重復經顱磁刺激聯合高壓氧治療卒中后認知功能障礙患者的臨床效果

陳柳余（通信作者），羅波，王婷，洪衛軍

浙江省臺州醫院 1 全科醫學科，2 消化內科，3 醫務部，4 神經內科（浙江臺州 318050）

卒中后認知功能障礙（post stroke cognitive im-pairment，PSCI）是卒中后較常見的并發癥之一，如不積極治療，約30%的患者會發展為血管性癡呆[1-2]。高壓氧（hyperbaric oxygen ，HBO）是近年來臨床治療PSCI 患者的常用療法，主要通過高壓環境提高患者的血氧飽和度及血氧分壓，改善中樞神經缺氧、缺血狀態，提高大腦細胞活性[3]。重復經顱磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）是一種新型無創大腦神經電生理技術，可刺激大腦皮質，提高其興奮性，已在PSCI 患者的治療中取得了較好的效果[4]。基于此，本研究探討rTMS 聯合HBO 治療PSCI 患者的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年1 月至2022 年4 月于浙江省臺州醫院就診的PSCI 患者78 例，隨機分為兩組，每組39 例。對照組男23 例，女16 例；年齡49～85 歲，平均（73.49±6.71）歲；病程2～11 周，平均（5.54±0.67）周；卒中類型：腦梗死34 例，腦出血5 例；簡易智力狀態量表（mini-mental state examination，MMSE）評分14～26 分，平均（18.89±2.54）分。試驗組男21 例，女18 例；年齡51～86 歲，平均（74.07±6.12）歲；病程2～9 周，平均（5.38±0.67）周；卒中類型：腦梗死36 例，腦出血3 例；MMSE 評分15～26 分，平均（19.15±2.62）分。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

納入標準：符合腦梗死或腦出血的診斷標準[5]，并經顱腦CT 或MRI 檢查確診；MMSE 評分<27 分；首次發病。排除標準：非卒中因素引發的認知功能障礙；存在rTMS 或HBO 治療禁忌證。

1.2 方法

對照組給予HBO 治療：采用多人空氣加壓氧艙（煙臺冰輪高壓氧艙有限公司，型號YC3290），壓力設置為0.2 MPa，勻速加壓和減壓時間分別為15 min 和20 min，每吸氧0.5 h 休息5 min（改吸艙內空氣），穩壓吸氧時間共1 h，5 d/周。

試驗組在對照組基礎上給予rTMS 治療：患者取坐姿或仰臥位，將經顱磁刺激儀（南京偉思醫療科技股份有限公司，型號Magneuro60）的8字形線圈與頭皮粘貼，刺激部位為左前額葉背外側皮質，設置頻率為1.0 Hz，強度為90%靜息閾值，磁脈沖3 000個/次，5 d/周。

兩組均治療4周。

1.3 觀察指標

比較兩組治療前后的認知功能指標[采用洛文斯頓作業療法認知量表（Loewenstein occupational therapy cognitive assessment，LOTCA）、Rivermead 行為記憶測驗量表（Rivermead behavioural memory test，RBMT）和蒙特利爾認知評估量表（Montreal cognitive assessment，MOCA）評估] 評分、腦動脈[ 大腦前動脈（anterior cerebral artery，ACA）、大腦中動脈（middle cerebral artery，MCA）和大腦后動脈（posterior cerebral artery，PCA]血流速度及治療總有效率。（1）LOTCA 包括專注力、注意力、思維操作、視運動組織、動作運用、空間知覺、視知覺、定向等26項，總分119分，評分與認知功能成正相關[6-7]。（2）RBMT 用于測驗日常生活活動中的行為記憶能力，包括11題，除第1題為2分外，其余題目每題1分，總分12分，評分與行為記憶能力成正相關[6-7]。（3）MOCA 包括記憶、執行功能、抽象思維、注意與集中、視結構技能、語言、計算和定向力8個維度，總分30分，評分與認知功能成正相關[6-7]。（4）腦動脈血流速度：采用GE公司Iogiq500彩色多普勒超聲儀進行檢測，探頭頻率設置為2.0 MHz，每個動脈均測量3次取平均值。（5）治療總有效率：痊愈，MMSE 評分上升幅度≥20%，且總分≥27分；顯效，MMSE 評分上升幅度≥20%，但總分<27分；有效，MMSE 評分上升幅度≥12%，且<20%；無效，未達上述標準；總有效率=（痊愈例數+顯效例數+有效例數）/總例數×100%。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 兩組LOTCA 評分、RBMT 評分和MOCA 評分比較

治療前，兩組LOTCA 評分、RBMT 評分和MOCA 評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；治療后，兩組LOTCA 評分、RBMT 評分和MOCA評分均高于同組治療前，且試驗組高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組LOTCA 評分、RBMT 評分和MOCA評分比較（分，±s）

表1 兩組LOTCA 評分、RBMT 評分和MOCA評分比較（分，±s）

注：與同組治療前比較，aP<0.05；LOTCA 為洛文斯頓作業療法認知量表，RBMT 為Rivermead 行為記憶測驗量表，MOCA 為蒙特利爾認知評估量表

組別 例數 LOTCA 評分治療前 治療后對照組 39 70.17±8.15 84.02±8.87a試驗組 39 69.86±7.46 96.74±9.63a t 0.354 2.492 P 0.695 0.016組別 例數 RBMT 評分治療前 治療后對照組 39 7.02±1.25 8.95±1.52a試驗組 39 6.93±1.04 9.82±1.97a t 0.251 2.402 P 0.772 0.021組別 例數 MOCA 評分治療前 治療后對照組 39 18.13±3.05 23.74±3.75a試驗組 39 17.94±3.19 26.46±4.86a t 0.271 2.394 P 0.746 0.022

2.2 兩組ACA、MCA 和PCA 血流速度比較

治療前，兩組ACA、MCA 和PCA 血流速度比較，差異無統計學意義（P>0.05）；治療后，兩組ACA、MCA 和PCA 血流速度均快于同組治療前，且試驗組快于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組ACA、MCA和PCA血流速度比較（cm/s，±s）

表2 兩組ACA、MCA和PCA血流速度比較（cm/s，±s）

注：與同組治療前比較，aP<0.05；ACA 為大腦前動脈，MCA 為大腦中動脈，PCA 為大腦后動脈

組別 例數 ACA治療前 治療后對照組 39 38.12±4.12 46.77±5.67a試驗組 39 37.97±3.98 50.63±6.04a t 0.251 2.317 P 0.754 0.029組別 例數 MCA治療前 治療后對照組 39 39.91±4.67 48.18±5.25a試驗組 39 40.01±4.83 53.05±5.45a t 0.243 2.374 P 0.784 0.023組別 例數 PCA治療前 治療后對照組 39 21.69±2.43 24.97±2.87a試驗組 39 21.72±2.56 28.36±2.95a t 0.213 2.421 P 0.797 0.020

2.3 兩組治療總有效率比較

試驗組治療總有效率高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組治療總有效率比較

3 討論

近年來，隨著人均壽命延長，卒中發病率呈逐年增長趨勢，PSCI 發病率也逐年升高。PSCI 主要表現為卒中后出現不同程度認知、表達和記憶能力下降，其起病較隱匿，病程進展緩慢，嚴重影響患者的工作及生活[8-9]。HBO 是一種重要的供氧模式，能通過提高卒中患者的血氧飽和度和血氧分壓，促進大腦神經元的代謝，增加大腦神經元的能量儲備和利用[10]；還能促進大腦組織的側支循環形成，改善腦內局部微循環，有效緩解中樞神經細胞的缺血缺氧程度，從而起到改善認知功能的作用[11-12]。

rTMS 是一種新型的無創神經電生理調控方法，主要通過脈沖磁場刺激大腦皮質，使大腦細胞去極化，改善腦細胞的能量代謝，改變突觸結構并提高其傳遞效能[13-14]；同時，rTMS 還可加快大腦皮層的血流速度，提高皮質局部代謝水平，減少大腦細胞的凋亡[15-16]；此外，rTMS 還可調節中樞神經遞質或神經營養因子的分泌和傳遞，提高神經元興奮性，進而改善患者的認知和記憶功能[17-18]。本研究結果顯示，治療后，試驗組LOTCA 評分、RBMT評分和MOCA 評分均高于對照組，ACA、MCA 和PCA 血流速度均快于對照組，且治療總有效率高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），提示rTMS 聯合HBO 治療PSCI 患者的療效明顯優于單一HBO 治療，不僅可明顯提高患者的認知功能，而且可加快腦動脈血流速度。原因可能為：rTMS 通過刺激促進中樞神經遞質的分泌釋放，而HBO 可為大腦細胞釋放神經遞質提供足夠的能量，因此rTMS 聯合HBO 治療PSCI 可發揮良好的協同疊加作用，進而提高治療效果[19-20]。

綜上所述，rTMS 聯合HBO 治療PSCI 患者的效果優于單一HBO 治療，可有效提高認知功能，改善腦動脈血流速度。