中國ICU成年患者失禁相關(guān)性皮炎發(fā)生率的Meta分析

廖佳倩，王國蓉，張?zhí)?/p>

失禁相關(guān)性皮炎(incontinence related dermatitis，IAD)是指皮膚暴露于尿液或糞便中而引起的一種刺激性皮炎[1]，表現(xiàn)為皮膚紅斑、紅疹、浸漬、糜爛、皮膚剝脫，伴或不伴感染[2]。IAD是大小便失禁引起的常見并發(fā)癥之一，多發(fā)生于老年患者和ICU患者。國外研究顯示，IAD發(fā)生率為5.6%～50%[3]，而在ICU患者中其發(fā)病率可高達(dá)36.0%～50%[4]。IAD的發(fā)生不僅給患者帶來疼痛和不適，還會(huì)增加壓瘡、皮膚感染等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，延長住院時(shí)間，增加額外醫(yī)療費(fèi)用，甚至可引發(fā)醫(yī)療糾紛，成為威脅護(hù)理安全的重大隱患[5]。IAD嚴(yán)重威脅ICU患者生命健康，現(xiàn)已成為全球重癥醫(yī)學(xué)和護(hù)理面臨的巨大挑戰(zhàn)和研究重點(diǎn)[6]，防治IAD刻不容緩。而了解我國IAD的發(fā)病情況，是開展IAD防治工作的基礎(chǔ)和前提。

目前，尚未見針對(duì)中國ICU患者IAD的多中心、大樣本流行病學(xué)調(diào)查，雖然有研究對(duì)IAD的發(fā)生率進(jìn)行了探討，但受樣本量、研究設(shè)計(jì)方案、經(jīng)費(fèi)及診斷標(biāo)準(zhǔn)等因素的影響，調(diào)查結(jié)果也存在著較大差異，難以反映我國ICU患者IAD發(fā)生的實(shí)際情況和嚴(yán)重程度。基于此，本研究全面檢索國內(nèi)外數(shù)據(jù)庫發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)，綜合分析我國ICU成年患者IAD的發(fā)病情況，以期為IAD的防治及臨床護(hù)理管理策略的制定提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 選取標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：研究類型為橫斷面研究或提供了基線數(shù)據(jù)的其他類型研究；研究對(duì)象為ICU患者(年齡≥18歲)；結(jié)局指標(biāo)為失禁相關(guān)性皮炎的發(fā)生率；采用IAD相關(guān)評(píng)估工具或國際公認(rèn)診斷標(biāo)準(zhǔn)確認(rèn)是否發(fā)生IAD。排除標(biāo)準(zhǔn)：非中、英文文獻(xiàn)；重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；綜述、會(huì)議或?qū)W位論文；研究數(shù)據(jù)有誤或無法完整提取；文獻(xiàn)質(zhì)量過低[美國衛(wèi)生保健質(zhì)量和研究機(jī)構(gòu)(Agencey for Healthcare Research and Quality，AHRQ)的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分[7]≤3分]。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索CNKI、WanFang Data、VIP、CBM、PubMed、Web of Science、The Cochrane Library、EMbase數(shù)據(jù)庫，檢索時(shí)限均為建庫至2022年6月，搜集有關(guān)中國ICU患者失禁相關(guān)性皮炎的調(diào)查研究。檢索策略采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式。中文檢索詞為：失禁相關(guān)性皮炎、會(huì)陰部皮炎、潮濕相關(guān)性皮膚損傷、尿布疹、危重癥、ICU、流行病學(xué)、調(diào)查等；英文檢索詞為：diaper rash、Incontinence associated dermatitis、Perineal dermatitis、Moisture associated skin damage、IAD、Intensive Care Units、Critical care、epidemiology、China等。

1.3 文獻(xiàn)篩選和數(shù)據(jù)提取 由2名研究者獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、提取數(shù)據(jù)并交叉核對(duì)。若遇分歧，則通過討論或與第3名研究者協(xié)商解決。文獻(xiàn)篩選時(shí)首先閱讀文題和摘要，在剔除明顯不相關(guān)的文獻(xiàn)后，進(jìn)一步閱讀全文以確定是否納入。資料提取內(nèi)容包括：第一作者、發(fā)表年份、地區(qū)、年齡、性別、樣本量、IAD診斷方法及診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 采用美國衛(wèi)生保健質(zhì)量和研究機(jī)構(gòu)(AHRQ)提出的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[7]評(píng)價(jià)納入研究的文獻(xiàn)質(zhì)量。AHRQ共有11個(gè)條目，總分為11分。每個(gè)條目均以“是”“否”“不清楚”進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)為“是”計(jì)1分、“否”或“不清楚”計(jì)0分。其中0～3分被認(rèn)為是低質(zhì)量文獻(xiàn)，4～7分為中等質(zhì)量，8～11分為高質(zhì)量。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Stata 15.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。通過I2和Q檢驗(yàn)判斷納入研究間的異質(zhì)性，若I2＜50%且P＞0.1，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析；反之，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。通過亞組分析，盡量找出異質(zhì)性來源，亞組分析分組因素包括：性別、年齡、失禁類型、皮炎程度。此外，通過敏感性分析評(píng)價(jià)Meta分析結(jié)果的穩(wěn)定性，采用Begg's檢驗(yàn)和Egger's檢驗(yàn)進(jìn)行發(fā)表偏倚評(píng)價(jià)。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初步檢索共獲得1 367篇相關(guān)文獻(xiàn)，按納排標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格篩選后，最終納入22篇研究[8-29]，包括3 566例研究對(duì)象。納入研究的基本特征及質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果見表1。

表1 納入研究的基本特征

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1 總發(fā)生率 隨機(jī)效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示， 我國ICU 成年患者IAD 的總發(fā)生率為29.0%[95%CI(23.0%，35.0%)]，見圖1。

圖1 我國ICU成年患者IAD發(fā)生率的森林圖

2.2.2 亞組分析 按照納入研究的性別、年齡、失禁類型及皮炎程度進(jìn)行亞組分析。其結(jié)果顯示，IAD的發(fā)生率隨著年齡的增長而上升；女性患者發(fā)生率高于男性患者；大小便雙失禁患者IAD發(fā)生率顯著高于小便失禁和大便失禁；IAD的嚴(yán)重程度以輕度最為常見，見表2。

表2 我國ICU成年患者IAD發(fā)生率的亞組分析

2.2.3 敏感性分析 采用Leave one out法進(jìn)行敏感性分析，結(jié)果顯示我國ICU成年患者IAD發(fā)生率與剔除前的總合并值無明顯差異，提示Meta分析結(jié)果的穩(wěn)定性較好，見圖2。

圖2 敏感性分析圖

2.2.4 發(fā)表偏倚檢測(cè) Begg's檢驗(yàn)(P＝0.430)顯示無發(fā)表偏倚，總發(fā)生率的漏斗圖、Egger's檢驗(yàn)(P＜0.001)顯示本研究具有一定的發(fā)表偏倚，使用剪補(bǔ)法后，結(jié)果無明顯變化，顯示結(jié)果比較穩(wěn)健，見圖3。

圖3 發(fā)表偏倚漏斗圖

3 討論

ICU患者病情危重且復(fù)雜多變，常常處于意識(shí)不清和活動(dòng)受限的狀態(tài)，同時(shí)由于疾病性質(zhì)，患者常需使用機(jī)械通氣、鎮(zhèn)靜劑及多種抗菌藥物治療，并進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)，這些因素均可導(dǎo)致大便失禁繼而誘發(fā)IAD的發(fā)生。IAD不僅給患者身心帶來痛苦，嚴(yán)重降低其生活質(zhì)量，也給護(hù)理工作帶來嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，是當(dāng)前公認(rèn)的導(dǎo)致壓力性損傷的危險(xiǎn)因素[30]。因此，了解我國不同性別、年齡、失禁類型人群IAD的發(fā)生率，從而開展針對(duì)性防控工作，對(duì)減少IAD的發(fā)生率，提升護(hù)理質(zhì)量，改善患者臨床結(jié)局具有重要意義。本研究共納入22篇文獻(xiàn)，通過Meta分析方法描述了我國ICU成年患者IAD的流行現(xiàn)狀。結(jié)果顯示我國ICU成年患者IAD的總發(fā)生率為29.0%[95%CI(23.0%，35.0%)]，低于國外報(bào)道水平(36.0%～50%)[4]，這可能與不同國家ICU收治標(biāo)準(zhǔn)、患者疾病嚴(yán)重程度及使用的評(píng)估工具不同有關(guān)。

3.1 性別與發(fā)生率 本研究結(jié)果顯示，女性重癥患者IAD發(fā)生率高于男性，與國外學(xué)者研究結(jié)果一致[31-32]，這可能與女性尿道生理特點(diǎn)特殊及經(jīng)歷分娩后尿失禁發(fā)生率遠(yuǎn)高于男性有關(guān)。但國內(nèi)一項(xiàng)有關(guān)危重患者IAD危險(xiǎn)因素的Meta分析結(jié)果顯示[33]，IAD發(fā)生率在性別方面未見明顯差異，納入原始文獻(xiàn)[8，18，21]也多指出男女在IAD發(fā)生率上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，性別是否為ICU重癥患者IAD的影響因素還需擴(kuò)大樣本量，有待更多高質(zhì)量研究提供科學(xué)依據(jù)。

3.2 年齡與發(fā)生率 本研究顯示，IAD發(fā)生率隨著年齡的增加而升高，≥70歲的老年人發(fā)生率高達(dá)41.3%。有研究發(fā)現(xiàn)，隨著年齡的增長，老年人細(xì)胞中的水分減少，出現(xiàn)慢性生理性失水，引起皮膚干燥、松弛、彈性減退，使皮膚對(duì)外界刺激物的敏感性增加，進(jìn)而造成皮膚屏障功能下降，對(duì)皮膚的保護(hù)能力減弱，導(dǎo)致IAD的發(fā)生[34]。同時(shí)，老年患者感知能力下降，尿道括約肌、提肛肌松弛，大小便控制能力下降，使IAD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著增加[35]。提示高齡患者為IAD的高發(fā)人群，在IAD的預(yù)防護(hù)理中，應(yīng)將70歲以上的高齡患者作為重點(diǎn)防范人群，積極實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化皮膚管理方案來預(yù)防IAD的發(fā)生。

3.3 失禁類型與發(fā)生率 本研究發(fā)現(xiàn)，大小便雙失禁患者發(fā)生IAD的比例最高，與同類型研究結(jié)果一致[30，35]，但也有研究指出大便失禁的ICU患者更容易發(fā)生IAD[8，36]。就理論而言，雙失禁會(huì)協(xié)同增加IAD的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。究其原因，小便失禁患者尿液中含有的尿素易分解形成氨，氨會(huì)導(dǎo)致皮膚的pH值由正常弱酸性轉(zhuǎn)變?yōu)閴A性。當(dāng)患者同時(shí)合并大便失禁時(shí)，較高的氨堿會(huì)激活糞便中的蛋白酶和脂肪酶，導(dǎo)致皮膚角質(zhì)層的角質(zhì)蛋白溶解，破壞皮膚屏障功能，促使IAD的形成[37]。提示ICU護(hù)理人員在護(hù)理失禁患者特別是大便失禁患者時(shí)，應(yīng)及時(shí)清理糞便且在清洗時(shí)避免過度摩擦，保持患者會(huì)陰部和骶尾部皮膚清潔干燥，降低IAD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

3.4 本研究的局限性 受限于單個(gè)率Meta分析的特點(diǎn)，納入研究的異質(zhì)性較高；由于我國開展IAD研究起步較晚，針對(duì)危重癥患者群體的流行病學(xué)調(diào)查研究有限，導(dǎo)致總樣本量較少，沒有足夠的覆蓋率，研究結(jié)果可能無法代表整體；納入文獻(xiàn)質(zhì)量均為中等，缺乏高質(zhì)量文獻(xiàn)，這可能會(huì)對(duì)研究結(jié)果的可靠性產(chǎn)生一定影響。

4 小結(jié)

綜上所述，我國ICU成年患者IAD發(fā)生率較高，且IAD的發(fā)病隨著年齡的增長而增加。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)重視對(duì)IAD的防控，關(guān)注其流行病學(xué)趨勢(shì)和危險(xiǎn)因素，定期開展相關(guān)知識(shí)和技能培訓(xùn)、規(guī)范失禁個(gè)體化管理、采取針對(duì)性干預(yù)措施，從而有效降低IAD的發(fā)病，減輕患者痛苦，提升護(hù)理管理質(zhì)量。