自主呼吸試驗對重癥肺炎合并呼吸衰竭患者序貫通氣轉(zhuǎn)換時機選擇的應用價值

鐘泉

江西省會昌縣人民醫(yī)院 （江西贛州 342600）

重癥肺炎為常見疾病，細菌、病毒感染是導致該病發(fā)生的主要原因，患者發(fā)病后常伴有咳痰、呼吸困難、咳嗽等癥狀，且病情進展快速，若治療不及時可威脅患者生命安全[1]。重癥肺炎患者并發(fā)呼吸衰竭的風險較高，兩種疾病同時發(fā)生率約為30%，病死率高達20%，臨床應積極展開治療，以改善患者預后[2-3]。機械通氣為臨床重要的治療方法，利用呼吸機對患者呼吸功能進行改善，以緩解機體缺氧情況，避免出現(xiàn)低氧血癥，減少呼吸困難發(fā)生風險。機械通氣治療包括有創(chuàng)、無創(chuàng)兩種，兩種通氣方法序貫應用更利于縮短通氣時間，減少發(fā)生呼吸機相關性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP），臨床應用價值已被證實[4]。不同時機下轉(zhuǎn)換通氣方法對治療效果、預后均會產(chǎn)生一定影響，但目前關于序貫通氣轉(zhuǎn)換時機方面的報道較少，臨床并無統(tǒng)一意見，仍需進行深入研究[5]。鑒于此，本研究進一步探討自主呼吸試驗（spontaneous breathing trial，SBT）對重癥肺炎合并呼吸衰竭患者序貫通氣轉(zhuǎn)換時機選擇的應用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年3 月至2022 年3 月我院收治的重癥肺炎合并呼吸衰竭患者78 例，用隨機數(shù)字表法分為試驗組和對照組，各39 例。試驗組男24 例，女15 例；體重41～87 kg，平均（68.25±4.06）kg；年齡43～79歲，平均（58.89±4.17）歲。對照組男25例，女14 例；體重41～88 kg，平均（68.46±4.52）kg；年齡43～78 歲，平均（59.24±4.39）歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者及家屬自愿簽署知情同意書。

納入標準：所有入選者均符合《中國急診重癥肺炎臨床實踐專家共識》[6]相關診斷標準，且伴有不同程度的呼吸衰竭；均進行序貫通氣治療；上呼吸道未出現(xiàn)梗阻、感染、出血等癥狀。排除標準：伴有精神疾病或認知功能障礙；近1年內(nèi)生活無法自理者；伴有應激性潰瘍或心肌梗死；伴有肺部腫瘤、肺結核等其他肺部疾病；無法耐受本研究治療方案；嚴重意識障礙、臟器功能衰竭。

1.2 方法

兩組均進行常規(guī)對癥治療，如祛痰、維持酸堿平衡、抗感染、營養(yǎng)支持、糾正水電解質(zhì)紊亂等。另外行序貫通氣治療，首先均予以有創(chuàng)機械通氣：氣管插管成功后，將其與邁瑞SV300 型呼吸機連接，設置通氣模式為同步間歇指令通氣（synchronized intermittent mandatory ventilation，SIMV）+壓力支持通氣（pressure support ventilation，PSV）+呼吸末正壓通氣（positive end expiratory pressure，PEEP），使患者根據(jù)具體情況對呼吸機參數(shù)進行調(diào)整。對照組根據(jù)肺部感染控制窗（pulmonary infection control window，PICW）選擇無創(chuàng)通氣時機，試驗組根據(jù)SBT 選擇無創(chuàng)通氣時機。PICW 判斷標準：體溫<38℃，外周血白細胞（white blood cells，WBC）計數(shù)<10×109/L；X 線檢查無融合斑片影，肺部、呼吸道感染明顯減輕；痰量減少顯著，黏度降至Ⅱ度以下，且痰液顏色轉(zhuǎn)白。SBT 判斷標準：潮氣量>5 ml/kg；試驗開始至結束時患者未出現(xiàn)明顯不適；呼吸相關指標未見異常；未出現(xiàn)低氧血癥、代謝性酸中毒等癥狀。SBT 應先進行3 min 預試驗，未出現(xiàn)異常后再進行30 min 至2 h 的完整試驗，仍未見明顯異常后可拔除氣管插管，一旦失敗應繼續(xù)進行有創(chuàng)通氣，待1 d 后再次開展SBT。兩組患者無創(chuàng)通氣方法：選擇無創(chuàng)呼吸機（美國凱迪泰醫(yī)療科技有限公司，F(xiàn)LEXOST30 型），將氣管插管通氣更換成鼻面罩通氣，設置參數(shù)，初始呼氣壓力為5 cmH2O，吸氣壓力為3 cmH2O，各項壓力均在10～15 min 后增加1 cmH2O，但最大呼氣壓力不可超過25 cmH2O、吸氣壓力不可超過5 cmH2O；更換為鼻面罩通氣，根據(jù)患者實際情況調(diào)整壓力水平，當患者恢復自主呼吸后撤機。

1.3 觀察指標

比較兩組臨床指標與預后情況。（1）臨床指標：記錄兩組有創(chuàng)通氣時間、總機械通氣時間、ICU治療時間及住院時間，并進行兩組間對比。（2）比較兩組再插管率、VAP 發(fā)生率與病死率：再插管指征包括呼吸暫停或心搏消失，出現(xiàn)明顯的意識障礙，呼吸頻率>40次/min 或<8次/min，治療期間，患者的二氧化碳分壓持續(xù)升高，氧分壓<6.67 kPa，pH 值<7.2；VAP 診斷標準包括呼吸道分泌物明顯增多或分離出新的病原體，肺部X 線檢查發(fā)現(xiàn)肺部陰影或新的炎性改變，發(fā)生于上機后的2 d 內(nèi)，患者體溫超過37.5℃，WBC<4×109/L 或>10×109/L，肺部聽診可聞及肺部濕啰音。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 臨床指標

試驗組有創(chuàng)通氣時間、總機械通氣時間、ICU治療時間、住院時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組臨床指標對比（d，±s）

表1 兩組臨床指標對比（d，±s）

組別 例數(shù) 有創(chuàng)通氣時間總機械通氣時間ICU 治療時間 住院時間對照組 39 12.57±3.08 15.89±3.76 21.93±3.85 28.82±4.03試驗組 39 7.23±1.47 10.22±2.42 15.12±2.81 20.02±3.67 t 9.772 7.919 8.923 10.082 P 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 預后情況

兩組病死率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；試驗組再插管率、VAP 發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組預后情況對比[例（%）]

3 討論

重癥肺炎發(fā)病機制較為復雜，至今尚未被完全明確，其特點為病情急重、進展快速、并發(fā)癥多、預后差，若治療不及時，可誘發(fā)呼吸衰竭，危及患者生命安全[7]。重癥肺炎與呼吸衰竭合并發(fā)作時可導致患者多臟器功能障礙，治療難度增加，臨床應及時展開有效治療，以改善缺氧狀態(tài)，挽救患者生命[8]。機械通氣是治療重癥肺炎合并呼吸衰竭的重要方法，通過呼吸機維持基礎的呼吸功能，以改善通氣狀況及患者相關癥狀，同時可改善呼吸肌功能，促進患者自主呼吸逐漸恢復[9]。

機械通氣治療包括有創(chuàng)與無創(chuàng)兩種，有創(chuàng)通氣是常用的通氣方法，利用氣管插管或氣管切開建立人工通道，以提供機體所需的通氣量，使機體缺氧狀態(tài)在短時間內(nèi)得到緩解，治療效果顯著。但有創(chuàng)通氣治療是通過增加呼吸頻率來維持通氣量，長時間使用將加重肺泡局部的病理改變，誘發(fā)VAP，且易使患者產(chǎn)生呼吸機依賴，脫機難度增大[10]。隨著醫(yī)學技術的快速發(fā)展，無創(chuàng)通氣逐漸用于臨床，該通氣方法利用口鼻面罩進行正壓通氣，無須切開氣管或氣管插管，可減輕對呼吸道的損傷，減輕呼吸肌疲勞，且能夠保持氣道對吸入氣的濕化，使患者動脈氧分壓提高，利于降低并發(fā)癥發(fā)生率。有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣治療是將指兩種通氣方法聯(lián)合使用，通過結合兩種方法的優(yōu)勢，縮短通氣時間，降低并發(fā)癥的發(fā)生風險，已成為重癥肺炎合并呼吸衰竭患者的重要選擇。序貫通氣是指先進行有創(chuàng)通氣改善患者癥狀，癥狀明顯減輕但未達到拔管標準前，使用無創(chuàng)通氣替代有創(chuàng)通氣，以降低呼吸機依賴與相關并發(fā)癥，但改用無創(chuàng)通氣的時機臨床并無統(tǒng)一規(guī)定[11]。既往臨床多參照PICW確定通氣轉(zhuǎn)換時機，該方法僅能評估肺部感染控制情況，無法反映整體呼吸功能，導致再插管率、VAP發(fā)生率較高，臨床應用效果不理想。重癥肺炎合并呼吸衰竭患者呼吸功能恢復的關鍵在于糾正酸堿平衡紊亂、清除分泌物、控制感染等，SBT 能夠反映患者呼吸功能綜合改善情況，準確反映呼吸功能變化，便于臨床作出準確判斷[12]。本研究顯示，兩組病死率相當，但試驗組各項通氣時間、住院時間均短于對照組，再插管率、VAP 發(fā)生率均低于對照組。這表明重癥肺炎選擇合并呼吸衰竭患者序貫通氣轉(zhuǎn)換時機時參考SBT 結果的應有價值優(yōu)于PICW，可使患者通氣時間大大縮短，降低并發(fā)癥發(fā)生率與再插管率，促進患者轉(zhuǎn)歸。究其原因，SBT 能夠綜合評價患者呼吸功能改善情況，實時準確地反映恢復效果，具有較高的參考價值，臨床根據(jù)SBT 結果確定轉(zhuǎn)換時機具有更高的應用價值。

綜上所述，參考SBT 結果選擇重癥肺炎合并呼吸衰竭患者序貫通氣轉(zhuǎn)換時機的應用價值優(yōu)于PICW，可使患者通氣時間大大縮短，降低并發(fā)癥發(fā)生率與再插管率，促進患者恢復健康。