甲氨蝶呤聯合米非司酮治療異位妊娠效果的回顧性隊列研究 Δ

劉翌 ，楊志勇 ，王齊爾 ，謝運飛 （.成都大學附屬醫院藥劑科，成都 6008；.成都大學附屬醫院婦產科，成都 6008；.四川省醫學科學院/四川省人民醫院核醫學科，成都 6007）

異位妊娠（ectopic pregnancy，EP）是指受精卵在子宮體腔以外著床，俗稱宮外孕，其中以輸卵管妊娠最常見，占所有EP的90%以上[1]。甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）是葉酸拮抗劑，也是一種滋養細胞高度敏感的化療藥物，可抑制細胞內胸腺嘧啶核苷和嘌呤的合成，使胚胎滋養細胞死亡[2]。米非司酮是抗孕激素藥，在分子水平與內源性孕酮競爭性結合受體，產生較強的抗孕激素作用，使妊娠絨毛組織及蛻膜變性，促進內源性前列腺素釋放，使促黃體生成素下降、黃體萎縮，從而使依賴黃體發育的胚囊壞死而發生流產[3]。MTX注射液為EP藥物保守治療的一線用藥，國內外指南[4―9]均推薦使用；米非司酮片雖尚未被相關指南推薦使用，但國內外臨床均應用廣泛[10―14]。目前，已發表的報道對MTX注射液聯合或不聯合米非司酮片治療EP的療效對比結果不一致，報道的質量也參差不齊。國內的報道多為觀察性研究，存在不可避免的混雜因素。

傾向性評分匹配（propensity score matching，PSM）法是一種控制混雜偏倚的統計方法，不受總樣本量的限制，研究步驟標準化程度高，操作簡單，能有效避免多種混雜因素對結局變量的影響，可準確評估治療效果[15]。其基本原理是將多個協變量的影響用一個傾向評分值來表示，然后采用匹配、分層、加權或協變量調整法進行處理，平衡各組間協變量的分布[16]。目前還沒有應用PSM法控制混雜因素以探討MTX聯合米非司酮治療EP有效性的報道，也沒有藥物聯合治療后再次妊娠的數據分析。因此，本研究收集成都大學附屬醫院2013年1月1日－2021年12月31日就診的EP患者資料，采用PSM法均衡患者基線變量，回顧性分析MTX注射液聯合米非司酮片治療EP的有效性、安全性及對再次妊娠的影響，同時還進行了MTX注射液單劑和多劑給藥方案的亞組分析，為臨床選擇MTX聯合或不聯合米非司酮治療EP提供參考和依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集成都大學附屬醫院2013年1月1日－2021年12月31日婦產科收治的EP患者。設顯著性水準雙側α＝0.05，β＝0.1，按公式（Z1－α+Z1－β）2×[P1×（1－P1）+P2×（1－P2）]/（P1－P2）2（Z值查表可得，P1為既往研究中單用MTX注射液的最高有效率，P2為單用MTX注射液的最低有效率[8]），計算后每組應納入最小樣本量為43.25例。

1.2 納入標準與排除標準

納入標準：主要診斷為EP（診斷中包含中文字符“EP”或“輸卵管妊娠”或“卵巢妊娠”或“宮頸妊娠”或“不明位置妊娠”）。排除標準：（1）住院時間小于24 h的患者；（2）未行藥物保守治療或藥物保守治療48 h內B超顯示妊娠囊已破裂的患者；（3）剖宮產瘢痕部位妊娠患者；（4）住院治療中斷或治療結局不明的患者；（5）基礎信息、結局指標數據不全，或出院后門診失訪的患者；（6）局部使用MTX注射液（直接注射于妊娠囊內）的患者；（7）入院血清人絨毛膜促性腺激素（β-human chorionic gonadotrophic hormone，β-HCG）＞4 000 IU/L 的患者。

1.3 研究方法

本研究為回顧性隊列研究，已通過成都大學附屬醫院醫學倫理委員會審核通過（批件號PJ2022-033-02）。單獨給予MTX注射液的患者為對照組，給予MTX注射液聯合米非司酮片的患者為暴露組。MTX注射液治療方案包括：（1）單劑方案，治療第1天按50 mg/m2肌內注射；（2）多劑方案，0.4 mg/（kg·d）靜脈注射5 d。米非司酮片治療方案是給予MTX注射液治療的第2天開始口服，固定劑量50 mg，每天2次，服用5 d。

1.4 數據提取及結局觀察指標

1.4.1 基線資料 提取入選人群的基本信息作為基線變量，包括年齡、身高、體質量、入院時停經時間、開始治療時血清β-HCG、開始治療時B超妊娠包塊平均直徑、中藥湯劑服用情況、EP位置、妊娠史、EP史、MTX給藥方案。

1.4.2 主要結局指標 （1）有效性指標：藥物治療后妊娠囊破裂須進行手術治療為治療失敗，反之則視為治療有效，統計治療有效率。（2）安全性指標：根據病程記錄，提取藥品不良反應（adverse drug reaction，ADR）信息，統計ADR發生率。

1.4.3 次要結局指標 （1）檢驗、檢查指標：治療后血清β-HCG、治療后B超妊娠包塊平均直徑。（2）臨床相關指標：臨床癥狀緩解（腹痛緩解、陰道停止流血）時間、血清β-HCG恢復正常（＜5 IU/L）的時間（以治療開始時為起始時間）、患者住院總時間。（3）費用指標：患者住院總費用、藥品費用。（4）再次妊娠指標：再次妊娠情況、再次EP情況，再次宮內妊娠間隔時間（出院時間和再次宮內妊娠末次月經時間的間隔時間）。

1.4.4 MTX給藥方案亞組分析 根據MTX注射液治療方案的不同，將對照組和暴露組的患者分為單劑方案組和多劑方案組。分析指標包括以上所有結局指標和次要結局指標。

1.5 隨訪

隨訪開始時間為患者首次入院當天，主要結局指標的隨訪截止時間為EP治療期間的出院當天，次要結局指標的隨訪截止時間為最后一次門診或住院就診當天。

1.6 統計學方法

采用SPSS 26.0軟件進行分析。計量資料中，樣本量大于50，使用Kolmogorov-Smirnov檢驗結果，反之則使用Shapro-Wilk檢驗的結果。正態分布以±s報告，采用t檢驗；偏態分布以 M（P25，P75）報告，采用非參數Mann-Whitney U檢驗。計數資料以例數（百分比）報告，采用χ2檢驗或Fisher精確概率法。檢驗水準α＝0.05。基于Logistic回歸運算傾向性評分值，匹配容差為0.03，根據最鄰近原則按1∶1匹配，預測變量為上述基線資料。

2 結果

2.1 患者基線資料及PSM法匹配情況

根據納排標準納入125例患者，其中對照組68例，暴露組57例。將基線資料作為預測變量按PSM法匹配，各組有46例匹配成功，匹配后兩組基線均衡，差異無統計學意義，結果見表1。

表1 納入患者按PSM法匹配前后的基線資料

2.2 主要結局指標

暴露組的治療有效率和ADR發生率均高于對照組，但差異無統計學意義（P＞0.05），結果見表2。

表2 匹配后兩組患者治療效果及ADR發生情況（n＝46）

2.3 次要結局指標

2.3.1 檢驗、檢查指標 兩組患者組內治療前后的血清β-HCG值對比均顯著下降（P＜0.05），但兩組患者治療后血清β-HCG值及治療前后血清β-HCG差值無顯著差異（P＞0.05）。暴露組的B超妊娠包塊平均直徑治療前后差值顯著大于對照組（P＜0.05），結果見表3。

表3 匹配后兩組患者檢驗、檢查指標變化情況[M（P25，P75），n＝46]

2.3.2 臨床相關指標及費用指標 兩組患者血清β-HCG值恢復正常的時間無顯著差異（P＞0.05）。暴露組的臨床癥狀緩解時間和住院時間顯著大于對照組（P＜0.05），但住院期間的藥品費用和住院總費用并未顯著增加（P＞0.05），結果見表4。

表4 匹配后兩組患者臨床相關指標及費用指標情況（n＝46）

2.4 再次妊娠情況

兩組患者再次妊娠情況、再次EP情況、再次宮內妊娠的間隔時間均無顯著差異（P＞0.05），結果見表5。

表5 匹配后兩組患者再次妊娠情況（n＝46）

2.5 MTX給藥方案亞組分析

MTX單劑方案組和多劑方案組患者的年齡、體質指數、停經時間、治療前血清β-HCG值、治療后血清β-HCG值、治療前后血清β-HCG差值、治療前B超妊娠包塊平均直徑、治療后B超妊娠包塊平均直徑、治療前后B超妊娠包塊平均直徑差值、血清β-HCG值恢復正常的時間、臨床癥狀緩解時間、再次妊娠例數差異均無統計學意義（P＞0.05）。MTX單劑方案組患者的治療有效率高于多劑方案組、ADR發生率低于多劑方案組，但差異均無統計學意義（P＞0.05），住院時間、藥品費用、住院總費用均顯著少于多劑方案組（P＜0.05），結果見表6。

表6 MTX注射液不同給藥方案的亞組分析結果

3 討論

3.1 MTX注射液聯合米非司酮片治療EP的證據

加拿大婦產科醫生協會[4]、英國國家衛生與臨床優化研究[5]、美國婦產科醫師學會[6]、英國皇家婦產科醫師學院[7]及中國[8―9]推出的最新指南、專家共識均推薦單獨使用MTX注射液治療EP，未推薦聯合使用米非司酮片。但國內外學者的文獻報道結果卻不盡相同。一方面，部分學者報道了MTX聯合米非司酮較單獨使用MTX更具有效性。例如，應麗英等[10]回顧性觀察了單獨使用MTX治療對比MTX聯合米非司酮治療的EP患者（共82例），結果發現聯合治療組的臨床總有效率（95.12%，39/41）顯著高于MTX組（75.61%，31/41）（P＜0.05），聯合治療組的ADR總發生率（4.88%，2/41）顯著低于MTX組（19.51%，8/41）（P＜0.05）；Hajenius等[11]納入相關隨機對照試驗作系統評價，結果顯示，單用全身性MTX注射液的療效遠不如MTX與米非司酮聯用[2RCT，n＝262，OR＝0.59，95%CI（0.35，1.0）]；Song等[12]系統評價了 23項MTX聯合米非司酮與單用MTX治療EP的隨機對照試驗（1 706例患者），結果提示，較低質量研究的Meta分析結果[OR＝2.84，95%CI（2.18%，3.69），P＜0.001]認為聯合治療方案的有效性及安全性可能較高，副作用較小。另一方面，有部分學者研究結果提示聯合治療并不更具有效性，當孕酮水平較高、β-HCG濃度較高時除外。例如，Varma等[13]通過檢索 Medline、Embase、the Cochrane Library等數據庫，納入了包括系統評價、隨機對照試驗、觀察性研究在內的19項研究（證據質量等級包括高、中、低、極低），結果顯示，與單獨MTX相比，聯合米非司酮似乎不太可能提高治療成功率，孕酮水平較高的婦女除外。Gazvani等[14]等開展MTX（50 mg/m2肌內注射）聯合米非司酮（600 mg口服）治療EP的隨機試驗（50例患者）。結果顯示，聯合治療組的總有效率（92%，23/25）與單用MTX組的總有效率（88%，22/25）無顯著差異，但聯合治療組可以更快地治愈（P＝0.01），且在β-HCG濃度較高的患者中作用更加明顯。

本研究認為，基于目前有大量資料指出MTX聯合米非司酮治療EP更加有效，以及米非司酮片說明書的限制，臨床在應用MTX聯合米非司酮治療EP時需注意做好倫理審查及患者知情同意溝通。

3.2 聯合治療對再次妊娠的影響

一項系統評價納入了2項隨機試驗，對單用單劑MTX（50 mg/m2）與肌內注射MTX聯合口服米非司酮（600 mg）進行了比較，發現兩組在輸卵管的保留或通暢情況方面無差異[11]。本研究發現MTX對照組和暴露組的再次宮內妊娠、再次EP情況差異無統計學意義（P＞0.05）。

3.3 MTX治療后再次宮內妊娠的安全間隔時間

MTX治療后再次受孕的安全間隔時間尚不清楚。毒理學文獻推薦等待4～6個月后再嘗試受孕。一項回顧性研究納入了因EP接受MTX治療后受孕的女性，發現在胎兒畸形和不良結局的發生率方面，治療后6個月內受孕的女性與治療后6個月或更長時間之后受孕的女性無差異[17]。由于殘余的MTX可能在肝臟和腎臟內存留數月，美國生殖醫學學會執業委員會建議患者在MTX治療后3個月內避孕，推薦嘗試受孕的患者應根據常規，孕前每日服用葉酸。美國FDA建議女性在MTX最終劑量后6個月內避孕。

本研究暴露組和對照組的再次宮內妊娠間隔時間無顯著差異（P＞0.05）。暴露組中最早宮內妊娠間隔時間為104 d（6個月之內），且該患者順利分娩健康嬰兒。對照組中最早宮內妊娠間隔時間為195 d，該患者在孕40 d時行藥物流產。

3.4 MTX給藥方案分析

指南推薦了3種MTX給藥方案用于治療EP：單劑量方案、二次劑量方案、多劑量方案，目前對最佳的MTX給藥方案沒有達成共識。單劑量與多劑量方案治療成功率相似，多劑量方案的副反應顯著增加[8]。多項研究結果與指南推薦內容相似，如彭小靈[18]觀察了54例EP患者發現，MTX單劑量方案組的治療總有效率（92.59%）高于MTX多劑方案組（70.37%）（P＜0.05），血清β-HCG值恢復正常時間、住院時間均短于多劑量方案組（P＜0.05），ADR發生率（7.41%）低于多劑量方案組（29.63%）（P＜0.05）。

本研究MTX給藥方案亞組分析顯示，單劑方案組的治療有效率、ADR發生率與多劑方案組比較無顯著差異（P＞0.05），但多劑方案組會延長住院時間、增加藥品費用和住院總費用（P＜0.05）。

3.5 局限性

本研究存在一些不足之處。第一，本研究根據納排標準在排除病歷過程中將23例無法獲知血清β-HCG值恢復正常時間或治療后B超妊娠包塊平均直徑的病歷直接刪除，可能會帶來選擇偏倚。第二，盡管研究中已經調整了部分混雜因素，但不能排除有未觀察到的潛在的未知因素存在，潛在的偏差可能影響結果的準確性。第三，再次妊娠情況受患者生育意愿等多方面因素影響，本研究未搜集影響因素信息并采取控制措施，導致再次妊娠、再次EP、再次妊娠間隔時間的結果可能存在偏倚。第四，本研究經PSM法匹配后有46例匹配成功，樣本量偏小，樣本可能代表性不足，導致結果可能偏倚，后期需進一步擴大樣本量進行統計分析。

綜上所述，MTX注射液聯合或不聯合米非司酮片都能有效治療EP，有效性和安全性相當。聯合治療可以促進包塊縮小，且對住院費用和再次妊娠情況無明顯影響。MTX單劑方案和多劑方案治療效果相當，但多劑方案增加了住院時間和住院費用。