溫疏飲配合固復操內外兼治腰椎間盤突出癥療效觀察

向澍，王志泉，李江濤，李飛躍

腰椎間盤突出癥(LDH)為發病率及復發率較高的骨傷科常見病，患者進院接受復診及治療的頻率較高，疾病及復診率給患者帶來不便。因此探索治療及復診頻次低的有效療法為當務之急。目前對于LDH保守療法療效顯著[1-2]，其中使用中醫湯藥及導引療法的患者來院頻率需求較低且療效尚可。以往湯藥多注重活血化瘀為主結合補益肝腎的組方理念，本項目團隊另辟蹊徑、內外兼施，以疏肝法為主，配合自編導引治療LDH，經近年臨床應用取得一定療效，現報告如下。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象 據樣本量估算，共收集138例LDH患者，均為2020-07-01—2022-03-31于上海市靜安區中醫醫院骨傷科門診確診。按隨機數字表分為溫疏飲配合固復操組(治療組)和雙氯芬酸鈉雙釋放腸溶膠囊配合小燕飛鍛煉組(對照組)，每組69例。兩組在人數、性別、年齡、病程方面比較，差異無統計學意義，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者基線資料比較[n，(±s)]

表1 兩組患者基線資料比較[n，(±s)]

組別 例數 性別 年齡/歲 病程/月男 女治療組 69 28 41 52.86±9.49 33.88±21.77對照組 69 30 39 53.20±9.95 34.07±21.14統計值 0.12 0.14 -0.14 P值 0.73 0.83 0.96

1.2 選取標準 診斷標準：符合國家中醫藥管理局《中醫病證診斷療效標準》[3]的“腰椎間盤突出癥”診斷標準；MRI示相應節段腰椎間盤突出。納入標準：符合診斷標準；年齡≥18歲且≤70歲；自愿參與本項研究并簽署知情同意書。排除標準：認知功能障礙者；妊娠婦女；重度骨質疏松者；Ⅱ度以上腰椎滑脫、結核、惡性腫瘤、嚴重風濕及免疫系統疾病等其他重大疾病者；有明顯手術指征的患者。

1.3 方法

1.3.1 治療組 采用溫疏飲結合固復操進行治療。溫疏飲：經驗方。柴胡6 g，白芍9 g，杜仲15 g，續斷15 g，當歸9 g，香附9 g，川芎6 g，川牛膝15 g，枳殼6 g，青皮6 g，紅花6 g，羌獨活各6 g，防風9 g，荊芥9 g，以上為主方。在此基礎上根據《中醫病證診斷療效標準》[3]的分型進行辨證加減：血瘀證加地鱉蟲9 g、三七粉2 g吞服，寒濕證加秦艽9 g、細辛3 g，濕熱證加蒼術9 g、黃柏6 g，肝腎虧虛證加女貞子9 g、熟地12 g。煎服，1劑/d，分2次服，4周為一療程。固復操：自編導引療法，攝制教學視頻供患者居家練習。全操要求患者適度收緊核心肌群，以不產生明顯不適為度。第一勢“俯仰勢”，雙手撐腰后仰30°，前俯45°時需伸直腰背屈髖微屈膝以替代腰部屈曲。第二勢“側弓勢”，單側抱頭側屈至極限，數次后進行另一側操練。第三勢“回望勢”，雙手叉腰旋轉，盡力能至目視對側足跟。第四勢“提髖勢”，一側下肢放松勿曲，以腰臀帶動其上提，左右交替操練。第五勢“平飛勢”，腹下墊枕俯臥使腰椎輕度屈曲，而后腰背緩緩發力使頭部及四肢離開床面，直至腰背、頭頸、四肢均與地面水平。其中一至四勢為站立操練，適合辦公環境，每勢均以勻速緩慢做8節，早中晚各練1次，共3次；第五勢為俯臥位、腹下墊枕操練，吸氣起、呼氣落，共做10節，1次/晚，4周為一療程。

1.3.2 對照組 雙氯芬酸鈉雙釋放腸溶膠囊口服，1次/d，75 mg/次，4周一療程。小燕飛[4]：患者俯臥，保持身體舒展，雙手緊貼身體兩側，下半身保持穩定，緩慢抬頭帶動上背部向后伸展，直至達到最大反弓程度，保持3 s，緩慢回歸俯臥位，10次為1組，每日進行3組鍛煉。4周為一療程。

兩組患者均進行腰部保健宣教，4周后觀察療效。

1.4 觀察指標及療效標準 ①腰椎功能評價：腰椎功能采用日本骨科協會腰痛評分(JOA)進行治療前后積分評價，滿分為29分；改善率＝(治療后評分-治療前評分)/(29-治療前評分)×100%；療效等級分為治愈(改善率100%)、顯效(改善率61%～99%)、有效(改善 率25%～60%)、無效(改善率＜25%)。②疼痛評價：采用視覺模擬評分法(VAS)進行評價。使用一條長約10 cm的游動標尺，一面標有10個刻度，兩端分別為“0”分端和“10”分端，0分表示無痛，10分代表難以忍受的最劇烈的疼痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。③安全性評價：患者若出現與治療相關的嚴重腸胃不適、過敏及疼痛麻木等，則視為不良事件，立即予停止治療、對癥處理、記錄分析并剔除。

1.5 統計學方法 以SPSS 23.0統計軟件進行數據分析。計量資料以均數±標準差(±s)表示，對比采用t檢驗；等級資料采用秩和檢驗。檢驗水準α＝0.05，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者腰椎功能評分及療效等級比較

治療前兩組JOA評分差異無統計學意義(P＞0.05)。經4周治療，兩組JOA評分均顯著高于本組治療前(P＜0.01)；而治療后兩組JOA評分比較，治療組高于對照組(P＜0.05)，見表2，療效等級方面，治療組優于對照組(P＜0.01)，見表3。

表2 兩組患者腰椎功能評分比較(±s) 單位：分

組別 例數 治療前 治療后 t配對值 P值治療組 69 14.45±4.89 24.90±2.90 -24.83 ＜0.01對照組 69 14.38±4.18 23.67±2.99 -19.73 ＜0.01 t值 0.09 2.46 P值 0.93 0.02

表3 兩組患者療效等級比較[n(%)]

2.2 兩組患者疼痛評分比較 治療前兩組VAS評分差異無統計學意義(P＞0.05)。經治療，兩組VAS評分均較治療前顯著降低(P＜0.01)，治療組VAS評分低于對照組(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者疼痛評分比較(±s) 單位：分

表4 兩組患者疼痛評分比較(±s) 單位：分

組別 例數 治療前 治療后 t配對值 P值治療組 69 6.02±1.60 1..09±1.43 2.86±1.23 37.06 ＜0.01對照組 69 625±0.72 27.49 ＜0.01 t值 -0.26 -2.24 P值 0.79 0.03

2.3 安全性評價結果 兩組均未出現不良事件，療法安全。

3 討論

3.1 LDH治宜疏肝治肝 LDH屬祖國醫學“腰痹”“腰痛病”范疇。一般認為先天不足、急性扭搓、遷延虛損、風寒濕邪入侵等相關因素導致肝腎虧虛，進而氣血不榮、經脈失暢，無以養筋滋骨遂致此病[5]。肝腎同源，椎間盤、肌肉乃中醫“筋”的范疇，肝主筋。《素問·痿論》曰：“肝主身之筋膜。”《靈樞·經脈》認為肝經“是動則病，腰痛不可以俯仰”。“肝氣衰，筋不能動”，肝失疏泄則氣血痹阻于筋致腰痛及功能受限。《石寶秘錄》指出“諸痛治肝也”，臟腑、經脈以及情志失調等也是腰腿痛的重要病因。新冠疫情形勢下也易發生焦慮抑郁[6-8]，LDH患者本身也易出現情志不暢等問題[9-10]。現有醫家已對痹癥、脊柱退行變及LDH的“疏肝”“治肝”治法積累了一定經驗[11-12]。疏肝類方藥也對疼痛有緩解作用[13-14]。因此本著“治病必求于本”原則，我們有理由認為腰痹者可予“疏肝”，即疏肝止痛，同時配合溫補肝腎，輔以祛除風寒濕等兼邪。

3.2 溫疏飲 由《景岳全書》“柴胡疏肝散”化裁，取疏肝止痛、溫補肝腎之用。現代醫學研究表明，“柴胡疏肝散”被證明可有效的降低血清炎性因子水平，提高痛閾[15-16]，從而改善癥狀。溫疏飲方中柴胡、白芍、香附、枳殼、青皮疏肝理氣止痛，杜仲、續斷溫經壯腰，當歸、紅花、川芎活血補血，羌活、獨活、防風、荊芥散寒除濕、祛風通絡，川牛膝通利關節；全方共奏疏肝行氣、溫腎強腰、活血通絡之效。為適應臨床不同證型，我們以此方為底方進行辨證加減，靈活施治。

3.3 固復操 據現代研究，久坐是導致腰痛的高風險因素[17]。活動減少，腰部肌群痙攣及肌力下降，腰椎穩定性降低，致使椎間盤突出[18]。因此外在應科學鍛煉腰部，以達“骨正筋柔，氣血以流”。導引療法屬中醫外治法，早在《素問·異法方宜論篇》即有“……痿厥寒熱，其治宜導引按蹺”的記載。諸多文獻也證明導引功法對提高LDH患者腰椎功能、預防復發有效[19-21]，并可改善肝腎虧虛證候及情緒狀態[22-23]。固復操是根據腰椎的功能及解剖特點，結合現代人生活與工作的節奏與特征，有機融入了五禽戲、易筋經及國家級非物質文化遺產代表性項目“上海魏氏傷科療法”的腰部導引中的理念編排而成，簡便易學，適合民眾居家、辦公練習和社區推廣。全操適度訓練了核心肌群的穩定性。俯仰勢、側弓勢、回望勢可改善腰椎屈伸、側屈、旋轉的活動度，提髖勢及平飛勢可安全地增強腰部肌群的力量。其中俯仰勢以髖關節屈曲代償部分腰椎屈曲功能，既可在保護腰椎間盤的前提下提高患者俯身的生活功能，也可鍛煉繩肌及臀肌；提髖勢能充分調動腰椎小關節活動；平飛勢既訓練了多裂肌、臀肌等，又規避了“小燕飛”等腰椎過度后伸的鍛煉動作所帶來的椎間盤壓力。全操配合呼吸，“導氣令和，引體令柔”，身心雙修。攝制教學視頻并以視頻號方式供患者隨時對照練習，既保證了練習治療，又增加了練習依從性和積極性。

3.4 小結 溫疏飲配合固復操體現了祖國傳統醫學內外并重、動靜結合、重視疏肝、標本兼理的治療理念。本研究結果表明，溫疏飲配合固復操治療LDH療效優于口服雙氯芬酸鈉雙釋放腸溶膠囊配合小燕飛，且安全可靠，值得推廣。此外，通過本研究也提示在治療LDH時不可忽視疏肝理氣法的作用，配合導引的練習可使腰椎活動功能得到進一步恢復。同時此法適合居家及辦公環境，降低了患者來院復診的頻次，給患者的工作和生活帶來了便利。由于本研究病例僅隨訪4周，此療法對LDH復發的預防作用仍有待進一步研究。