經(jīng)鼻高流量氧療治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并輕中度Ⅱ型呼吸衰竭患者的臨床效果

向茜，鄧超，張強(qiáng)敏，顏文凱

1 中江縣人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 （四川德陽 618100）；2 南方醫(yī)科大學(xué)（廣東廣州 510000）

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary diseases，COPD）是一種以持續(xù)氣流受限為特點(diǎn)的呼吸系統(tǒng)疾病,患者可能因感染等因素導(dǎo)致病情急性加重，發(fā)展為COPD 急性加重期（acute exacerbation of COPD，AECOPD），需要住院和呼吸支持診療。因存在通氣功能障礙，AECOPD 患者多合并Ⅱ型呼吸衰竭和呼吸性酸中毒。無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣是AECOPD 患者常用的呼吸支持方法，能改善通氣狀況，糾正呼吸性酸中毒[1]；但該方式存在人機(jī)同步障礙、排痰不便、患者心理接受度低等不足。經(jīng)鼻高流量氧療是一種通過高流量鼻塞持續(xù)為患者提供可以調(diào)控并具有相對(duì)恒定濃度、溫度和濕度的高流量氧氣的治療方式[2]，該方式操作較簡(jiǎn)單，不影響患者的進(jìn)食、排痰，且溫暖濕潤(rùn)的氣體有利于氣道濕潤(rùn)，患者舒適度和接受度較高，尤其是在AECOPD 合并輕中度Ⅱ型呼吸衰竭患者中的應(yīng)用效果顯著[3]?；诖?，本研究進(jìn)一步探討經(jīng)鼻高流量氧療治療AECOPD 合并輕中度Ⅱ型呼吸衰竭患者的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年11 月至2021 年10 月于我院治療的AECOPD 合并輕中度Ⅱ型呼吸衰竭患者40 例作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為兩組，每組20 例。對(duì)照組男11 例，女9 例；年齡47～88 歲，平均（68.1±11.2）歲；平均COPD 病程（8.1±4.4）年。試驗(yàn)組男12 例，女8 例；年齡54～86 歲，平均（70.9±10.8）歲；平均COPD 病程（9.9±2.9）年。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者家屬均自愿簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合COPD 診斷標(biāo)準(zhǔn)[存在呼吸困難、慢性咳嗽或咳痰，有復(fù)發(fā)性下呼吸道感染史和（或）有接觸該疾病危險(xiǎn)因素史；有長(zhǎng)期吸煙或長(zhǎng)期粉塵、煙霧、有害顆粒、有害氣體等危險(xiǎn)因素暴露史；視診可見胸部膨脹、前后徑增大、劍突下胸骨下角增寬等體征，叩診肺過清音且過度充氣、心濁音界縮小、肝界下降，聽診雙肺呼吸音可減低、呼氣延長(zhǎng)、聞及干啰音或濕啰音且心音遙遠(yuǎn)；吸入支氣管擴(kuò)張劑后第1秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1）/用力肺活量（forced vital capacity，F(xiàn)VC）<0.7，即明確存在氣流受限]，且處于急性加重期[14 d 內(nèi)呼吸困難和（或）咳嗽咳痰加重，可伴有呼吸急促/心動(dòng)過速]；肺功能檢查提示FEV1/FVC<0.7；動(dòng)脈血?dú)夥治鎏崾竞喜ⅱ蛐秃粑ソ遊pH 為7.25～7.35，動(dòng)脈血二氧化碳分壓（partial pressure of carbon dioxide in arterial blood，PaCO2） ≥50 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），動(dòng)脈血氧分壓（arterial partial pressure of oxygen，PaO2）/吸入氣氧濃度（fractional concentration of inspired oxygen，F(xiàn)iO2）>100]。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠、哺乳期女性；因頭面部疾患或無完整的自主呼吸節(jié)律而不能行呼吸支持治療；因肺外器官功能衰竭或惡性腫瘤等導(dǎo)致呼吸衰竭，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；其他不宜參加本研究的疾病。

1.2 方法

兩組均行必要的抗感染、霧化、肺康復(fù)等治療。

對(duì)照組采用飛利浦V60無創(chuàng)呼吸機(jī)行無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣治療：為患者選擇合適的面罩，治療模式選擇S/T 模式，設(shè)置吸氣相正壓（inspiratory positive airway pressure，IPAP）為12～16 cmH2O，呼氣相壓力（expiratory positive airway pressure，EPAP）為4～5 cmH2O，潮氣量維持在6～8 ml/kg，具體參數(shù)根據(jù)患者耐受程度調(diào)整，每日治療時(shí)間不少于15 h。

試驗(yàn)組采用費(fèi)雪派克AIRVOTM 呼吸濕化治療儀行經(jīng)鼻高流量氧療：初始氧流量設(shè)置為50 L/min，氧濃度為50%，溫度為37 ℃，后續(xù)根據(jù)患者耐受程度調(diào)整各項(xiàng)參數(shù)至最適值。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組治療前和治療2、24、72 h 后的動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)（包括pH、PaO2、PaCO2，使用美國(guó)GEM3500血?dú)夥治鰞x于采集動(dòng)脈血后15 min 內(nèi)檢測(cè)），以及住院時(shí)間和治療有效率（治療72 h 后pH上升0.1，PaCO2下降>20%，且患者未因不耐受更換治療方式為治療有效，反之為無效）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)

治療前和治療2、24、72 h 后，兩組動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)比較（±s）

表1 兩組動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)比較（±s）

注：與同組治療前比較，aP<0.05；PaCO2 為動(dòng)脈血二氧化碳分壓，PaO2 為動(dòng)脈血氧分壓；1 mmHg=0.133 kPa

組別 例數(shù) 治療前 治療2 h 治療24 h 治療72 h F P試驗(yàn)組 20 pH 7.34±0.02 7.39±0.05a 7.42±0.05a 7.40±0.03a 11.934 <0.001 PaCO2（mmHg） 63.8±7.3 59.8±11.3a 49.8±8.9a 46.1±10.4a 15.835 <0.001 PaO2（mmHg） 64.9±14.6 84.6±13.5a 85.5±13.4a 90.6±28.5a 5.052 0.005對(duì)照組 20 pH 7.33±0.02 7.36±0.06a 7.38±0.05a 7.40±0.06a 11.934 <0.001 PaCO2（mmHg） 68.5±8.5 60.2±15.1a 52.6±19.2a 48.2±23.0a 13.148 <0.001 PaO2（mmHg） 62.9±14.4 86.1±33.7a 87.3±35.4a 90.7±27.4a 9.056 <0.001

2.2 住院時(shí)間及治療有效率

試驗(yàn)組住院時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組治療有效率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

表2 兩組住院時(shí)間及治療有效率比較

3 討論

本研究結(jié)果顯示，在72 h 內(nèi)經(jīng)鼻高流量氧療有助于改善高碳酸血癥患者的動(dòng)脈血?dú)?，其療效與無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣治療相當(dāng)，并且在舒適度上優(yōu)于無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣治療，這與同類研究[4-7]結(jié)果相似。經(jīng)鼻高流量氧療對(duì)動(dòng)脈血?dú)夂桶Y狀的改善機(jī)理不完全同于無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣治療。AECOPD患者多合并肺部感染，產(chǎn)生大量氣道分泌物，氣道阻力增加，增加換氣功能障礙，通氣時(shí)需要較高水平的持續(xù)送氣壓力，以滿足高水平潮氣量，進(jìn)而維持PaCO2穩(wěn)定。無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣治療能減少呼吸肌做功，緩解呼吸肌勞累[8]。而經(jīng)鼻高流量氧療能提供一定的呼氣末正壓，維持肺泡開放，有利于呼氣末肺泡復(fù)張和血?dú)饨粨Q；高流速高氧濃度混合氣體可以沖刷無效腔，減少重復(fù)吸入的CO2；恒溫恒濕的氣體有利于維持黏液纖毛清除功能，并且經(jīng)鼻高流量氧療不影響清醒患者排痰，痰液的排出有利于降低氣道阻力，減少呼吸做功。使用經(jīng)鼻高流量氧療和無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣治療均是改善病情的有效手段。而酸中度的糾正依賴通氣時(shí)間和潮氣量，對(duì)AECOPD 合并呼吸衰竭的患者而言，經(jīng)鼻高流量氧療提供了必要的呼氣末壓力，延長(zhǎng)通氣時(shí)間是治療有效的重要因素，故在72 h 后有顯著改善。

本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組住院時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，但AECOPD 患者主要的治療方案和負(fù)擔(dān)均在住院前3～5 d 確定，后續(xù)治療方案相對(duì)穩(wěn)定，1～2 d 住院時(shí)間的延長(zhǎng)對(duì)患者的影響并不顯著；試驗(yàn)組和對(duì)照組分別有45%和40%的患者治療無效，轉(zhuǎn)為氣管插管、有創(chuàng)機(jī)械通氣治療，甚至有患者死亡。既往研究顯示，AECOPD 患者的治療失敗率為10%～50%，各研究間的差異與患者的納入標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)[9]。一項(xiàng)回顧性研究結(jié)果顯示，急性生理與慢性健康評(píng)估量表（acute physiology and chronic health evaluation，APACHE Ⅱ）評(píng)分及血清降鈣素原（procalcitonin，PCT）、白蛋白（albumin，Alb）、磷水平可能是導(dǎo)致治療失敗的因素[10]。本研究納入的患者存在高齡、COPD 病程長(zhǎng)、心肺功能差、抗感染治療效果差等因素，上述危險(xiǎn)因素越多，治療難度越大。本研究還發(fā)現(xiàn)，無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣治療存在面罩佩戴困難、漏氣、排痰困難、憋悶感、人機(jī)對(duì)抗、焦慮、面部壓傷、對(duì)醫(yī)護(hù)操作要求較高等問題，易導(dǎo)致患者要求暫停相關(guān)治療，進(jìn)而影響治療效果；而經(jīng)鼻高流量氧療的管路安置簡(jiǎn)單，醫(yī)護(hù)操作簡(jiǎn)單，對(duì)患者進(jìn)食、排痰的影響小，且不存在人機(jī)對(duì)抗障礙問題，治療時(shí)相對(duì)安靜，患者易于接受，面部一般無壓傷，僅存在較少的鼻前庭氣流沖擊損傷。有研究對(duì)無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣和經(jīng)鼻高流量氧療對(duì)心率、呼吸頻率、腹腔脹氣、顏面部壓傷、鼻黏膜干燥和出血等指標(biāo)的影響進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)經(jīng)鼻高流量氧療的舒適度顯著優(yōu)于無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣治療，甚至優(yōu)于低流量氧療[11]。另有研究顯示，與傳統(tǒng)的鼻導(dǎo)管氧療比較，經(jīng)鼻高流量氧療對(duì)AECOPD 合并輕中度Ⅱ型呼吸衰竭患者的動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)改善效果也更為顯著[12]。由此可見，經(jīng)鼻高流量氧療的患者接受度高，效果顯著，且可避免無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣的相關(guān)不良事件。

綜上所述，經(jīng)鼻高流量氧療能顯著改善AECOPD合并輕中度Ⅱ型呼吸衰竭患者的動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)，其療效不亞于無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣治療，且能避免無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣治療相關(guān)的常見不良事件，尤其適用于呼吸治療技術(shù)相對(duì)薄弱的基層醫(yī)院?？紤]到本研究是單中心、非盲、小樣本研究，且與其他研究中心相比，或存在條件控制差異，因而需要更大樣本的多中心隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步驗(yàn)證相關(guān)理論。