基于HAPA模型的菜單式護理在老年全髖關節置換術患者中的效果觀察

李佳 黃菊

人工全髖關節置換術是髖關節骨性關節炎、股骨脛骨骨折及股骨頭缺血性壞死等疾病的常用手段，能幫助患者恢復一定關節活動度，矯正關節畸形以提高生活能力[1]。髖關節置換術式復雜，對組織創傷較大，術后若護理不當并發癥風險較高，且因老年人合并基礎疾病多，機體功能較差，術后并發癥風險較高，影響術后康復進程與生活質量。據研究證實[2]，高齡、多種合并癥共存是影響老年髖關節置換術患者疾病預后和生活質量的重要因素。如何為患者提供全程且有效的康復教育及護理，促進術后患者肢體功能恢復，降低術后并發癥發生風險，改善患者健康結局與預后是當前臨床重點關注的問題。傳統護理多以口頭引導和教育為主，缺乏術后早期康復意識與計劃，健康行動過程取向理論（HAPA）是貫穿社會認知理論、自我調節理論、行為促進理論等核心思想，通過明確個體護理需求和問題，提供針對性護理決策，來幫助個體改善并維持健康行為，達到理想健康狀態的行為促進模式[3]。菜單式護理是根據患者病情康復階段與需求，以及行為轉變階段提供相適宜的針對性護理理念[4]。為此，本研究探討基于HAPA模型的菜單式護理在老年全髖關節置換術患者中的應用效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取我院2019年1月—2020年12月收治的98例老年全髖關節置換術患者為研究對象，納入條件：年齡≥60周歲；均行單側髖關節置換術者；配合治療并自愿加入本研究；認知與精神正常。排除條件：由其他原因導致的病理性髖部骨折；存在嚴重心腦血管疾病者；中途退出或參與其他研究。按照組間基本資料具有可比性的原則分為對照組和觀察組，各49例。對照組中男24例，女25例；年齡60～80歲，平均78.45±2.63歲；髖關節骨性關節炎15例，股骨脛骨骨折10例，股骨頭缺血性壞死24例；美國麻醉醫師協會評估分級：Ⅱ級20例，Ⅲ級29例。觀察組中男26例，女23例；年齡62～85歲，平均78.16±2.38歲；髖關節骨性關節炎11例，股骨脛骨骨折15例，股骨頭缺血性壞死23例；美國麻醉醫師協會評估分級：Ⅱ級22例，Ⅲ級27例。兩組基本資料比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 實施方法

1.2.1 對照組 實施傳統護理，包括入院介紹、圍術期健康教育、術前檢查和準備工作、術后康復鍛煉以及并發癥防治、出院指導（飲食、用藥、復查時間）等。圍術期健康教育方式如下：采用半結構式訪談法自行設計髖關節置換術后患者護理需求問卷[5]，通過開放式交流提問分析患者的護理需求，對患者反饋問題進行收集和整理，將患者健康教育需求歸納為以下內容，①生理方面包括功能康復訓練、并發癥預防、術后飲食、術后疼痛。②疾病方面包括術后效果、注意事項及不良反應。③心理方面包括情感支持、社會支持。依據結果制訂針對性健康教育手冊，通過知識宣教減輕心理負擔，幫助患者建立正確疾病認知，增強患者健康意識，提高遵醫行為與自我管理能力。干預3個月。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎上實施基于HAPA模型的菜單式護理，干預3個月，HAPA模型的菜單式護理內容如下。

1.2.2.1 前意向階段

（1）階段特點：疾病認知低下，康復意識薄弱。

（2）護理重點：灌輸希望，激發信念。

（3）護理措施：以HAPA模型為框架，結合該行為階段干預重點，經查閱文獻、組內討論后為患者編制動機性訪談計劃，引導患者識別自身不良心理的來源與危害，引發患者行為改變，訪談內容包含以下幾點，①患者當前疾病、術后康復及功能康復等方面的認知。②患者當前飲食、作息及運動習慣。③患者通過何種形式獲取疾病知識。④患者目前最擔心的問題以及患病后心理反應等方面。

1.2.2.2 意向階段

（1）階段特點：具有康復意愿和信念，無明確計劃和行動。

（2）護理重點：制定計劃，掌握技能。

（3）護理措施：①由小組成員根據《骨科臨床診斷學》《髖關節置換術后早期康復指導》[5-6]結合髖關節置換術常規護理，為患者制訂術后功能鍛煉路徑表，見表1。患者返回病房后，由護士通過口頭宣教的方式為其講解體位擺放注意事項與方式；通過現場演示與視頻播放教會患者早期功能鍛煉的方式與技巧。每日由護士根據路徑表對患者實施相應功能鍛煉。②貫穿術后康復階段和進展，為患者制訂康復鍛煉、并發癥預防、疾病知識宣教的思維導圖，其中康復鍛煉圖包含康復鍛煉類型、時間、方式、注意事項等；并發癥預防圖包括血栓、脫位、肺部并發癥、心源性并發癥、泌尿系感染、壓力性損傷等方面防治對策與識別；疾病知識宣教圖包含手術意義、疾病類型、手術效果及術后注意事項等，優化宣教效果。

表1 術后功能鍛煉路徑

1.2.2.3 行動維持階段

（1）階段特點：已做出行動，缺乏堅持信念。

（2）護理重點：強化自我效能，促進行為維持。

（3）護理內容：①在患者入院時采用漢密爾頓抑郁量表（HAMD）[7]與漢密爾頓焦慮量表（HAMA）[8]評定患者心理狀態，針對評分結果實施針對性心理護理措施，干預形式包含利用社會或家庭資源增強心理抗壓能力；提供同伴支持教育增強患者康復信心；教會肌肉放松訓練、冥想練習、轉移注意力等心理調節技能；增添支持性團隊活動促進自我情緒調節。②小組成員以奧瑞姆自護理論為基礎，結合臨床實踐與老年患者康復難點（依從性低、不規范、理解能力差、動作掌握難）制訂音樂律動康復操[9]，見表2。由專業人員根據康復操具體動作示演錄制成光盤、視頻或康復手冊，并配以適宜背景音樂，以促進院外康復鍛煉的持續性和有效性。③出院時建立微信群，為患者提供多形式的隨訪渠道，護士定期在群內上傳功能鍛煉的動作分解視頻，提醒患者院外康復鍛煉的重要性、門診隨訪日。并在出院后7 d、1個月、3個月分別調查和掌握患者居家康復情況，包含切口愈合、患肢疼痛、康復鍛煉進度、心理狀況或對康復相關的疑問等，以促進院外康復依從性的提升。

表2 音樂律動康復操

1.3 觀察指標

（1）心理狀態：采用HAMD、HAMA評定兩組患者抑郁焦慮情況，HAMD量表共有24個條目，得分0～7分為正常，8～20分輕度抑郁，21～34分為中度抑郁，≥35分為嚴重抑郁，得分越高則表明抑郁程度越高。HAMA量表共有14個條目，0～7分為無焦慮，8～14分為輕度焦慮，15～21分為中度焦慮，≥22分為重度焦慮，得分越高則表明焦慮程度越高。

（2）髖關節功能康復情況：采用Harris髖關節功能評定量表[10]評定兩組患者干預后髖關節功能康復情況，包括疼痛程度44分、關節功能47分、關節活動度5分、關節畸形4分，滿分100分，＜70分為康復差，70～79分為康復一般，80～89分為康復良好，90～100分為康復極佳，分數越高，則表明康復效果越好。

（3）生活質量：采用世界衛生組織生存質量測定量表（WHOQOL-100）[11]評定兩組患者的生活質量，量表包含生理機能、心理狀況、獨立能力、社會關系、生活環境、精神寄托/宗教信仰6個維度，共24個條目，總分0～140分，分數越高表明患者生活質量越好。

1.4 數據分析方法

采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據處理，計量資料以“均數±標準差”表示，方差齊時組間均數比較采用t檢驗，方差不齊時組間均數比較采用t’檢驗。以P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 干預前后兩組患者心理狀態評分比較

干預前，兩組患者HAMD、HAMA評分比較差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后，觀察組HAMD、HAMA評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 干預前后兩組患者心理狀態評分比較（分）

2.2 兩組患者髖關節功能康復情況比較

干預后，觀察組患者疼痛程度、關節功能、關節活動度、關節畸形及髖關節功能總分均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者髖關節功能康復情況比較（分）

2.3 兩組患者生活質量評分比較

干預前，兩組患者生活質量評分比較差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后，觀察組生活質量評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者生活質量評分比較（分）

3 討論

髖關節置換術作為中老年人各類髖關節疾病終末治療的常用方式，但因其屬于創傷性治療，操作難度較大，且術后易受多種因素影響髖關節功能恢復和手術效果[12]。有研究表明[13]，損傷程度、救治技術、護理措施與康復環境為影響患者術后功能康復效果的首要因素，傳統護理多以護士經驗為主導，干預內容多片面且被動性強，大部分患者依從性低，導致護理效果欠佳。基于HAPA模型的菜單式護理是通過利用合理科學研究依據、護理人員技能與經驗依據、患者病情與主觀意愿3個因素相互結合，開展以患者為中心的護理措施，促進個人參與和維持健康行為改變的過程，實現個人和社會的健康目標[14]。齊爽[15]將其應用于中風后肩手綜合征患者健康護理領域中發現，該模式可有效幫助患者建立康復信心，提升功能鍛煉依從性，降低長期負性情感，改善生存質量。

侯晨霞等[16]發現，患者功能鍛煉依從性差主要源于疾病醫療認知不足、自我管理能力低下、關節二次脫位、功能鍛煉內容復雜、護士健康教育意識缺乏、專業且持續指導缺乏等方面。本研究在傳統健康教育基礎上實施基于HAPA模型的菜單式護理后，結果顯示，觀察組髖關節功能評分高于對照組，究其原因：本研究根據個體健康需求制訂涵蓋生理、心理、疾病等多方面的護理內容，實現精準宣教、精準護理、精準康復的目標。意向階段中根據《骨科臨床診斷學》《髖關節置換術后早期康復指導》結合髖關節置換術護理常規，為患者制訂涵蓋術后當天至術后12周的階段性功能鍛煉路徑表，該表的建立貫穿骨科術后“動”“靜”結合理念，為術后患者開展全方位的康復措施與管理提供保障。行為維持階段以奧瑞姆自護理論為依據，制訂符合術后患者各階段、各需求的音樂律動康復操，不僅有利于患者得到更專業的遠程康復指導，滿足個性化學習要求，還能有效提高患者居家康復依從性，保障訓練有效性，促進患者功能恢復進程。

手術本屬于創傷性應激源，且術后軀體疼痛、肢體受限及治療帶來的經濟壓力均是患者主要心理應激源。蔣佩佩等[17]認為，疾病綜合康復效果均為生物學、心理及社會環境等因素共同參與的結果，把握三要素間相互影響的內在機制，采取針對性改善策略和介入，能有效改善患者疾病結局和預后。本研究以強調個體的主觀能動性，加強心理建設，改善社會功能，提升生活質量為目標，通過深入剖析患者心理特征，運用分級心理護理理念，將心理學與醫學醫療策略進行綜合，針對患者不同程度的心理狀態實施相適宜的心理支持，有利于使不同患者的心理需求得到滿足，幫助患者穩定心境，提高心理閾值，改善消極情感狀況，為后期治療及康復依從性提供基礎。此外，從康復整體為出發點，利用思維導圖幫助患者掌握更多疾病知識與自我管理技能，微信群的建立能為患者提供連續性干預渠道，提高患者院內外自我管理能力，為促進患者盡早回歸社會提供基礎，進而提高患者生活質量。本研究結果顯示，干預后觀察組心理狀態評分低于對照組，觀察組生活質量評分高于對照組，該結果與胡培娟等[18]學者研究結果一致。

綜上所述，HAPA模型的菜單式護理是以整體觀念為主體，患者多元康復為原則的綜合性護理醫學模式，強調精神、軀體、生理及心理的相互關系，本研究HAPA模型的菜單式護理的應用有助于促進髖關節功能康復，穩定患者心理健康，對提升患者生活質量具有積極意義。然而本研究屬單中心研究，干預周期較短且樣本量較少，患者居家康復期間可能會因個體病情差異導致康復效果不一致，對本研究結果造成偏倚現象，未來還將擴大樣本量并延長干預周期，將護理措施延伸至居家全程康復中，為本研究結果提供更為科學的依據。