CT 腦灌注對急性腦梗死患者早期神經功能惡化的預測價值

鄧傳頌，杜巧玲

佛山市高明區人民醫院 （廣東佛山 528500）

腦血管疾病是導致我國老年人殘疾和死亡的主要原因之一，其中急性腦梗死（acute cerebral infarction，ACI）最為常見[1-2]。早期神經功能惡化（early neurological deterioration，END）是指ACI 患者發病早期神經缺損程度呈進行性加重，是ACI 疾病早期重要的合并癥之一[3]。有研究指出，END 是由側支循環障礙導致缺血半暗帶供氧不足，從而導致腦組織發生更大范圍壞死，其發生與ACI 患者出現永久性神經缺損及預后不良存在明顯的相關性[4]。因此，對ACI 患者END 程度的診斷受到臨床高度重視。CT 腦灌注是臨床診斷ACI 的重要手段，主要參數包括腦血流量（cerebral blood flow，CBF）、腦血容量（cerebral blood volume，CBV）、平均通過時間（mean transit time，MTT）等。已有報道顯示，基于CT 腦灌注參數能夠成功構建多種預測ACI 出血轉化的模型[5]。但目前臨床關于CT腦灌注參數與ACI 患者END 相關性的研究報道仍較少。基于此，本研究探討CT 腦灌注對ACI 患者END 的預測價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年3 月至2022 年3 月我院收治的215 例ACI 患者為研究對象，其中男143 例，女72 例；年齡43～78 歲，平均（60.24±8.51）歲。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準，患者家屬均簽署知情同意書。

納入標準：經顱腦MRI 檢查證實為ACI；符合《急性腦梗死早期中西醫結合診療方案貴州專家共識》[6]中ACI 相關診斷標準；發病時間<48 h；接受顱腦CT 檢查提示無腦出血征象。排除標準：出血性卒中；腔隙性腦梗死；短暫性腦缺血發作；由感染、腦腫瘤、自身免疫性疾病等引起的神經功能損傷；接受機械取栓或靜脈溶栓治療；近3個月有卒中史或腦外傷史。

1.2 方法

所有患者均接受顱腦CT 平掃及CT 腦灌注檢查，儀器選用美國GE 公司提供的64 排螺旋CT。（1）CT 平掃：設置管電流為100 mA，管電壓為120 kV，層間距為5 mm，層厚為5 mm。（2）CT腦灌注檢查：設置管電流為125 mA，管電壓為80 kV，矩陣為512×512，層厚為5 mm，準直為0.625 mm×128 mm，視野為220 mm×220 mm；經肘前靜脈用高壓注射器靜脈注射40 ml 碘普羅胺[拜耳醫藥保健有限公司廣州分公司，國藥準字H20000494，規格：75 ml ∶22.5 g（I）]，注射速率為4 ml/s，注射完5 s 后開始掃描，共20 個循環，持續45 s；檢查結束后，將CT 腦灌注檢查數據上傳至EBW 工作站，應用Brain Perfusion 4.0 軟件進行后處理，垂直掃描面走行的上矢狀竇及大腦前動脈為輸出靜脈、輸入動脈，獲取密度-時間曲線，得到灌注參數CBF、CBV 及MTT。

1.3 評價指標

依據患者是否發生END（患者死亡或給予溶栓治療后1 d 內，美國國立衛生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）評分較溶栓前增加≥4分[7]），將其分為END 組和非END 組；應用我院自制的卒中調查表收集兩組性別、年齡、體質量指數、卒中史、飲酒史、吸煙史、冠心病史、高血壓史、血脂異常史、糖尿病史、再灌注時間等一般資料，比較兩組一般資料及CT腦灌注參數CBF、CBV 及MTT；對ACI 患者發生END 的危險因素進行多因素分析，并評估CT 腦灌注參數對ACI 患者END 的預測價值。

1.4 統計學處理

采用SPSS 25.0統計軟件進行數據處理。計數資料以率表示，采用χ2檢驗；計量資料采用Bartlett方差齊性檢驗與Kolmogorov-Smirnov正態性檢驗，確認具備方差齊性且近似服從正態分布的計量資料以±s表示，采用獨立樣本t檢驗；影響因素采用Logistic回歸模型分析；預測價值采用ROC 曲線分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 END 發生情況

215例患者，共檢出34例END，檢出率為15.81%（34/215）。

2.2 兩組一般資料及CT 腦灌注參數比較

兩組性別、年齡、體質量指數、卒中史、飲酒史、吸煙史、冠心病史、高血壓史、血脂異常史、糖尿病史、再灌注時間比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；END 組CBF、CBV 均低于非END組，MTT 長于非END 組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.3 ACI 患者發生END 危險因素的多因素分析

以ACI 患者是否發生END 為因變量，以表1中差異有統計學意義的項為自變量（CBF、CBV、MTT 以均值為界，≤均值=1，> 均值=2），納入Logistic回歸模型，結果顯示，CBF、CBV 下降，MTT 延長是ACI 患者發生END 的獨立危險因素（P<0.05），見表2。

表1 兩組一般資料及CT 腦灌注參數比較

表2 ACI 患者發生END 危險因素的多因素分析

2.4 CT 腦灌注參數對ACI 患者END 的預測價值

以ACI 患者是否發生END 為狀態變量，以CBF、CBV、MTT 為檢驗變量，應用Medcalc 9.6.2軟件進行ROC 曲線對比分析，結果顯示，CBF、CBV、MTT 聯合預測ACI 患者END 的曲線下面積最大，為0.859，對應的靈敏度、特異度分別為85.29%、77.90%，見圖1和表3。

表3 CT 腦灌注參數對ACI 患者END 的預測價值

圖1 CBF、CBV、MTT 單獨及聯合預測ACI 患者END 的ROC 曲線

3 討論

隨著醫療技術的不斷發展，多數ACI 患者能得到及時有效的診治，但目前我國ACI 患者病殘率和病死率仍較高，其中，END 是導致患者死亡的重要原因[8]。有研究報道，在ACI 患者卒中時間窗內實施標準溶栓治療，少數患者的病情仍未被改善，甚至會呈進行性加重，并出現END[9]。

本研究結果顯示，215例患者的END 檢出率為15.81%，故明確預測END 的可靠因素及早進行干預十分必要。目前，臨床對ACI 后END 風險因素的研究眾多，但真正達到預測目的的因素仍不夠明確，且尚無統一量化指標[10]。CT 腦灌注檢查具有操作簡單易行，成像快，受主觀因素干擾較小，可清晰顯示病變區域血流動力學細微變化，以及快捷、準確評估腦組織微循環狀況等優點，在早期ACI 診斷中具有明顯優勢[11]。唐勇和王遠軍[12]的研究表明，利用CT 腦灌注可直觀顯示ACI 患者的病灶位置、病灶大小、缺血半暗帶，區分腦梗死區、缺血半暗帶區及腦灌注健側區，從而為臨床實施手術及早期溶栓治療提供參考依據；通過CT 腦灌注，可迅速查找到病灶，根據掃描結果獲得密度-時間曲線，再根據數據模型得到患者的CBF、CBV、MTT 等參數，其中，CBF、CBV 下降提示腦組織缺血嚴重、反應能力喪失，MTT 延長提示腦組織供血不足[13]。孫鳳濤等[14]的研究表明，CT 腦灌注可靈敏反映ACI 患者腦組織血流動力學改變，其掃描參數CBV 可定量預測ACI 溶栓后的出血轉化風險。目前，關于CT 腦灌注與ACI 患者END 的相關性尚缺少大量數據證實。

本研究結果顯示，CBF、CBV 下降，MTT 延長是ACI 患者發生END 的獨立危險因素（P<0.05）。目前認為，ACI 患者發生END 為多種因素及多種機制共同作用的結果。其中，大血管閉塞、腦灌注壓降低、缺血半暗帶增大是重要機制之一[15]；而腦血流動力學監測可實時反映腦灌注壓變化情況，故檢測CT 腦灌注參數CBF、CBV、MTT 可作為ACI 患者END 的預測因子之一。本研究還分析了CT 腦灌注參數預測END 的價值，結果顯示，CBF、CBV 及MTT 聯合預測的曲線下面積大于各指標單獨預測，提示CBF、CBV、MTT 聯合預測ACI 患者END 的價值較高。原因可能與神經功能急性損傷非單一因素決定有關，灌注缺損區域、部位、大小及并發癥情況均可能影響急性神經缺損。

綜上所述，ACI 患者發生END 的風險較高，CT 腦灌注參數CBF、CBV、MTT 可作為END 的預測指標，且CBF、CBV 及MTT 聯合預測的價值較高，有利于臨床早期篩查和診斷END，并對患者進行針對性治療，以改善患者預后。但是，本研究仍存在不足，如屬于回顧性單中心研究、樣本量較小，可在一定程度上影響試驗結果，后續仍需進行大樣本量、多中心的前瞻性研究。