創傷后應激障礙康復期患者應用敘事護理的效果觀察

徐宏 施燁 邢健紅

伴隨社會經濟和交通運輸業的發展，使意外傷害所致肢體殘疾發生率明顯上升，對患者所在家庭和整個社會均可造成巨大損傷，對患者自身而言，可導致心理狀態發生變化[1]。區別于癌癥等嚴重疾病，肢體殘疾基本上不會對患者生存年限造成影響，但可影響患者身心健康、家庭關系和社交狀態，患者往往伴隨嚴重心理障礙，擔心日后生活無法自理，成為家庭和社會的負擔[2]。因此，應重視評估意外創傷患者的心理狀態，及時干預，以促進患者恢復。創傷后成長是個人與創傷事件抗爭時出現的積極變化，包括深刻認識人生價值，增強個體力量，親近他人等[3]。如此一來，可在意外創傷患者早期干預中引入創傷后成長，幫助患者獲取積極體驗，促進創傷后成長，以改善患者身心狀態,迅速適應新的社會角色，逐步回歸正常生活和社會交往，提高生活質量。敘事護理是在護理工作中帶入社會、歷史和文化因素，在此過程中，護理人員聆聽并吸收患者講述的故事，在拋棄過去故事情節的基礎上，重新構建新的故事開展護理工作[4-5]?，F階段，該方式在惡性腫瘤和慢性病患者的護理中廣泛應用，可減輕心理負擔，改善生活質量，但在創傷后應激狀態中的應用較少，尚未得出明顯結論。為此，本研究將敘事護理應用于創傷后應激障礙康復期患者中，探討其應用效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2021年7—12月醫院收治的急診創傷患者132例為研究對象，按照組間基本資料具有可比性的原則分為對照組和觀察組，每組66例。對照組中男42例，女24例；年齡14～69歲，平均42.54±6.18歲；創傷原因：機械傷8例，交通事故22例，摔傷30例，高處跌落6例；傷殘等級：≤4級13例，5～7級25例，8～10級28例。觀察組中男41例，女25例；年齡23～69歲，平均42.21±5.56歲；創傷原因：機械傷14例，交通事故24例，摔傷21例，高處跌落7例；傷殘等級：≤4級8例，5～7級34例，8～10級24例。兩組患者臨床資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 采用常規護理，重點觀察患者病情變化，為患者制訂飲食方案，滿足患者營養需求，根據患者疼痛感受予以鎮痛措施，鼓勵患者盡早訓練；注重護患溝通，予以患者關懷與支持，鼓勵患者參與社會活動，樹立生活信心。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎上聯合應用敘事護理，措施如下。

（1）人員培訓：指導者和監督者為1名外科學博士和3名國家級心理咨詢師，從理論和技術層面指導；組建包含3名病區護士長和5名主管護師（擁有豐富的心理護理經驗）的團隊，統一接受敘事護理培訓，以熟練掌握敘事護理理論知識和應用技巧，根據患者創傷類型、程度和情緒反應制訂護理計劃，并落實好工作，干預過程中由指導者全程監督。

（2）計劃制定與干預：護理人員應主動與患者交流，告知病房設施、環境，詳情說明診療與護理計劃，強調護理期間的注意事項，以拉近雙方距離，堅定患者內心信念 ；溝通過程中，掌握患者學歷、經歷、家庭背景、創傷后生活與工作狀態，耐心傾聽，將敘事護理滲透在護理工作各個環節中。

（3） 問題引導、外化與結構：護理人員應構建和諧護患關系，感受患者疾病體驗；引導患者選擇舒適體位，播放節奏舒緩的背景音樂，主動交流，引導患者主動表達個人顧慮與不滿；外化心理問題，耐心傾聽，站在患者的角度進行干預，引導患者分析自身的問題，從正面支持，并予以尊重與支持；護理人員梳理患者存在的問題，篩選并提煉積極內容，強化積極事件和積極因素，堅定患者信念；明確并解構心理問題側重點，分析原因及其影響，幫助患者從全新角度認識問題。

（4）故事改寫與見證：護理人員與患者溝通時重視雙方互動，促使患者在了解疾病的同時，回顧既往經歷中的積極事件，幫助患者面對疾病時積極應對，以積極的心態面對可能出現的不良事件；同時要及時發現個別患者存在的極端不良情緒，合理運用暗示、激勵、情緒轉移等方式進行個性化心理疏導；誘導患者回憶相似經歷，以形成可解決問題的體驗，如組織患者拍攝勵志電影，由患者扮演合適角色，促使患者形成全新的自我認知，改寫故事并記錄。

（5）治療文件:根據患者需求和護理工作開展情況以圖片、視頻和證書等形式展示，如通過拍攝具有治愈作用的短片，鼓勵患者共同參與，彼此分享拍攝和觀察視頻時的心得體會與個人感受；指導患者用漸進式松弛法、想象呼吸法放松心情，以緩解緊張感；開展作業療法，指導患者編制小燈籠和中國結，播放節奏歡快、感染性強的音樂，營造歡快氛圍，幫助患者迅速融入，以重建自我。

（6）干預頻率:院內護理在心理咨詢室進行，每周2次，每次1 h，不耽誤患者正常治療；出院后護理每2周1次，每次1 h。干預時間共為4個月。

1.3 觀察指標

（1）應激障礙:判定依據為平時版創傷后應激障礙檢查量表（PCL-C）[6]，所含條目數為17個，包括重新體驗（1～5）、回避麻木（6～12）和高警覺（13～17）3個維度，各個條目經1～5分5級評分法計分，一點兒也不為1分，有一點為2分，中度為3分，相當程度為4分，極度為5分，總分85分，得分越高提示應激障礙越嚴重。

（2）創傷后成長：參照漢化版創傷后成長評定量表（PTGI）[7]判定創傷后成長情況，內容分為新的可能性、與他人關系、個人力量、精神變化和對生活的欣賞，所含條目數分別為5個、7個、4個、2個和3個，各條目均按照0～5分6級評分法計算分數，整個量表總分105分，得分越高提示創傷后成長越明顯。

（3）不良情緒：根據中文版抑郁-焦慮-壓力自評量表（DASS-21）[8]評價患者不良情緒，量表條目數為21個，包括焦慮、抑郁和壓力3個維度，各維度均有7個條目，按照0～3分4級評分法計算分數，分數越高表明不良情緒越明顯。

（4）滿意程度：患者滿意度經自制問卷判定，信度為0.872，效度為0.838。該問卷包含環境維持、服務態度、宣傳教育和護理規范4個方面，均采用0～4分5級評分法，總分16分，0～4分為不滿意，5～12分為滿意，13～16分為非常滿意。

（5）生活質量：患者生活質量判定依據為生活質量綜合評定問卷（GQOLI-74）[9]，問卷首項為物質生活，最小16分，最高80分，第2～4項分別為軀體功能、社會功能和心理功能，均介于20～100分，整個問卷分值在76～380分，分數越高，提示患者生活質量越好。

1.4 數據分析方法

采用SPSS 22.0統計學軟件處理數據，計量資料以“均數±標準差”表示，方差齊時組間均數比較采用t檢驗，方差不齊時組間均數比較采用t’檢驗；等級資料組間構成比較采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 干預前后兩組患者應激障礙評分比較

干預前，兩組患者應激障礙評分比較差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后，觀察組應激障礙評分低于對照組，經比較差異具有統計學意義（P＜0.05），見表 1。

表1 干預前后兩組患者應激障礙評分比較（分）

2.2 干預前后兩組患者創傷后成長評分比較

干預前，兩組患者創傷后成長評分比較差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后，觀察組創傷后成長評分高于對照組，經比較差異具有統計學意義（P＜0.05），見表 2。

表2 干預前后兩組患者創傷后成長評分比較(分）

2.3 干預前后兩組患者不良情緒評分比較

干預前，兩組患者不良情緒評分比較差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后，觀察組焦慮、抑郁和壓力評分低于對照組，經比較差異具有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 干預前后兩組患者不良情緒評分比較（分）

2.4 兩組患者護理滿意程度比較

觀察組患者護理滿意程度高于對照組，經比較差異具有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者護理滿意程度比較

2.5 干預前后兩組患者生活質量評分比較

干預前，兩組患者生活質量評分比較差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后，觀察組各維度評分和總分高于對照組，經比較差異具有統計學意義（P＜0.05），見表5。

表5 干預前后兩組患者生活質量評分比較（分）

3 討論

創傷既可帶給患者突發或意外的身體傷害，也會導致患者因擔心而產生焦慮、抑郁和壓力等心理問題，導致創傷后應激障礙，它是在遭受威脅性或災難性應激事件而產生的精神障礙，反復出現創傷性體驗，回避相似場景，警覺性明顯提高，需重視心理護理，促進患者恢復[10-11]。

敘事護理是由具備敘事能力的護理人員吸收、解釋與回應患者故事與困境，進而予以醫療服務，服務過程中以患者為中心，在護患交流過程中引導患者表達，構建心理防御，形成正向信念，主動配合治療[12]。創傷后應激障礙處于康復期時，伴隨身體和心理上的不適嚴重影響患者預后。本研究結果顯示，與對照組比較，觀察組創傷后成長總分更高，應激障礙總分更低，可見敘事護理引導患者表達個人感受，可緩解痛苦感，利于患者恢復。災難性事件可產生巨大的心理沖擊，導致明顯的應激障礙，需提高重視程度，予以心理干預，提高患者對護理人員的信任度，促使患者主動參與護理工作，堅定戰勝疾病的信念，也可幫助患者在抗爭過程中獲得正向積極的體驗，從而在今后生活中提高應對復雜事物和解決困難問題的能力[13-14]。

創傷后應激障礙康復期患者存在多種心理問題，以焦慮、抑郁和壓力為主，可降低患者積極性，影響護理效果。本研究結果顯示，與對照組比較，觀察組焦慮、抑郁和壓力評分更低，證實敘事護理對不良情緒有緩解作用。敘事護理過程中，護理人員傾聽與吸收患者講述的故事，幫助患者重構故事意義，尋找心理問題的側重點，予以針對性、個性化疏導，引導患者改變態度與行為。在護理工作中的主動性明顯提高，可對不良情緒起到緩解作用[15]。與對照組比較，觀察組護理滿意程度更高，表明敘事護理中人文理念與護理服務相結合，評估患者問題，營造利于傾訴的環境，引導患者主動表達，予以尊重與理解，可落實敘事護理效果，使患者產生滿足感。

本研究結果顯示，與對照組比較，觀察組生活質量評分更高，分析原因，敘事護理實施過程中護理人員主動與患者溝通交流，引導患者表達個人感受，予以尊重與支持的正面態度，并對患者心理問題予以外化，強化創傷事件中的積極因素，幫助患者以積極樂觀的心態應對以往經歷，面對現實生活，制訂符合患者需求和護理工作的治療文件，通過圖片拍攝、放松療法和音樂療法等措施調節負面情緒，利于患者迅速適應新的社會角色，在接受敘事護理的過程中提高社會交往能力，進一步改善生活質量。

綜上所述，在創傷后應激障礙患者康復期予以敘事護理，可減少應激障礙，利于創傷后成長，對不良情緒有緩解作用，提高滿意程度，對生活質量有改善作用。本研究尚有以下不足：①樣本量少，且為單中心研究，所得結論信效度不足；②缺少量化指標，研究結果無具體數據支持。在下一步的研究中，應增加符合納入條件、排除條件的樣本數量，與其他醫院開展隨機多中心研究，并增加量化指標，為研究提供數據支持，以深入探討敘事護理在創傷后應激障礙患者康復期的作用。