三種拔牙窩處理方式預防下頜中低位阻生智齒拔除術后并發癥的比較

馬 鵬

1 蘭州大學口腔醫學院，甘肅省蘭州市 730000； 2 蘭州大學口腔醫院口腔頜面外科

第三磨牙位于口腔咽部，由于最后萌出，受萌出間隙不足、豎直程度不足等因素的影響，阻生率較高，尤以下頜第三磨牙為甚。阻生牙具有嚴重危害性，會導致牙齦炎、齲齒、冠周炎、三叉神經痛、面瘺，下頜阻生第三磨牙還可誘發口腔黏膜癌變，手術拔除是預防性治療的首選手段。下頜阻生第三磨牙(Impacted mandibular thirdmolar，IMTM)拔除術后易發生疼痛、面部腫脹、張口受限、創面感染、干槽癥等一系列并發癥，尤其是中低位阻生患者拔除后更容易發生[1]，對療效及患者生活質量產生負性影響。術后并發癥的發生不僅與阻生牙的解剖學位置、口腔環境、術式、術中操作力度和組織創傷有關，拔牙窩填塞處理方法也是主要影響因素之一[2]，臨床實踐中拔牙窩填塞材料及局部用藥方式眾多，包括單一使用填充材料或聯合藥物填充，對術后出血、疼痛、感染、干槽癥等并發癥起到了很好的預防作用[1-2]。本文通過回顧性分析，對比三種不同拔牙窩處理方式在下頜中低位阻生第三磨牙拔除手術中的應用效果，結果發現鹽酸米諾環素軟膏可吸收明膠海綿填充組的臨床效果最佳。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2016年2月—2022年2月182例在我院行下頜中低位阻生第三磨牙拔除患者病歷資料。納入標準：(1)病歷資料完整；(2)年齡18～50歲；(3)復閱影像學資料確認下頜第三磨牙中低位阻生診斷明確，符合拔除適應證，且采用超聲骨刀聯合高速渦輪機拔除；(4)術前無全身或局部抗生素用藥史。排除標準：(1)關鍵病歷資料不全；(2)病歷記載存在嚴重牙周疾病；(3)合并嚴重肝病、血小板減少等致凝血功能障礙者。按照拔牙窩處理方式的不同分為A組60例、B組62例、C組60例。三組的性別、年齡、阻生分型、手術時長比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究通過我院倫理審查委員會審核批準。

表1 三組患者的一般資料比較[n(%)]

1.2 治療方法 所有患者入院后均行根尖X片、全景曲面體層片(PAN)或錐體束CT(CBCT)明確診斷，術晨復方氯己定含漱液漱口1min。術區碘伏消毒，0.2%利多卡因一次性阻滯麻醉及阻生牙頰側及遠中浸潤麻醉。麻醉滿意后三角瓣切口、翻瓣，超聲骨刀去骨、增隙后高速渦輪機分冠，微創牙挺挺出冠根。對分割拔出的牙體組織進行拼對，檢查是否完整，若發現缺損，則對拔牙窩進行仔細檢查，使用0.9%氯化鈉注射液對拔牙窩清洗并用刮匙刮除粘連軟組織的碎片及異物。術畢壓迫復位牙槽窩，取出游離骨片后材料填充或直接縫合，紗布置于創面壓迫止血30min。A組拔牙窩置入涂有鹽酸米諾環素軟膏的可吸收明膠海綿(鹽酸米諾環素軟膏商品名為派麗奧，規格：0.5g/支)，B組置入可吸收明膠海綿，C組不置入任何填充材料及藥物。術后均視情況口服抗生素和止痛藥3～5d，術后1d、3d、7d門診復查。

1.3 評價指標

1.3.1 面部腫脹程度：面部腫脹程度應用直接測量法[3]，方法為：術前、術后24h及72h分別軟尺測量一側耳垂下經頰部、頦部，過對側頰部至對側耳垂下的距離，用術后測量值與術前測量值的差表示術后某次測量時間點的面部腫脹程度。

1.3.2 并發癥發生情況：(1)術后出血：術后離開留觀室時取出止血紗布發現有活動性出血，或術后7d內有因創口出現血凝塊或創面出血到門、急診行止血處理診療史。(2)拔牙創感染[4]：術后3次復診時行口內檢查，若拔牙創未發現炎性分泌物為感染0°；發現炎性分泌物少量，張口不受限，為感染Ⅰ°；發現炎性分泌物較多，張口受限為感染Ⅱ°。診斷為感染Ⅰ°及Ⅱ°即為發生拔牙創感染病例。(3)干槽癥：病歷明確記載診斷為術后腐敗型或干燥型干槽癥，并做相關治療即為并發干槽癥病例。干槽癥診斷標準：術后2～3d出現服止痛藥止痛無效的放射性劇痛，牙槽窩空虛或局部膿性分泌物并聞及惡臭，伴或不伴局部淋巴結腫痛或全身發熱。

2 結果

2.1 術后面部腫脹程度比較 A組術后24h、72h面部腫脹程度均低于B組和C組，兩兩比較差異均有統計學意義(均P<0.05)，B組與C組術后72h比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 三組患者術后面部腫脹程度比較

2.2 并發癥發生情況比較 三組術后出血、拔牙創感染、干槽癥三種并發癥總發生率比較差異均有統計學意義(χ2=14.86，P<0.05)，其中A組

表3 三組患者并發癥發生情況比較[n(%)]

3 討論

下頜阻生第三磨牙拔除術后主要的并發癥包括面部腫脹、術后出血、感染和干槽癥[5]。下頜第三磨牙阻生中有64.5%為中低位阻生[6]，中低位阻生牙埋藏深、牙體變異大，與重要的神經血管解剖學毗鄰關系更加緊密，因此拔除手術難度高，相較于高位阻生更易出現術后并發癥。

下頜阻生第三磨牙拔除術后面部腫脹是因創面滲出液或感染導致的組織充血、淤血現象，一般發生在術后1～3d，術后1～2d達高峰期。術后出血多發生在術后2d內，包括牙齦出血和牙槽窩出血，牙齦出血多由術中牙齦損傷所致，牙槽窩出血多由窩內血管損傷和組織殘留、局部炎癥、血凝塊保護不當所致，有研究[7]表明出血是下頜中低位阻生第三磨牙拔除術發生率最高的術后并發癥，且出血風險與術后拔牙窩處理方式具有明顯的相關性。口腔是與外界相通且充滿細菌的器官，手術會在一定程度上破壞口腔內微生物平衡，并為病原菌進入腔內創造了條件，若創面保護不好，易受到外界致病菌的入侵、繁殖而發生創面感染。有研究顯示下頜阻生第三磨牙拔除術后有10.4%的患者發生了創面感染率，創面感染占術后所有口腔感染的76.5%[8]，而且中低位阻生發生術后感染率更高[9]。付敬敏等[10]的一項隨機對照實驗顯示牙科術后局部給藥能夠起到良好的預防感染等并發癥的效果，并避免了全身用藥的不良反應。干槽癥又稱局限性骨髓炎，是拔牙術后特別是下頜阻生第三磨牙拔除后常見的嚴重并發癥，發生率在5%～30%。關于干槽癥的病因，學界尚有一定爭議，一般認為與手術創傷、感染、術后牙槽窩沖洗不當及自身系統性疾病等多種因素有關，其中感染學說得到更多學者的支持，認為干槽癥的本質是局部急性感染，陳宇軒等[11]指出通過圍術期全身或局部使用抗菌消炎藥在一定程度上可預防干槽癥。

合理選擇生物填充材料聯合藥物對拔牙窩進行術后處理是預防及治療術后并發癥的重要措施，并能為修復、種植奠定基礎[12]。術后拔牙窩填充材料包括可吸收和不可吸收兩類，因不可吸收材料需要二次手術取出，臨床較少使用，逐漸被可吸收材料代替。術后拔牙窩填充能夠快速封閉拔牙窩、穩定血凝塊，從而起到阻斷外來感染源侵入、緩解腫痛，并加速組織愈合的作用。可吸收明膠海綿是由動物結締組織純化制成的疏松、多孔的海綿狀物質，具有強吸水性和可吸收性，其多孔結構可吸收血液，使血小板破裂釋放出凝血因子，從而促進血液凝固并形成肉芽組織，是一種口腔外科廣泛應用的局部填充止血材料；明膠海綿還可以封閉拔牙窩，阻斷病原微生物的侵入途徑，從而降低創面感染。鹽酸米諾環素軟膏的主要成分是鹽酸米諾環素，其對革蘭氏陰性菌和革蘭陽性菌具有廣譜抗菌作用，且具有低耐藥性和不良反應少的特點；鹽酸米諾環素還具有滲透性好、脂溶性高，對骨組織具有良好親和力的特點，作為一種緩控釋劑，具有長效抗菌能力，能在較長時間內維持局部有效藥濃度，岳軒[13]研究提示鹽酸米諾環素軟膏局部給藥藥效高、副作用小，因此廣泛用于牙槽外科、口腔頜面創傷、種植、修復等眾多口腔治療領域，并證明在干槽癥的預防和治療中具有明顯效果。復方氯己定含漱液主要包括葡萄糖酸氯己定和甲硝唑兩種有效成分，葡萄糖酸氯已定為廣譜殺菌劑，甲硝唑對厭氧菌、部分消化球菌均具有較強的抗菌作用，其輔料濃薄荷水還能夠促進局部血管收縮，常用于牙齦出血、牙周膿腫等口腔疾病的輔助治療及圍術期口腔衛生干預。

本文結果顯示，A組術后24h、72h面部腫脹程度和術后出血、拔牙創感染、干槽癥三種并發癥的總發生率均低于B、C組(均P<0.05)。分析原因：首先，術后用可吸收明膠海綿進行拔牙窩填充，可吸收明膠海綿能夠促進血液凝固和保護血凝塊，另外還能夠密封、保護拔牙窩免受致病菌的入侵及食物殘渣等異物的進入，減少術后出血、感染的發生。其次，以可吸收明膠海綿做為載體局部給藥時，鹽酸米諾環素軟膏能與水分子結合形成網狀被膜將拔牙窩與外環境隔離，一方面減少致病菌進入拔牙窩的概率，另一方面也有利于維持拔牙窩局部有效藥濃度，作用時間長，提高了藥物的抗菌、抗炎及促進組織愈合作用，從而降低或避免了創面感染、面部腫脹及干槽癥的發生。最后，在術晨用復方氯己定含漱液漱口，可以在一定程度上改善口腔衛生狀況，減少術區菌群。本文結果還顯示，可吸收明膠海綿填充組術后24h面部腫脹程度和術后出血、拔牙創感染、干槽癥的總發生率低于無材料填充組(均P<0.05)，但術后72h面部腫脹程度和無材料填充組差異無統計學意義(P>0.05)，這可能與72h時腫脹開始消退，加之可吸收明膠海綿本身并不具有抗菌消炎作用等因素有關，結果說明術后拔牙窩鹽酸米諾環素軟膏可吸收明膠海綿填充總體效果更佳，提示在下頜中低位阻生第三磨牙拔除術后拔牙窩局部用藥可以有效減輕面部腫脹程度。

綜上所述，術前復方氯己定含漱液漱口、術后拔牙窩鹽酸米諾環素軟膏可吸收明膠海綿填充處理方案可有效降低下頜中低位阻生第三磨牙拔除患者術后面部腫脹程度，預防術后出血、拔牙創感染、干槽癥等并發癥的發生，值得臨床推廣。