思維導(dǎo)圖式健康教育對(duì)患者出院準(zhǔn)備度干預(yù)效果的Meta分析

董靜 陳毓卓 王青 吳燕 季紅

隨著新的醫(yī)療改革方案的實(shí)施，醫(yī)療資源利用率提高，醫(yī)院床位周轉(zhuǎn)率加快，患者平均住院時(shí)長(zhǎng)縮短，這使得患者出院時(shí)往往還處于恢復(fù)期[1]。有研究表明，出院準(zhǔn)備度可以作為衡量患者是否做好出院準(zhǔn)備，是否掌握自我護(hù)理技巧和能力的指標(biāo)[2]。目前，國(guó)內(nèi)外研究者通過(guò)將思維導(dǎo)圖與健康教育相結(jié)合，打破傳統(tǒng)的健康教育模式，以提高患者的出院準(zhǔn)備度與出院指導(dǎo)質(zhì)量。思維導(dǎo)圖屬于發(fā)散性思維的表達(dá)，采用圖文并重的技巧，是一種簡(jiǎn)單高效又實(shí)用的思維工具，可以應(yīng)用于各個(gè)領(lǐng)域，改進(jìn)后的學(xué)習(xí)能力和清晰的思維方式會(huì)改善人的行為表現(xiàn)[3]。思維導(dǎo)圖在護(hù)理領(lǐng)域已經(jīng)廣泛應(yīng)用，尤其在患者出院健康宣教中，但由于各研究差異較大，缺乏系統(tǒng)的評(píng)價(jià)。因此，本研究通過(guò)Meta分析的方法，探討思維導(dǎo)圖式健康教育對(duì)患者出院準(zhǔn)備情況的應(yīng)用效果，旨在為臨床護(hù)理工作中提高患者出院準(zhǔn)備情況提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入與排除條件

1.1.1 納入條件 研究類型:隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；研究對(duì)象年齡≥18歲；出院前需要進(jìn)行健康宣教的住院患者；干預(yù)措施:觀察組接受思維導(dǎo)圖式健康教育；對(duì)照組接受常規(guī)健康教育；結(jié)局指標(biāo):主要結(jié)局指標(biāo)為出院準(zhǔn)備度；次要結(jié)局指標(biāo)包括出院指導(dǎo)質(zhì)量、護(hù)理滿意度、患者自護(hù)能力、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等。

1.1.2 排除條件 非中、英文；非護(hù)理干預(yù)措施的文獻(xiàn)；主要結(jié)局指標(biāo)無(wú)出院準(zhǔn)備度的文獻(xiàn)；重復(fù)發(fā)表；提供的數(shù)據(jù)不完整或數(shù)據(jù)無(wú)法納入分析；會(huì)議或?qū)W位論文；計(jì)劃書(shū)、方案書(shū)。

1.2 檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索 PubMed、Cochrane Library、Web of Science、JBI、中國(guó)知網(wǎng)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)。檢索公式遵循自由詞與主題詞相結(jié)合的原則。英文檢索式：（mind mapping OR mind map OR The mind map）AND （Patient education OR Patient education nursing OR Patient teaching OR Nursing intervention） AND （Discharge preparation OR Discharge readiness OR Readiness for hospital discharge ）；中文檢索式：（思維導(dǎo)圖）AND（健康教育OR 健康宣教 OR 健康指導(dǎo)OR護(hù)理干預(yù)）AND（出院準(zhǔn)備OR出院準(zhǔn)備度）。檢索時(shí)間為自建庫(kù)至2022年4月。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取

由2名研究者獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選并交叉核對(duì)。先閱讀摘要初篩，對(duì)符合納入和排除條件的文獻(xiàn)進(jìn)一步閱讀全文復(fù)篩。如遇到分歧，則與第3名研究人員討論。資料提取包括作者、年份、研究類型、樣本量、干預(yù)措施、評(píng)價(jià)工具、結(jié)局指標(biāo)。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

2名研究者采用Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)5.1.0版推薦的偏倚風(fēng)險(xiǎn)工具對(duì)納入研究進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià),如意見(jiàn)不一致由第3名研究者仲裁。評(píng)價(jià)內(nèi)容包括隨機(jī)順序、分配隱藏、盲法、結(jié)果完整性、選擇性報(bào)告、其他地方偏倚。每條標(biāo)準(zhǔn)以“風(fēng)險(xiǎn)低”“風(fēng)險(xiǎn)高”或“不清楚”進(jìn)行評(píng)價(jià)。以上各標(biāo)準(zhǔn)完全滿足，則認(rèn)為發(fā)生偏倚的風(fēng)險(xiǎn)低，質(zhì)量等級(jí)為 “A”；部分滿足，則認(rèn)為發(fā)生偏倚的風(fēng)險(xiǎn)中等，等級(jí)為“B”；完全不滿足標(biāo)準(zhǔn)，則認(rèn)為發(fā)生偏移的風(fēng)險(xiǎn)高，等級(jí)為“C”。

1.5 數(shù)據(jù)分析方法

采用Note Express軟件對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行整理, 采用Excel軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)提取,使用RevMan 5.4軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料采用比值比（OR）、計(jì)量資料采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（SMD）或均數(shù)差（MD）、各效應(yīng)量以95%可信區(qū)間（95%CI）表示，取α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)。 當(dāng)異質(zhì)性檢驗(yàn)P＞0.1且I2＜50%時(shí)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；若P≤0.1，I2≥50%，認(rèn)為異質(zhì)性較高，分析異質(zhì)性來(lái)源，若無(wú)臨床異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行 Meta 分析 。 如果P＜0.1 且無(wú)法判斷異質(zhì)性來(lái)源，則不進(jìn)行Meta分析，僅采用描述性分析。當(dāng)納入研究≥10 項(xiàng)時(shí)，用漏斗圖分析是否存在發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選結(jié)果

初檢獲得文獻(xiàn)55篇，去除重復(fù)文獻(xiàn)后得到29篇，經(jīng)閱讀文題和摘要排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)后獲得文獻(xiàn)16篇，進(jìn)一步閱讀全文，排除主題不符、數(shù)據(jù)不全等的文獻(xiàn)4篇，最終納入文獻(xiàn)12篇[4-15]，患者共1181例。納入文獻(xiàn)基本特征見(jiàn)表1。

表1 納入文獻(xiàn)基本特征

續(xù)表

2.2 方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

根據(jù)Cochrane 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)納入的12篇文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，7篇文獻(xiàn)質(zhì)量等級(jí)為“B”，5篇為“C”；整體文獻(xiàn)質(zhì)量不高。文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 對(duì)出院準(zhǔn)備度的影響 納入的12項(xiàng)研究[4-15]都將出院準(zhǔn)備度作為結(jié)局指標(biāo)，各研究間有明顯異質(zhì)性（P＜0.00001，I2=97%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。合并效應(yīng)量有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［SMD=2.12，95%CI（1.23，3.01），P＜0.00001］，采用思維導(dǎo)圖式健康教育能夠提高患者的出院準(zhǔn)備度，見(jiàn)圖1。

圖1 出院準(zhǔn)備度的Meta分析

2.3.2 對(duì)出院指導(dǎo)質(zhì)量的影響 有9項(xiàng)研究[4,5,7-10,12,14-15]將出院指導(dǎo)質(zhì)量作為結(jié)局指標(biāo)，各研究間有明顯異質(zhì)性（P＜0.00001，I2=93%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。合并效應(yīng)量有統(tǒng)計(jì) 學(xué) 意 義［SMD=1.66，95%CI（1.09，2.23），P＜0.00001］，運(yùn)用思維導(dǎo)圖進(jìn)行健康教育可以提高患者的出院指導(dǎo)質(zhì)量，見(jiàn)圖2。

圖2 出院指導(dǎo)質(zhì)量的Meta分析

2.3.3 對(duì)護(hù)理滿意度的影響 有3項(xiàng)研究[6-7,12]將護(hù)理滿意度作為結(jié)局指標(biāo)，各研究間無(wú)異質(zhì)性（P=0.99，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型。合并效應(yīng)量有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［OR=4.42，95%CI（2.20，8.87），P＜0.0001］，采用思維導(dǎo)圖式健康教育可以提高護(hù)理滿意度，見(jiàn)圖3。

圖3 護(hù)理滿意度的Meta分析

2.3.4 對(duì)患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的影響 有2項(xiàng)研究[4,13]將患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率作為結(jié)局指標(biāo)，各研究間無(wú)異質(zhì)性（P=0.47，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［OR=0.63，95%CI（0.27，1.48），P=0.29］，見(jiàn)圖4。

圖4 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的Meta分析

2.3.5 對(duì)患者自護(hù)能力的影響 有2項(xiàng)研究[12,14]將自護(hù)能力作為結(jié)局指標(biāo)，各研究間有明顯異質(zhì)性（P=0.0003，I2=92%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型。合并效應(yīng)量有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［SMD=1.56，95%CI（0.08，3.04），P=0.04］，采用思維導(dǎo)圖式健康教育能增強(qiáng)患者自護(hù)能力，見(jiàn)圖5。

圖5 自護(hù)能力的Meta分析

2.3.6 敏感性分析 患者出院準(zhǔn)備度的Meta分析中有明顯異質(zhì)性（P＜0.00001，I2=97%），將隨機(jī)效應(yīng)模型改為固定效應(yīng)模型進(jìn)行敏感性分析［SMD=1.69，95%CI（1.54，1.84），P＜0.00001］兩種模型分析結(jié)果無(wú)本質(zhì)變化，說(shuō)明Meta分析結(jié)果較為穩(wěn)定可靠，見(jiàn)圖6。其中，在徐麗芬等[9,15]的研究過(guò)程中觀察組有脫落病例。

圖6 出院準(zhǔn)備度敏感性分析

患者出院指導(dǎo)質(zhì)量的Meta分析中存在明顯異質(zhì)性（P＜0.00001，I2=93%）,將隨機(jī)效應(yīng)模型改為固定效應(yīng)模型進(jìn)行敏感性分析［SMD=1.38，95%CI（1.23，1.53），P＜0.00001］，兩種模型分析結(jié)果無(wú)本質(zhì)變化，說(shuō)明Meta分析結(jié)果較為穩(wěn)定可靠，見(jiàn)圖7。

圖7 出院指導(dǎo)質(zhì)量敏感性分析

自護(hù)能力的Meta分析中有明顯異質(zhì)性（P=0.0003，I2=92%），將隨機(jī)效應(yīng)模型改為固定效應(yīng)模型進(jìn)行敏感性分析［SMD=1.37，95%CI（0.98，1.77），P＜0.00001］, 兩種模型分析結(jié)果無(wú)本質(zhì)變化，說(shuō)明Meta分析結(jié)果較為穩(wěn)定可靠，見(jiàn)圖8。

圖8 自護(hù)能力敏感性分析

2.3.7 漏斗圖分析 以出院準(zhǔn)備度為例，進(jìn)行漏斗圖分析，漏斗圖左右分布不對(duì)稱，說(shuō)明存在發(fā)表偏倚的可能性較大。原因可能如下：一是部分研究中的隨機(jī)順序、分配隱藏都沒(méi)有明確的說(shuō)明；二是只檢索了中英文文獻(xiàn)，可能因檢索不全面導(dǎo)致發(fā)生發(fā)表性偏倚。見(jiàn)圖9。

圖9 漏斗圖分析

3 討論

3.1 納入文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量

共納入12篇文獻(xiàn),總體文獻(xiàn)質(zhì)量偏低。12篇文獻(xiàn)均報(bào)告了觀察組與對(duì)照組基線資料比較的結(jié)果,其中10篇文獻(xiàn)提到隨機(jī)分配方法；1篇文獻(xiàn)對(duì)被干預(yù)者使用盲法；12篇文獻(xiàn)均未提及分配隱藏方案。今后相關(guān)研究需完善方法學(xué)，進(jìn)一步提高研究質(zhì)量。

3.2 思維導(dǎo)圖式健康教育對(duì)患者出院準(zhǔn)備度、出院指導(dǎo)質(zhì)量、護(hù)理滿意度及自護(hù)能力的影響

出院準(zhǔn)備度是本次研究的主要指標(biāo)。Meta分析顯示：應(yīng)用思維導(dǎo)圖對(duì)出院患者進(jìn)行健康教育可以提高患者的出院準(zhǔn)備度［SMD=2.12，95%CI（1.24，3.00），P＜0.00001］、出院指導(dǎo)質(zhì)量［SMD=1.66，95%CI（1.09，2.23），P＜0.00001］、護(hù)理滿意度［OR=4.42，95%CI（2.20，8.87），P＜0.0001］、自 護(hù) 能 力［SMD=1.37，95%CI（0.98，1.77），P＜0.00001］，說(shuō)明將思維導(dǎo)圖與臨床出院指導(dǎo)相結(jié)合是一種科學(xué)、有效的方法。有研究表明，出院指導(dǎo)質(zhì)量與出院準(zhǔn)備度有著密切聯(lián)系，出院指導(dǎo)質(zhì)量越高，患者出院的準(zhǔn)備情況越好[16]。但目前出院指導(dǎo)太過(guò)于程序化，健康教育方法也缺乏科學(xué)有效性，出院指導(dǎo)質(zhì)量普遍偏低[17]。臨床實(shí)踐中，思維導(dǎo)圖式健康教育也可以采用多種形式，如流程圖版、文字版、圖畫(huà)版、視頻版思維導(dǎo)圖，可以顯著提高患者出院指導(dǎo)質(zhì)量以及護(hù)理滿意度，是科學(xué)有效的可視化健康教育工具[18]。使用思維導(dǎo)圖可以簡(jiǎn)化復(fù)雜的專業(yè)術(shù)語(yǔ)，利用思維導(dǎo)圖的邏輯思路和樹(shù)狀關(guān)系對(duì)患者健康宣教，既可以幫助護(hù)士理清思路，便于記憶，還可以使用簡(jiǎn)易的圖畫(huà)及豐富的色彩吸引患者注意力、強(qiáng)化記憶，提高出院后自護(hù)能力[19]。建議在臨床工作中實(shí)施思維導(dǎo)圖式健康教育時(shí)，要根據(jù)患者年齡、文化水平、疾病特點(diǎn)等，采用適合的方式進(jìn)行。

3.3 思維導(dǎo)圖式健康教育對(duì)患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的影響

涉及此指標(biāo)的研究只有2篇，可能存在偏倚較大，因此Meta分析顯示：［OR=0.63，95%CI（0.27，1.48），P＞0.05］,應(yīng)用思維導(dǎo)圖對(duì)出院患者進(jìn)行健康教育，對(duì)降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率沒(méi)有顯著影響。本研究結(jié)果雖并未證明思維導(dǎo)圖能夠降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，但術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生對(duì)于患者康復(fù)有著不利的影響，所以積極預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥尤為重要。在常規(guī)健康教育的基礎(chǔ)上運(yùn)用圖文并茂的思維導(dǎo)圖，將關(guān)鍵部分清晰展現(xiàn)出來(lái)，有利于患者清晰地理解內(nèi)容，提高其對(duì)疾病知識(shí)的掌握[20]。預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥是出院準(zhǔn)備的重要目標(biāo)之一，可以減低患者再入院率，提高患者生活質(zhì)量。術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生原因較為復(fù)雜，可能由多種因素共同作用引起，其中患者的年齡、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及吸煙飲酒等生活習(xí)慣均是引發(fā)術(shù)后并發(fā)癥的影響因素[21-22]。思維導(dǎo)圖式健康教育對(duì)患者并發(fā)癥發(fā)生率的影響還有待進(jìn)一步研究。

4 小結(jié)

運(yùn)用思維導(dǎo)圖對(duì)出院患者進(jìn)行健康教育，可以提高出院準(zhǔn)備度、出院指導(dǎo)質(zhì)量、護(hù)理滿意度及自護(hù)能力，但對(duì)降低并發(fā)癥發(fā)生率影響尚不明確。本次Meta分析納入的文獻(xiàn)全為中文，且文獻(xiàn)質(zhì)量偏低，大部分文獻(xiàn)未對(duì)干預(yù)者、被干預(yù)者、結(jié)果測(cè)評(píng)者實(shí)施盲法，干預(yù)持續(xù)時(shí)間有差異且大部分研究樣本數(shù)量較少，會(huì)影響 Meta分析的結(jié)果。因此今后還需進(jìn)一步開(kāi)展思維導(dǎo)圖式健康教育對(duì)患者出院準(zhǔn)備影響的高質(zhì)量RCT研究，制訂更加規(guī)范的干預(yù)計(jì)劃，提供更加科學(xué)、客觀、真實(shí)的證據(jù)以為臨床所應(yīng)用。