新改良術式對淺Ⅱ度腭裂患者術后瘺發生率及腭咽閉合功能的影響

馬麗萍 楊 云 劉渭濤

甘肅省定西市人民醫院頜面外科 743000

先天性腭裂是顱頜面較為常見的畸形，若未能進行及時修復，以及生長發育等因素，最終導致腭裂過寬，通常情況下，硬軟腭交界裂縫寬度>2.5cm被認為是寬腭裂，針對裂縫>2.5cm的患者，為降低肌肉張力和減少發生腭瘺，通常會附加減張切口，造成骨面裸露，留下嚴重瘢痕[1-2]。腭裂手術治療從最初的閉合裂縫，到如今采用重建生理，腭咽閉合良好，治療手段愈加完善。臨床上多采用手術治療腭裂，方法形式多樣，主要包括硬腭延長法、單瓣后退法、雙瓣后退法、Furlow術式、新改良蘭式等[3]。研究表明[4]，手術遺留的瘢痕會抑制術后患者上頜繼續生長發育。為防止切口過于松弛導致裸露骨面和減少出現腭瘺，同時使患者腭咽閉合功能恢復良好。本文對蘭氏法進行改良，附加減張聯合修復咽后壁組織瓣，分析其對淺Ⅱ度腭裂患者術后瘺發生率及腭咽閉合功能的影響。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2019年8月—2021年8月收治的60例淺Ⅱ度腭裂患者作為觀察對象，隨機分為實驗組和對照組，各30例。對照組男16例，女14例，年齡15～50歲，平均年齡(32.50±8.50)歲。實驗組男17例，女13例，年齡16～52歲，平均年齡(34.00±7.30)歲。兩組一般資料差異無統計學意義(P>0.05),組間有可比性。研究通過醫院倫理委員會批準。

1.2 選擇標準 納入標準：(1)符合臨床診斷標準[5]；(2)均已行初期手術治療；(3)手術時年齡>6歲；(4)無臨床手術禁忌證；(5)對本研究知情，且簽署知情同意書。排除標準：(1)聽力障礙和其他系統性疾病；(2)唇腭裂綜合征及全身其他臟器疾病；(3)智力發育異常；(4)未受過普通話教育，地方口音過重的患者。

1.3 方法 對照組實施蘭氏法：(1)從裂隙做縱向切割，切開黏膜，切口從裂隙邊緣到懸雍垂；(2)在牙槽突內緩慢切割，之后插入骨膜玻璃器到切口內，掀起硬腭黏骨膜；(3)切口內捫出鉤突，切斷鉤突，使腭帆張肌喪失緊張軟腭的能力，減少此后縫合張力；(4)用彎剪從裂隙切口切割到硬腭后緣，剪斷硬腭后端的腭腱膜、鼻黏膜，分割軟腭、硬腭；(5)縫合兩個黏骨膜瓣(裂隱前端—懸雍垂)；(6)用碘仿紗條填塞松弛切口。實驗組采用新改良蘭氏法：沿裂隙縱向切割到后方懸雍垂，完全分割裂隙兩側黏膜。之后在右側牙槽突腭側面切割，借助骨膜剝離器完全分割硬腭的黏骨膜，使用斷翼鉤切割腭大神經血管束。向上牽拉懸雍垂，顯露咽后壁，于咽后壁正中椎前筋膜淺層翻起一長約3.0cm,寬約1.5cm，蒂在上的黏膜肌層組織瓣，使瓣下端游離并向上翻轉可達軟腭中后部鼻側面，將咽后壁組織瓣創面與軟腭創面緊密相結合，而后將咽后壁創緣兩側黏膜拉攏縫合于椎前筋膜上，最后縫合裂隙兩側鼻腔側、肌層及口腔側黏膜組織，右側松弛切口內填塞碘仿紗條。見圖1、2。

圖1 手術切口及咽后壁組織瓣

圖2 咽后壁組織瓣旋轉修復與軟腭創面緊密貼合的設計

護理：術前0.5h內和術后3h使用抗生素，青霉素10萬U/kg，滴注：2次/d。術后，體溫> 38°C，物理降溫，同時監控患者基本生命體征。術后流質飲食1周，半流食1周，術后未拆線出院。

1.4 觀察指標 (1)術后瘢痕愈合效果。評定標準：0級：瘢痕輕微，無增生；1級：瘢痕輕微，增生中線處展現為嵴樣；2級：瘢痕增生明顯，硬腭處呈現凹凸不平的山包或者丘陵狀。(2)術后隨訪觀察腭瘺發生和愈合情況。(3)評估腭咽功能：患者發/i/音，拍攝頭顱側位片，顯示軟腭向后向上能無縫隙貼合咽后壁，封閉咽腔，則腭咽完全閉合(VPC)，否則患者為腭咽閉合不全(VPI)。(4)上頜骨三維測量：借助錐形束CT拍攝兩組患者，記錄對應的上頜骨數據。選取下列標記點：N點(鼻根點)：鼻額縫最前點；ANS點(前鼻棘點)：前鼻棘的尖端；PNS點(后鼻棘點)：硬腭后部骨棘之尖；Maz點(顴牙槽嵴點)：正面觀牙槽嵴最凹點。測量反映上頜骨形態：①ANS-PNS(上頜長度)；②Maz：Maz’(上領寬度)；③ANS-N(上頜高度)。見圖3、4。(5)語音評估：通過3名專業受訓的唇腭裂語音師評估，參考普通話語音表，語音師示范讀音，患者讀音錄音，語音師評估患者錄音，記錄正確讀音字數，計算正確率，取3次平均值作為最后的結果。

圖3 上頜長度和高度標志點 圖4 上頜寬度標志點

1.5 統計學方法 使用SPSS22.0軟件對數據進行分析，將腭瘺發生的差異情況進行χ2檢驗，瘢痕愈合的差異情況進行Willcoxon秩和檢驗，將反映上頜骨長、寬、高數據進行t檢驗，語音清晰度數據進行Willcoxon秩和檢驗，腭咽功能數據進行χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 瘢痕愈合情況 實驗組瘢痕愈合、術后恢復更好。兩組瘢痕愈合情況差異明顯(z=-2.113，P=0.035)。見表1。

表1 兩組瘢痕愈合情況對比[n(%)]

2.2 腭瘺及腭咽功能情況 實驗組的腭瘺發生率為10.00%(3/30)，明顯低于對照組的23.33%(7/30)，差異有統計學意義(χ2=6.397,P=0.011<0.05)。實驗組的腭咽閉合完全率為93.33%(28/30)，明顯高于對照組的66.67%(20/30)，差異有統計學意義(χ2=30.059，P=0.007<0.05)。

2.3 上頜骨三維情況 實驗組上頜骨長度、寬度、高度發育均好于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組上頜骨三維情況對比

2.4 語音清晰度評估 實驗組語音清晰度優于對照組，差異有統計學意義(z=-2.004，P=0.045)。見表3。

表3 兩組語音清晰度對比[n(%)]

3 討論

臨床上修復先天性不全腭裂的方法形式多樣，較為常用的有單瓣后退法、兩瓣法，這兩種方法能修復軟腭肌肉，促使其恢復正常功能，且腭咽閉合良好，但手術創口較大。修復目的是縫合裂縫、延長軟腭，使腭咽閉合正常。腭咽閉合發音時，軟腭往上后移，完全貼合咽后壁，咽腔無縫隙閉合[6-7]。腭裂縫>2.5cm患者，蘭氏法改善語音效果不理想，原因在于：修復后患者發音時軟腭無法上提到足夠的高度，鼻咽腔無法縮小到正常范圍[8]。因此，蘭氏法聯合修復咽后壁組織瓣，能夠延長軟腭，使腭咽完全閉合。

腭瘺是腭裂術后常見的并發癥，也是臨床治療腭裂的難點之一。腭瘺臨床表現為從牙槽突至懸雍垂某一結構區域遺留下口鼻腔貫通的組織缺損。術后發生腭瘺的因素較多，主要有局部張力過高、感染、外傷、血腫和術中損傷血管蒂導致組織缺血壞死[9]。腭瘺會造成食物返流、鼻漏氣，影響語音清晰度。腭裂患者上頜骨發育不良，腭裂會引發上頜骨發育不全。研究表明[10]，腭裂患者在經過手術后，上頜骨發育受到明顯抑制。傷口愈合多半會留下瘢痕，愈合后，融合黏多糖留下瘢痕，借助Sharpey纖維粘連在頜骨表面，強力牽引黏骨膜，因而，裸露面越大，瘢痕嚴重程度越大，發育也受到嚴重限制[11]。實驗組患者的瘢痕更加輕微，術后恢復更好，且腭瘺發生率低于對照組，腭咽閉合完全比例顯著高于對照組。原因在于：傳統方法修復腭裂露骨面積較大，留下較多瘢痕，阻礙上頜骨的發育，本文實施蘭氏法+修復咽后壁組織瓣這種新術式，減少瘢痕出現的概率和盡可能縮小瘢痕面積，減輕對上頜骨發育的抑制作用。咽后壁組織瓣質地柔軟，攣縮小，血運豐富，能盡可能減少頜骨畸形。本文采用的方法多數應用在寬大腭裂修復中，對于需要增大減張力的寬大腭裂，修復咽后壁組織瓣也能達到治療的效果[12]。該法后期需要持續改進，聯合方法過于復雜，增加手術時間，臨床應用范圍較小，此次研究樣本較少，隨訪時間較短，后續需要不斷分析具體因素，并且需要增加樣本數量，保證獲得更可靠的研究結果。

綜上所述，使用新改良蘭氏法(聯合咽后壁組織瓣的蘭氏法)治療淺Ⅱ度腭裂患者，能顯著降低術后腭瘺發生率，加快瘢痕愈合，有利于上頜骨發育，增進腭咽閉合，提高語音清晰度，值得推廣。