護(hù)理人員預(yù)防住院患者自殺的知信行現(xiàn)狀及其影響因素

孫夢(mèng)晨 馮芳茗 何佳倩 顧宏銘 孟婧 宋悅

患者的自殺事件作為醫(yī)院認(rèn)證聯(lián)合委員會(huì)第五大警訓(xùn)事件[1]，已逐漸成為全世界日益關(guān)注的重要社會(huì)公共衛(wèi)生問(wèn)題，據(jù)湖北省調(diào)查顯示，住院患者自殺行為發(fā)生率為3.26/10萬(wàn)[2]。目前大部分研究集中于發(fā)生在精神衛(wèi)生單位的自殺事件，對(duì)綜合性醫(yī)院自殺事件研究相對(duì)較少[3]，住院患者的自殺事件不僅會(huì)對(duì)醫(yī)護(hù)人員、同室病友造成負(fù)面影響，也會(huì)給患者及其家屬造成巨大的心理沖擊和沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，甚至可能引起其他住院患者的效仿，從而損害醫(yī)院形象[4]。知信行理論[5]認(rèn)為知識(shí)是行為轉(zhuǎn)變的必要條件，但不是充分條件，態(tài)度是以知識(shí)為前提，三者的相互轉(zhuǎn)化受到多方面的影響，護(hù)士是與患者接觸時(shí)間最多的醫(yī)務(wù)人員，一定程度上也影響患者自殺預(yù)防知識(shí)、態(tài)度、行為水平。本研究旨在探討綜合性三級(jí)甲等醫(yī)院護(hù)理人員對(duì)預(yù)防住院患者自殺知信行現(xiàn)狀及影響因素，為下一步構(gòu)建住院患者自殺預(yù)防方案提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

以問(wèn)卷包含條目數(shù)的5～10倍估算樣本量。選取上海市某三級(jí)甲等醫(yī)院住院部302名護(hù)理人員作為調(diào)查對(duì)象，主要包括外科、內(nèi)科、腫瘤科、監(jiān)護(hù)室、特需病房、兒科等。護(hù)理人員納入條件：①持有護(hù)士資格證；②工作時(shí)間≥1年。排除條件：①病假、孕產(chǎn)假、實(shí)習(xí)、進(jìn)修的護(hù)士；②拒絕參與本研究者。

1.2 調(diào)查方法

調(diào)查前使用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)說(shuō)明此次研究目的、問(wèn)卷填寫(xiě)方法和注意事項(xiàng)，征得醫(yī)院及所涉科室負(fù)責(zé)人的同意及配合，通過(guò)問(wèn)卷星進(jìn)行調(diào)查。設(shè)置同一微信號(hào)限填1次。問(wèn)卷回收后，檢查問(wèn)卷的完整性及質(zhì)量，規(guī)律性作答及漏項(xiàng)無(wú)法補(bǔ)充者予以刪除，該調(diào)查共發(fā)放問(wèn)卷320份，回收有效問(wèn)卷302份，有效回收率為94.38%。

1.3 調(diào)查工具

采用華中科技大學(xué)許珂編制的“護(hù)理人員對(duì)住院患者自殺預(yù)防知識(shí)-態(tài)度-行為調(diào)查問(wèn)卷”進(jìn)行調(diào)查[6]，問(wèn)卷包括護(hù)理人員一般資料調(diào)查、護(hù)理人員對(duì)住院患者自殺預(yù)防知識(shí)（11個(gè)條目）、護(hù)理人員對(duì)住院患者自殺預(yù)防態(tài)度（8個(gè)條目）、護(hù)理人員對(duì)住院患者自殺預(yù)防行為（13個(gè)條目）4個(gè)維度。基本情況包括性別、年齡、婚姻、科室、工作年限、學(xué)歷、職稱、職務(wù)、是否經(jīng)歷過(guò)住院患者自殺事件、是否對(duì)患者使用過(guò)心理測(cè)評(píng)量表、是否對(duì)患者使用過(guò)自殺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具、是否參加過(guò)自殺預(yù)防培訓(xùn)。3個(gè)維度均采用Likert 5級(jí)評(píng)分法進(jìn)行測(cè)量，“非常熟悉”或“非常贊同”或“總是”記5分、 “較熟悉”或“較贊同”或“經(jīng)常”記4分、 “熟悉程度一般”或“中立”或“有時(shí)”記3分、“不熟悉”或“不贊同”或“偶爾”記2分、“非常不熟悉”或“非常不贊同”或“從不”記1分，得分越高說(shuō)明對(duì)住院患者自殺預(yù)防知信行水平越高。問(wèn)卷結(jié)尾設(shè)有2道多選題，分別為“您認(rèn)為阻礙患者自殺預(yù)防工作最主要的原因是什么”“您最希望學(xué)習(xí)的患者自殺預(yù)防知識(shí)有哪些”。該問(wèn)卷滿分160分，其中知識(shí)維度滿分55分，態(tài)度維度滿分40分，行為維度滿分65分。標(biāo)準(zhǔn)得分率=（平均得分/滿分）×100%，＜60%為低水平，60%～84%為中等水平，≥85%為高水平。該問(wèn)卷內(nèi)部總體、知識(shí)、態(tài)度、行為4個(gè)部分的Cronbach’sα系數(shù)分別為0.932、0.928、0.913、0.930。在本研究中，問(wèn)卷總體、知識(shí)、態(tài)度、行為4個(gè)部分的Cronbach’sα系數(shù)分別為0.941、0.947、0.884、0.941，顯示內(nèi)部一致性較好，可用于此研究。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

采用Excel進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入并進(jìn)行雙人核對(duì)以保證數(shù)據(jù)錄入的準(zhǔn)確。采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)或t’檢驗(yàn)或方差分析；對(duì)單因素分析有意義的變量采用多重線性回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 302名護(hù)理人員知、信、行現(xiàn)狀

護(hù)理人員對(duì)住院患者自殺預(yù)防知識(shí)、態(tài)度、行為維度得分分別為38.04±7.17分、31.96±4.67分、47.60±12.38分；按標(biāo)準(zhǔn)得分率=（平均得分/滿分）×100%計(jì)算出知識(shí)、態(tài)度、行為標(biāo)準(zhǔn)得分率分別為69.16%、79.90%、73.23%，均處于中等水平。經(jīng)調(diào)查護(hù)理人員認(rèn)為阻礙患者自殺預(yù)防工作最主要的原因選擇次數(shù)最多的兩項(xiàng)分別為：“患者性格原因、溝通意愿較低（91.72%）”和“護(hù)理人員的時(shí)間、精力有限（86.09%）”；最希望學(xué)習(xí)的患者自殺預(yù)防知識(shí)選擇次數(shù)最多的兩項(xiàng)分別為“與自殺傾向患者的溝通技巧（90.07%）和“如何確保病房環(huán)境的安全性（88.08%）”。3個(gè)維度中得分最高和最低的條目見(jiàn)表1。

表1 3個(gè)維度中得分最高和最低的條目

2.2 護(hù)理人員對(duì)住院患者自殺預(yù)防知、信、行的單因素分析

單因素分析顯示，知識(shí)維度得分與是否經(jīng)歷患者自殺事件、是否參加過(guò)自殺預(yù)防培訓(xùn)、是否使用過(guò)心理測(cè)評(píng)量表、是否使用過(guò)自殺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具相關(guān)（P＜0.05）；態(tài)度維度得分與是否經(jīng)歷患者自殺事件、是否參加過(guò)自殺預(yù)防培訓(xùn)、是否使用過(guò)心理測(cè)評(píng)量表相關(guān)（P＜0.05）；行為維度得分與婚姻、是否經(jīng)歷患者自殺事件、是否參加過(guò)自殺預(yù)防培訓(xùn)、是否使用過(guò)心理測(cè)評(píng)量表、是否使用過(guò)自殺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具相關(guān)（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 護(hù)理人員對(duì)住院患者自殺預(yù)防知信行的單因素分析

續(xù)表

2.3 護(hù)理人員對(duì)住院患者自殺預(yù)防知識(shí)、態(tài)度、行為維度的多重線性回歸分析

將住院患者自殺預(yù)防知識(shí)、態(tài)度、行為各維度得分作為因變量，將單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為自變量進(jìn)行多重線性回歸分析，自變量賦值方式見(jiàn)表3，護(hù)理人員對(duì)住院患者自殺預(yù)防知信行影響因素的多重線性回歸分析結(jié)果顯示，是否經(jīng)歷患者自殺事件、是否參加過(guò)自殺預(yù)防培訓(xùn)、是否使用過(guò)自殺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具是知識(shí)的影響因素（P＜0.05），是否參加過(guò)自殺預(yù)防培訓(xùn)、是否使用過(guò)心理測(cè)評(píng)量表是態(tài)度的影響因素（P＜0.05），是否參加過(guò)自殺預(yù)防培訓(xùn)、是否使用過(guò)心理測(cè)評(píng)量表是行為的影響因素（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表3 護(hù)理人員對(duì)住院患者自殺預(yù)防知信行影響因素分析的自變量賦值方式

表4 護(hù)理人員對(duì)住院患者自殺預(yù)防知識(shí)、態(tài)度、行為的多重線性回歸分析

3 討論

3.1 綜合醫(yī)院護(hù)理人員對(duì)住院患者自殺預(yù)防知信行水平有待提高

知信行理論[7]將行為的改變分為吸取知識(shí)、產(chǎn)生信念和轉(zhuǎn)化成行為三個(gè)連續(xù)的過(guò)程，其中，“知”是對(duì)知識(shí)的理解和認(rèn)識(shí),“信”是指積極的態(tài)度和正確的信念，“行”是指相對(duì)應(yīng)的行動(dòng)，只有當(dāng)人們掌握了相關(guān)知識(shí)，并對(duì)知識(shí)進(jìn)行正性的思考，具有高度的責(zé)任感，才能逐步產(chǎn)生信念，知識(shí)只有升華為信念才會(huì)采取積極的態(tài)度去轉(zhuǎn)變行為。本調(diào)查中護(hù)理人員對(duì)住院患者自殺預(yù)防知信行各維度均呈中等水平，其中知識(shí)維度得分最低，顯示綜合醫(yī)院住院護(hù)士對(duì)患者自殺預(yù)防知識(shí)較薄弱，知識(shí)維度中得分最高的條目為“抑郁癥是導(dǎo)致人們自殺死亡最常見(jiàn)的精神疾病”，與當(dāng)前快節(jié)奏的工作生活中抑郁癥發(fā)病率高，公眾媒體對(duì)抑郁癥相關(guān)死亡案例報(bào)道日益增多，社會(huì)各方包括醫(yī)護(hù)人員對(duì)抑郁癥關(guān)注程度較高有關(guān)；得分最低的條目為“以下患者需要進(jìn)行自殺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：可能患有精神疾病者、有自殺或自殘史者、抑郁篩查中得分較高者、在相關(guān)心理評(píng)估中自殺意念條目陽(yáng)性者”，顯示護(hù)理人員對(duì)自殺高危人群特征不熟悉，對(duì)自殺高危人群識(shí)別相關(guān)知識(shí)有待提高。態(tài)度水平是該調(diào)查中得分最高的維度，表明護(hù)理人員對(duì)住院患者自殺預(yù)防態(tài)度相對(duì)較積極，其中條目“護(hù)士能在自殺預(yù)防中起積極作用”得分最低，從某種程度上說(shuō)明他們沒(méi)有足夠的自殺預(yù)防和照護(hù)知識(shí)，對(duì)自殺預(yù)防守門人角色缺乏信心。行為維度中條目“對(duì)于自殺傾向患者，告知家屬應(yīng)限制患者接觸刀具等危險(xiǎn)物品，并要求家屬24 h陪護(hù)”執(zhí)行度最高，說(shuō)明護(hù)理人員知曉限制自殺工具的獲得可有效阻止患者自殺行為的發(fā)生，并能夠在日常工作中落實(shí)該項(xiàng)護(hù)理措施。而條目“使用自殺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具或抑郁量表中自殺意念條目對(duì)患者進(jìn)行自殺風(fēng)險(xiǎn)的篩查”執(zhí)行率最低，可能與目前對(duì)患者進(jìn)行自殺風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估尚未納入住院患者常規(guī)篩查，尚未建立完善的自殺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估流程，在管理者沒(méi)有硬性規(guī)定時(shí)護(hù)士由于時(shí)間、精力有限故對(duì)患者進(jìn)行自殺相關(guān)量表評(píng)估少，且在中國(guó)傳統(tǒng)文化的背景下，對(duì)自殺及相關(guān)字眼較避諱，臨床工作中不敢觸碰這一話題，怕一旦言語(yǔ)不慎引起不良后果有關(guān)。

3.2 護(hù)理人員對(duì)住院患者自殺預(yù)防知信行的影響因素分析

本研究結(jié)果表明，是否經(jīng)歷患者自殺事件、是否參加過(guò)自殺預(yù)防培訓(xùn)、是否使用過(guò)心理測(cè)評(píng)量表、是否使用過(guò)自殺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具是護(hù)理人員對(duì)住院患者自殺預(yù)防知信行的影響因素。經(jīng)歷過(guò)患者自殺事件的護(hù)理人員對(duì)住院患者自殺預(yù)防知信行水平更高，可能與護(hù)理人員經(jīng)歷過(guò)患者自殺事件的個(gè)人經(jīng)歷影響了他們照顧患者的方式,提高了與患者和家屬進(jìn)行共情溝通的能力,對(duì)患者的自殺跡象提高了警惕,并根據(jù)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)使用跡象來(lái)識(shí)別患者的自殺風(fēng)險(xiǎn),進(jìn)而正確的實(shí)施預(yù)防行為[8]。多項(xiàng)研究[9-12]證實(shí)開(kāi)展護(hù)士培訓(xùn)可消除其消極態(tài)度、增強(qiáng)其知信行水平、提高自殺風(fēng)險(xiǎn)管理能力、規(guī)范其自殺護(hù)理行為，最終降低患者自殺事件的發(fā)生，該調(diào)查中接受過(guò)患者自殺預(yù)防培訓(xùn)的護(hù)士?jī)H占39.74%，不足調(diào)查人數(shù)的一半，且培訓(xùn)形式多為科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)或者院內(nèi)大講堂授課，未接受過(guò)系統(tǒng)化規(guī)范培訓(xùn)，后續(xù)應(yīng)開(kāi)展規(guī)范化自殺預(yù)防知識(shí)、態(tài)度、技能相關(guān)培訓(xùn)使護(hù)理人員的知信行水平進(jìn)一步提升。護(hù)理人員是否對(duì)患者使用過(guò)心理測(cè)評(píng)量表及自殺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具對(duì)住院患者自殺預(yù)防知信行水平有差異，對(duì)患者使用過(guò)自殺相關(guān)評(píng)估工具的護(hù)理人員更熟悉條目中自殺高危患者的心理特征，對(duì)患者自殺警惕性更高，能夠在與患者的日常溝通中及時(shí)準(zhǔn)確的做出評(píng)估，及時(shí)捕捉到患者的抑郁等消極情緒，識(shí)別出潛在高危人群并做出干預(yù)。

3.3 阻礙患者自殺預(yù)防工作的原因和護(hù)理人員最想要學(xué)習(xí)的自殺預(yù)防知識(shí)

91.72%的護(hù)理人員在阻礙患者自殺預(yù)防工作的原因選項(xiàng)中選擇了“患者性格原因、溝通意愿較低”，86.09%的護(hù)理人員選擇了“護(hù)理人員的時(shí)間、精力有限”。在護(hù)理人員最想要學(xué)習(xí)的自殺預(yù)防知識(shí)選項(xiàng)中，90.07%的護(hù)理人員選擇了“與自殺傾向患者的溝通技巧”，88.08%的護(hù)理人員選擇了“如何確保病房環(huán)境的安全性”。護(hù)理人員認(rèn)為其作為臨床一線人員, 任務(wù)繁忙、工作量大,沒(méi)有充足的時(shí)間投入到患者自殺的預(yù)防工作中,護(hù)理管理人員需進(jìn)一步優(yōu)化護(hù)理人力資源配置，同時(shí)在當(dāng)前科學(xué)技術(shù)興盛發(fā)達(dá)的信息化時(shí)代,應(yīng)大力倡導(dǎo)科技人員研發(fā)能夠捕捉患者自殺的電子監(jiān)控系統(tǒng),及時(shí)對(duì)患者的反常情緒、自殺相關(guān)舉動(dòng)等觸發(fā)有效報(bào)警[13]。在護(hù)理實(shí)踐中，護(hù)理理論始終強(qiáng)調(diào)發(fā)展與患者人際關(guān)系的基本需要，與本調(diào)查中護(hù)理人員表示想要學(xué)習(xí)與自殺傾向患者的溝通技巧相呼應(yīng)，反映了需要加強(qiáng)對(duì)護(hù)患關(guān)系的理解，以促進(jìn)護(hù)理實(shí)踐中的綜合視角，如建立工作聯(lián)盟，信任、開(kāi)放的溝通、彼此之間的承諾是工作聯(lián)盟的基礎(chǔ)結(jié)構(gòu)，工作聯(lián)盟可以促進(jìn)共同的開(kāi)放意識(shí)，起到安全網(wǎng)的作用，并反映出患者感到被認(rèn)可的空間，有助于患者表達(dá)自身的自殺想法[14]。保證病房環(huán)境安全對(duì)于減少醫(yī)院患者自殺事件、挽救生命具有極大的現(xiàn)實(shí)意義與社會(huì)意義，朱秀琴等[15]對(duì)三級(jí)甲等醫(yī)院發(fā)生的與環(huán)境安全有關(guān)自殺事件進(jìn)行分析后提出可通過(guò)改進(jìn)門窗和衛(wèi)生間的設(shè)計(jì)、強(qiáng)化環(huán)境安全管理、后勤定期上門檢修維護(hù)監(jiān)控、健全醫(yī)院管理制度、合理配置人力資源等有效預(yù)防患者自殺，保證患者住院期間安全。

4 小結(jié)

Ferguson等[16]對(duì)護(hù)生自殺預(yù)防教育項(xiàng)目影響的系統(tǒng)評(píng)價(jià)證明了向護(hù)生提供預(yù)防自殺教育的有效性，包括增強(qiáng)技能、能力和自信，培養(yǎng)積極的態(tài)度和信念，獲得知識(shí)。目前我國(guó)醫(yī)學(xué)教育并未設(shè)計(jì)自殺預(yù)防相關(guān)知識(shí)課程，綜合醫(yī)院醫(yī)療機(jī)構(gòu)也未開(kāi)展自殺預(yù)防繼續(xù)教育項(xiàng)目，這可能與不同學(xué)歷與工作年限護(hù)士間知信行水平無(wú)差異有關(guān)，臨床護(hù)士思維相對(duì)固定于日常的護(hù)理治療中，并且本身對(duì)自殺相關(guān)知識(shí)涉獵較少，以往的儲(chǔ)備知識(shí)和工作經(jīng)驗(yàn)不能滿足預(yù)防住院患者自殺方面行為的護(hù)理工作，進(jìn)而導(dǎo)致對(duì)預(yù)防自殺的正向輸出行為不足，未來(lái)可通過(guò)逐漸規(guī)范在校教育，加強(qiáng)繼續(xù)教育，進(jìn)一步提升護(hù)理人員預(yù)防住院患者自殺知信行水平。

5 展望

本研究結(jié)果顯示綜合醫(yī)院護(hù)理人員對(duì)住院患者自殺預(yù)防知信行現(xiàn)狀不容樂(lè)觀，管理者應(yīng)引起重視，參考本調(diào)查中阻礙住院患者自殺預(yù)防的因素及護(hù)士最想要學(xué)習(xí)的自殺預(yù)防知識(shí)制訂針對(duì)性干預(yù)方案進(jìn)行自殺預(yù)防知識(shí)技能培訓(xùn)，開(kāi)展情景模擬演練，逐漸普及自殺相關(guān)評(píng)估工具的使用，完善住院患者自殺預(yù)防體系，提升其自殺預(yù)防知信行水平，調(diào)動(dòng)其自殺預(yù)防行為積極性，從而降低住院患者自殺的發(fā)生。知識(shí)、態(tài)度、行為的相互轉(zhuǎn)化具有復(fù)雜的聯(lián)系，由于條件的限制，此調(diào)查的人群只局限在某一所三級(jí)甲等醫(yī)院，未經(jīng)過(guò)多中心、大樣本的研究驗(yàn)證，可能結(jié)果存在一定偏差，后期將采取更大樣本、更大范圍做更進(jìn)一步的實(shí)證研究。