%，預計到2030年，空巢家庭的比例將達到90%[1]。空巢老人是指子女離家后的中老年人。空巢家庭中的老人健康狀態較差，糖尿病患病率7.33%～18.7%，位于慢性非傳染性疾病的前三位[2]。研究顯示[3-4]，個案管理是一種具有推廣意義的個體化慢性病管理模式，可促進患者盡快康復，降低醫療成本。臨床經驗表明，糖尿病教育可有效控制血糖，2020年美國糖尿病協會提出，有效的管理能實現糖尿病患者的治療目標，所有的糖尿病患者都應該參加糖尿病教育，并獲得個性化的支持和指導，以促進患者疾病知識掌握和技能的提高[5]。目前傳統的教育形式多為小組教育、大課堂教育、PPT演講形式，且缺乏長期的跟蹤評價。而空巢老年糖尿病患者由于聽力、視力及記憶力下降，且缺乏家庭的督促及支持，傳統的教育形式難以達到理想效果。本研究對我院收治的空巢老年糖尿病患者實施基于個案管理模式的隨訪，提高了空巢老年患者的自我管理能力及生存質量，改善了代謝指標。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2020年6月—2021年5月在我院住院的空巢老年糖尿病患者82例為研究對象，納入條件：年齡≥ 60歲；老人獨自居住或與配偶同住；子女每周探視1次及不足1次；確診糖尿病≥1年 ；本市常住人口或至少半年內不會離開本市；意識清楚，行動自如；有閱讀能力，與研究人員溝通無障礙；自愿參加本研究。排除條件：有保姆共同居住者；合并嚴重的心、腦、腎、足等并發癥，生活不能自理；精神異常的患者；不能定期參加隨訪者；隨訪期間出現影響其生存的其他臟器嚴重疾病及惡性腫瘤患者。按照組間基本資料具有可比性的原則分為觀察組42例和對照組40例。兩組患者基本資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 實施常規教育，住院期間每日參加糖尿病小組教育活動，內容包括糖尿病飲食、糖尿病運動治療、胰島素注射、自我監測和糖尿病足部護理。出院后患者參加每月1次的糖尿病大課堂教育，提供糖尿病護理門診聯系方式和24 h糖尿病服務熱線，患者有需求時可至糖尿病護理門診尋求咨詢和幫助。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎上實施個案管理模式，具體如下。

（1）個案管理團隊的組建：組建一支個案管理團隊，團隊成員由中級以上職稱的糖尿病專科醫師，取得省、市級糖尿病專科護士資質或全國糖尿病教育護師資質的糖尿病專科護士，營養師，心理咨詢師組成。各成員的具體職責分工如下，內分泌醫師負責患者的診斷及治療方案的調整；營養師負責患者專業的營養指導；心理咨詢師負責對有需要的患者進行心理疏導；糖尿病專科護士負責收集患者的各項資料，與患者共同制訂行為改變目標，并對患者進行跟蹤隨訪，評估目標完成情況，制訂新目標或者調整目標。所有成員明確自己的職責任務，并在個案管理團隊組長的安排、協調、指導下完成工作。

（2） 個案管理檔案的收集：團隊中的專科護士收集患者的一般資料，包括年齡、病程、性別、婚姻狀況、經濟狀況、居住狀況、子女探視頻率、有無并發癥。一般資料收集后繼續由專科護士評估患者的糖尿病自我管理能力和生存質量，填寫糖尿病患者生存質量特異性量表（DSQL）和糖尿病患者自我管理行為量表（SDSCA）。

（3）蹤隨訪頻次：入組時根據患者自我管理能力確定隨訪頻次，得分＞23分，表示自我管理能力較好，每月面訪1次；得分17～23分，表示自我管理能力一般，每2周面訪1次；得分＜17分，表示自我管理能力差，每周面訪1次。面訪3個月后根據《中國成人2型糖尿病糖化控制目標的專家共識》控制目標調整隨訪時間，如患者無相關并發癥、糖化血紅蛋白（HbA1c）＜7.5%、空腹血糖＜7 mmol/L、餐后2 h血糖＜10 mmol/L，每月隨訪1次；如患者有相關合并癥及并發癥、HbA1c＜8%、空腹血糖＜8 mmol/L、餐后2 h血糖＜12 mmol/L，則每2周隨訪1次。

（4）健康教育內容及形式：除常規小組教育及大課堂教育外，患者根據隨訪頻率定期至糖尿病護理門診進行面對面的指導教育。由團隊中的專科護士對患者進行評估，如目標按時完成，制訂下一步目標；如目標未能完成，則與患者討論后調整目標內容。如患者因個人原因不方便至門診面訪者，則由2名團隊成員共同至患者家中進行隨訪、評估及指導。

1.3 觀察指標

在干預前、干預后12個月收集患者的HbA1c、血脂指標，并評估患者自我管理能力和生存質量。

（1）HbA1c、血脂情況：記錄兩組患者HbA1c、低密度脂蛋白（LDL）、膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）。

（2）生存質量：DSQL包括生理功能、心理/精神、社會關系、治療影響4個維度，量表共27個條目，采用5級評分法，得分越低表明生存質量越好。該量表Cronbach’sα系數為0.903。

（3）自我管理能力：SDSCA分別反映飲食、運動、血糖監測、足部護理4個方面的內容，其中10條為正向條目，1條為反向條目，每個條目以0～7分計分，總分0～77分，得分越高自我管理能力越好。該量表Cronbach’sα系數為0.84。

1.4 數據分析方法

采用SPSS 25.0統計學軟件對數據進行分析，計量資料以“均數±標準差”表示，方差齊時組間均數比較采用t檢驗，方差不齊時組間均數比較采用t’檢驗。以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 干預前后兩組患者HbA1c、血脂情況比較

干預前，兩組患者的HbA1c、LDL、TC、TG水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后，觀察組的各項檢驗指標均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 干預前后兩組患者HbA1c、血脂情況比較

2.2 干預前后兩組患者生存質量評分比較

干預前，兩組患者生理功能、心理/精神、社會關系、治療影響評分比較差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后，觀察組的各維度評分均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）,見表3。

表3 干預前后兩組患者生存質量評分比較（分）

2.3 干預前后兩組患者自我管理能力評分比較

干預前，兩組患者在飲食管理、運動管理、自我血糖監測、足部護理及總分各方面比較均無統計學意義（P＞0.05）；干預后，觀察組各維度的評分及總分均高于對照組，組間比較有統計學意義（P＜0.05），見表 4。

表4 干預前后兩組患者自我管理能力評分比較（分）

續表

3 討論

3.1 實施個案管理模式有助于提高空巢老年糖尿病患者的生存質量

（1）個案管理模式對空巢老年糖尿病患者生理、心理維度的影響：本研究結果顯示，干預后觀察組在生理、心理維度評分均低于對照組，差異有統計學意義。空巢老人容易出現“空巢綜合征”，表現為孤獨、空虛、寂寞、傷感等一系列心理失調癥狀[6]，而空巢老年糖尿病患者因疾病的影響，心理問題將更加突出。何葉等[7]在研究中指出，影響空巢老年糖尿病患者生活質量最大的因素是心理、精神維度，主要表現為對治愈產生悲觀和失望情緒，對并發癥表現出擔憂、恐懼和不安，甚至擔心突然死亡。空巢老人因缺乏子女親人的照顧陪伴，更容易出現負性情緒，這些負面的心理問題都將導致空巢老人的生活質量受到影響。通過個案管理人員12個月對患者無縫隙及不間斷的服務，間接地承擔了患者親人的角色，讓患者在有需要時能夠得到及時的幫助和關懷，緩解患者的空虛、寂寞及不安的情緒，說明長期的關心和心理支持有助于提高患者的生存質量和健康狀態，與何劍青等[8]、劉芳等[9]研究結果一致。

（2）個案管理模式對空巢老年糖尿病患者社會關系維度的影響：本研究結果顯示，干預后觀察組在社會關系維度方面優于對照組。空巢老人退休后，缺乏社會活動，與社會脫節，而通過個案管理模式，個案管理員會定期與患者溝通，定期組織并鼓勵患者參與各項教育活動，提供了更多讓患者重新走進、接觸社會的機會，因此隨著干預時間的延長，患者的社會關系也逐漸改善。研究結果表明，空巢老人得到的關心支持越多，越能融入社會，提高其生活質量，與陸宏艷等[10]研究結果一致。

（3）個案管理模式對空巢老年糖尿病患者治療的影響：本研究結果顯示，干預后觀察組在治療影響維度評分低于對照組，差異有統計學意義。患者治療的依從性與血糖水平有著直接的關系。治療依從性直接影響了患者的血糖水平，而血糖水平也直接影響了患者的積極性。本研究通過個案管理模式，提高了患者的血糖控制水平及治療積極性。老年患者由于記憶力差及對疾病的認知不足，且容易受他人不正確觀念的影響，經常會出現不正確用藥情況，而空巢老年患者更因缺乏家庭和社會的關心、支持，用藥不規范問題更為普遍。通過個案管理模式，專業的醫護團隊與患者時刻保持著緊密的聯系，能給予患者正確的指導，從而在提高患者治療依從性方面具有重要意義，與王會容等[11]結論一致。

3.2 實施個案管理模式有助于提高空巢老年糖尿病患者的自我管理能力

傳統的教育模式多為小組教育、大課堂教育等形式，而老年人由于年齡的增長，接受能力減退，既往傳統的說教形式很難取得理想的教育效果。在青年人已取得良好效果的信息化教育管理模式并不適用于老年人。空巢老年患者主要因缺乏家屬的支持、關懷、鼓勵和叮嚀，日常自我管理能力相對于普通老年人來說更差。通過個案管理模式，對患者采取有針對性的指導，并進行持續的隨訪管理，可以有效改善患者的自我管理能力，本研究結果顯示，干預后觀察組自我管理能力各維度評分及總分均高于對照組，差異有統計學意義。這與個案管理員定期對患者回訪，進行面對面溝通，及時了解患者的需求，并解決患者在生活中遇到的困難，從而幫助患者提高自我管理能力有關。可見，相對于傳統的教育模式，個案管理模式能更好地幫助患者提高自我管理能力，提高生活質量[12]。

3.3 實施個案管理模式有利于患者HbA1c及血脂情況的達標

良好的生活質量和自我管理能力有利于患者的血糖控制。本研究結果顯示，干預后觀察組HbA1c、LDL、TC、TG均低于對照組，差異有統計學意義。通過個案管理模式對患者飲食、運動等進行干預，幫助其逐漸建立良好的生活方式,從而對患者的血糖控制有積極作用，隨著干預時間的延長，血糖控制的干預效果越強，這也與國內外學者[13-14]研究結果一致。

4 結論

國家衛生計生委在《中國護理事業發展規劃綱要（2016-2020年）》中就已提出：護理服務內容從疾病臨床治療向慢性病管理、老年護理等方面延伸。空巢老人是社會發展的產物，而空巢老年人的慢性病患病率及自我管理、疾病控制情況不容樂觀。個案管理模式是一種多學科綜合治療的護理服務理念和全新護理工作模式，是一種對患者、醫療團隊及社會均有益的實踐探索，符合當前慢性病防治工作規劃要求[8]，該管理模式可有效、綜合利用多方資源來滿足以患者為中心的合作性醫療服務，從而促進高質量、具有成本效益的醫療結局[15]。以護士為主要角色的個案管理員，運用其專科知識，為患者提供系統、全面的評估，根據患者的不同疾病狀況、個人自我管理能力及需求給予個體化的健康教育及管理方法，在慢性病管理中的作用已取得了肯定。本研究以糖尿病專科護士為主要個案管理員，以患者為中心，根據患者不同的個體情況實施個體化健康管理方案，在空巢老人中的教育和管理中取得了積極的作用，有效提高了空巢老年糖尿病患者的自我管理能力，而自我管理能力的提高和生活質量呈正相關。本研究的有效結果與本地區專科護士培養較早，我院專科護士人數較多，且多為內分泌科工作10年以上的專業護士，相對專科能力比較扎實有關。但同時，本研究的研究時間較短，樣本量較少，隨著時間的延長，患者可能在行為方面存在反復的因素。但是，對于空巢老人，尤其是合并慢性疾病的空巢老年患者，社會亟需給予更多的關心和照顧，以提高空巢老年患者的生活幸福指數及生活質量。