耳鳴與焦慮抑郁相關性及治療研究進展

李 娟,錢 煒,IQBAL Muhammad Asad(巴基斯坦)

(1.江蘇大學醫學院,江蘇 鎮江 212013;2.江蘇大學附屬人民醫院耳鼻咽喉頭頸外科,江蘇 鎮江 212002)

隨著社會經濟發展,人民生活水平提高,生活節奏加快,工作、生活產生的精神壓力給人們帶來了越來越大的影響,耳鳴的患病率在各國及不同人群中呈現明顯上升趨勢[1]。導致耳鳴的原因包括聽覺通路損傷和非聽覺原因[2]。中樞聽覺通路損傷可能的原因包括長時間暴露于噪音下、年齡相關性耳聾、頭頸部損傷以及服用耳毒性藥物等。研究[3]表明,2019新型冠狀病毒疾病會使耳鳴癥狀加重。非聽覺原因包括血管異常、肌痙攣、鼻咽癌等,是引起耳鳴的繼發性病因[2]。焦慮、抑郁等情緒問題以及經常失眠或壓力過大也可能引起耳鳴[4]。在響度、頻率等特征不同的耳鳴持續影響下,患者極容易伴隨焦慮抑郁癥狀、睡眠問題和認知障礙,出現憤怒情緒等。患者發病時,焦慮抑郁情緒可能使患者的耳鳴癥狀加重,嚴重的焦慮抑郁對患者的生活和工作產生很大影響,甚至危及生命。臨床上,大多數耳鳴患者急于尋求根治耳鳴的治療方法,容易忽視伴隨的心理問題。因此,本文整理了焦慮抑郁與耳鳴間相互關聯的證據及耳鳴合并焦慮抑郁最新治療進展,為臨床診治提供參考。

1 耳鳴與焦慮抑郁在流行病學方面的相關性

一項調查耳鳴伴隨癥狀的大規模研究[5]評估了265例耳鳴患者的耳鳴嚴重程度、焦慮抑郁狀態和生活質量,觀察到焦慮或抑郁對耳鳴患者的生活質量有附加影響。Bhatt等[6]發現,耳鳴人群中焦慮和抑郁的患病率(分別為 26.1% 和 25.6%)高于普通人群(分別為 9.2% 和 9.1%)。Han等[7]對因耳鳴問題就診于首爾醫院的134例女性和114例男性患者展開調查,根據耳鳴障礙量表測量發現耳鳴的嚴重程度在性別間無統計學差異,而男性耳鳴的嚴重程度與焦慮抑郁癥狀、過去1個月內的壓力以及對生活的影響顯著相關,焦慮抑郁癥狀和耳鳴產生的困擾與女性耳鳴的嚴重程度相關。以上調查顯示耳鳴與焦慮抑郁有一定的相關性。此外,據報道患有嚴重耳鳴并伴有不同精神疾病(包括嚴重焦慮或抑郁)的患者存在自殺風險,此類患者需及時識別和干預。有研究發現耳鳴與自殺想法間存在性別依賴關系,重度耳鳴與女性自殺有關。

2 耳鳴與焦慮抑郁在發病機制方面的相關性

臨床上,耳鳴患者經常感到疲勞、易怒、失眠、疲憊和注意力不集中等,而焦慮抑郁患者也有相似的癥狀。考慮到耳鳴與焦慮抑郁的臨床表現相互重疊,推測耳鳴與焦慮抑郁在神經生物學方面可能具有相似性。耳鳴相關的神經元變化不僅與中樞聽覺系統有聯系,非聽覺腦區也可能涉及。有影像學研究[8]表明,耳鳴與胼胝體下前扣帶回皮質、腦島、海馬旁區和杏仁核的同步α活動增加有關。耳鳴患者的神經感知區域(聽覺皮層、額葉和頂葉區域)和痛苦區域(前扣帶回)與參與正常情緒行為和情緒障礙改變的神經網絡可能存在重疊[9]。影像學數據為兩者在大腦神經網絡及邊緣區上的重疊提供了證據,而這些區域與焦慮抑郁的病理生理學有關。重要的是,這些邊緣結構的變化也是組成耳鳴病理生理學的一個部分[10]。下丘腦-垂體-腎上腺軸功能異常是兩者在病理上的另一種重疊,表現為皮質醇釋放增加,對應激源的敏感性降低[11]。有研究表明,5-羥色胺能、去甲腎上腺素能、多巴胺能和γ-氨基丁酸能系統參與焦慮抑郁的發生。而有關神經遞質系統參與耳鳴發生的相關研究較少,且使用5-羥色胺再攝取抑制劑、苯二氮卓類藥物、谷氨酸拮抗劑和γ-氨基丁酸激動劑治療耳鳴的研究結果具有爭議[12]。有研究[13]提出假設,成人海馬神經形成失敗是焦慮抑郁發生的生物學和細胞學基礎。而基于體素的形態計量學顯示耳鳴患者左海馬灰質濃度降低[14]。也有研究[15]發現,因甲基錫中毒而出現耳鳴癥狀的患者海馬也會發生損傷。即使以上發現尚處于初步階段,也可以推測海馬神經形成在焦慮抑郁和耳鳴中的作用相似。

3 耳鳴與焦慮抑郁在危險因素方面的相關性

3.1 性別與年齡 兩者是耳鳴與焦慮抑郁常見的危險因素。男性相對于女性耳鳴患病率更高,其焦慮抑郁的可能性也較大[16]。耳鳴是一種慢性聽覺障礙,隨著年齡增長而加重。有調查[17]顯示,在普通老年人中,每5人中就有1人患有耳鳴,而在耳鳴患者中,每10人中就有1人因耳鳴而影響日常生活。與年齡相關的耳鳴會影響心理健康,并導致焦慮和抑郁[18]。

3.2 聽力障礙 伴隨聽力損失患者的耳鳴程度比聽力閾值在正常范圍內的耳鳴患者更嚴重[19]。耳鳴合并有重度或極重度聽力障礙患者的焦慮和抑郁水平高于普通人群,且生活質量也受到很大的負面影響。一項研究[20]發現,在聽力下降的12～18歲青少年人群中,較年長者發生焦慮抑郁的可能性更高,且有嚴重聽力損失的青少年焦慮抑郁的患病率更高。美國一項針對18歲以上成年人群的橫斷面研究[21]發現,與沒有聽力損失的患者相比,有聽力損失的患者出現心理障礙的概率增加。同樣有調查[22]顯示,在40～88歲人群中,年長者聽力障礙的發生率更高,其聽力障礙的嚴重程度與焦慮抑郁癥狀的嚴重程度具有相關性。

3.3 睡眠障礙 這也是耳鳴患者焦慮抑郁的獨立危險因素。睡眠障礙的耳鳴患者更容易存在焦慮抑郁狀態,可能是因為失眠易致患者注意力不集中、記憶力下降、情緒不穩定,從而影響其工作效率及生活質量,使患者產生嚴重的心理問題[23]。伴隨焦慮抑郁的耳鳴患者較不伴焦慮抑郁患者的主觀睡眠質量更差,睡眠潛伏期更長,睡眠及日間功能更紊亂[24]。

3.4 合并軀體疾病 很多軀體疾病也是發生耳鳴的危險因素。心血管疾病、甲狀腺疾病等軀體疾病不僅對耳鳴產生直接影響,而且與焦慮抑郁情緒關聯,從而間接影響耳鳴。Nondahl等[25]發現,心血管疾病史與中重度耳鳴的患病率間存在關聯。有研究[26]表明,心血管疾病與抑郁癥之間存在生物學和行為機制的聯系。研究[27]發現,耳鳴與甲狀腺疾病之間存在關聯。甲狀腺功能減退和甲狀腺功能亢進均可導致焦慮抑郁癥狀,焦慮抑郁也可與亞臨床甲狀腺功能異常相關[28]。

3.5 合并精神疾病 精神疾病與耳鳴間的關系是雙向的。一方面,精神因素可能會降低壓力耐受性,從而使耳鳴患者更痛苦。另一方面,與耳鳴相關的痛苦可能導致心理問題或加重原有心理疾病。Basso等[29]研究發現,抑郁和焦慮會加重聽覺相關的負面影響以及身體癥狀對煩人性(與非煩人性)耳鳴的負面影響。

4 耳鳴與焦慮抑郁在治療方面的相關性

在不能明確原發病的情況下,現有針對耳鳴的常規治療方法包括藥物治療、佩戴助聽器、聲治療、習服治療及認知行為療法。目前缺乏一種普遍適用于所有耳鳴的有效藥物。助聽器主要針對伴有聽力下降的耳鳴患者。在耳鳴等慢性疾病中,焦慮抑郁經常同時發生,焦慮抑郁甚至可能先于另一種疾病的發生,并可能加重焦慮抑郁不良情緒反應程度[5]。助聽器不能改善耳鳴,提示耳鳴的病因與邊緣系統、自主神經系統等其他非聽覺中樞系統異常關系密切。耳鳴習服療法是將心理干預作為重要組成部分,通過教育和咨詢逐步消除耳鳴對患者的負面影響,減輕大腦皮層對邊緣系統和自主神經系統的刺激,從而緩解患者焦慮抑郁等不良情緒反應,提高患者的生活質量[30]。

5 耳鳴合并焦慮抑郁治療進展

5.1 抗焦慮抑郁藥物在耳鳴治療中的應用 患者的耳鳴越嚴重,焦慮抑郁的患病率越高。然而,耳鳴是更容易發生在有心理障礙的患者中,還是耳鳴會引起心理障礙,目前仍有爭議。關于精神類藥物是作用于中樞聽覺通路而直接治療耳鳴,或是通過治療伴隨的心理疾病起作用,還是同時對心理障礙和耳鳴產生影響也存在爭議[31]。Parnes[32]認為抗焦慮抑郁藥通過治療患者潛在的心理問題起作用,而不是直接影響耳鳴本身。然而,精神類藥物作用的許多受體也存在于中樞聽覺通路中,也有人認為這些藥物可能對耳鳴有直接作用。一些抗焦慮抑郁藥已被證明可用于治療某些形式的慢性疼痛,如三叉神經痛、非典型面部疼痛和頭痛[33-34]。耳鳴和慢性疼痛在某些方面有相似之處,因此抗焦慮抑郁藥能夠緩解耳鳴似乎是合理的。用于治療耳鳴相關癥狀的抗焦慮抑郁藥常見的是三環類抗抑郁藥(包括阿米替林、丙咪嗪和去甲替林)以及選擇性血清素再攝取抑制劑(如氟西汀、帕羅西汀或其他雜環化合物)等新藥也可以使用。周平等[35]研究發現,鹽酸氟西汀聯合經顱直流電刺激能有效地緩解患者的焦慮抑郁癥狀,改善患者認知功能。在極少數情況下,曲唑酮也可通過選擇性阻斷5-羥色胺再攝取治療抑郁[36]。目前沒有被歸類為抗焦慮抑郁藥的幾種藥物也被用于焦慮抑郁癥的治療(如阿普唑侖、舒必利和褪黑激素)。然而,在使用某些抗焦慮抑郁藥物后耳鳴甚至可能會加重。據報道[37],某些抗焦慮抑郁藥產生的不良反應會影響生活質量(如性功能障礙、嗜睡),而現有一些抗焦慮抑郁藥也會造成耳鳴這一罕見不良反應,但需進行更多研究來確定哪種類型的抗焦慮抑郁藥對耳鳴的影響更大。

5.2 認知行為療法(CBT) 這是一種基于心理學中認知和行為的傳統心理治療方法,通過改變患者錯誤的認知進而改變他們的情緒和行為,是一種有效的耳鳴治療方法。耳鳴CBT是借助心理學治療中認知行為療法的理論和治療模式應用耳鳴產生的神經心理學模式針對伴有頑固性耳鳴患者提供的一種有效治療方法。CBT的干預不僅可以顯著改善耳鳴患者的睡眠質量,還可能有效減少耳鳴對生活質量的負面影響及患者的焦慮抑郁等心理障礙性疾病[38]。

5.3 耳鳴再訓練療法(TRT) 這是一種結合心理指導與聲音治療的療法,是耳鳴常用的治療方法。Jastreboff[39]在1990年的耳鳴神經生物學模型中提出,除聽覺系統外,大腦中的其他非聽覺系統也參與耳鳴的發生與發展。TRT是嚴格基于耳鳴的神經生物模型,打破邊緣系統、聽覺系統及自主神經系統間相互影響的惡性循環,在降低耳鳴嚴重程度的同時,使患者重新建立對耳鳴的認知,從而減少耳鳴對患者日常生活的影響,緩解可能產生的痛苦和焦慮抑郁等不良情緒[40]。

5.4 中醫治療 侯曉菲等[41]通過整理篩選干祖望治療耳鳴的臨床病案,構建干祖望治療耳鳴臨床醫案數據庫并進行數據挖掘,對中醫臨床治療耳鳴具有重要意義。邱旭東等[42]通過分析2003—2013年中藥治療耳鳴的期刊文獻發現,無論哪種證型,石菖蒲為治療耳鳴的常用藥物,但關于耳鳴的辨病治療、耳鳴治療的專藥研究仍有待進一步研究。楊允等[43]通過理氣化痰方聯合甲鈷胺和鹽酸氟桂利嗪治療痰火郁結型神經性耳鳴發現,中西醫結合治療能有效減輕患者耳鳴癥狀,同時改善其微循環和調節中樞神經遞質。

6 結 語

耳鳴合并焦慮抑郁的發病率很高,兩者相互影響已被多項研究證實。耳鳴與焦慮抑郁具有相似的大腦皮質網絡和神經遞質系統變化,但目前關于病理生理機制相似性的認識仍停留在相關性水平上,耳鳴與焦慮抑郁間真正的關系尚未完全明確。此外,抗焦慮抑郁藥對治療耳鳴是否有效仍缺乏高質量證據支持。未來可進一步探究耳鳴和焦慮抑郁間的重疊,提高對疾病神經機制的理解。臨床上應重視耳鳴合并焦慮抑郁患者,并給予最佳的個體化、綜合化治療。