超聲造影定量分析在鑒別頸部淋巴瘤與反應性增生淋巴結中的價值

胡志剛 徐 薇

長江大學附屬第一醫院 荊州市第一人民醫院，湖北省荊州市 434000

淋巴瘤起源于淋巴結或結外淋巴組織的惡性腫瘤，分為霍奇金淋巴瘤(Hodgkin’s lymphoma，HL)和非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkin’s lymphoma，NHL)[1]。2015年我國淋巴瘤新發病例數占全部惡性腫瘤發病的2.28%，在所有惡性腫瘤發病順位中居第11位[2]。大多數淋巴瘤患者早期沒有明顯的臨床癥狀，頸部淋巴結異常有時是唯一的首發癥狀[3]。而導致頸部淋巴結異常可有多種疾病，包括反應性增生、結核、癌轉移及淋巴瘤等[4]。因此，明確頸部淋巴結的性質對淋巴瘤的診斷和預后具有重要意義。常規超聲可提供大小、形態、結構及血流等淋巴結的重要參數，但部分良惡性淋巴結在聲像圖上存在交叉重疊，有一定的誤診率[5]。CEUS能夠實時顯示淋巴結內微血管及血流灌注信息，借助時間—強度曲線(TIC)，定量分析病灶內的血流灌注可為淋巴結提供更多的診斷信息[6]。目前已有大量研究探討了CEUS在鑒別頸部淋巴結良惡性方面的作用[7]，但在頸部淋巴瘤與淋巴結反應性增生的鑒別診斷中的應用報道較少。因此本文旨在探討CEUS在頸部淋巴瘤與反應性增生淋巴結鑒別診斷中的價值，并進行ROC曲線分析。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年9月—2022年2月于我院行常規超聲發現頸部淋巴結異常，并進一步行CEUS檢查的患者資料。納入標準：(1)常規超聲提示頸部淋巴結異常，滿足淋巴結縱橫比(L/T)<2、形態不規則、皮髓質分界不清、淋巴門偏移或消失以上征象之一；(2)有明確的病理結果。最終納入研究53例患者53枚淋巴結，病理檢查診斷53枚淋巴結中淋巴瘤25枚，反應性增生淋巴結28枚。患者中男32例，女21例，年齡16～78歲，平均年齡(58.73±15.53)歲。

1.2 儀器與方法 采用GE Logiq E9超聲診斷儀，L9高頻線陣探頭。超聲造影劑選擇聲諾維SonoVue(Bracco，意大利)。選定淋巴結最大縱切面進入造影模式，將造影劑以5ml生理鹽水配置成微泡懸液，經靜脈快速團注，隨后推注5ml生理鹽水沖管，觀察并存儲病灶的動態灌注過程。

由兩名從事超聲診斷工作超過5年的醫生對CEUS圖像進行分析并記錄淋巴結灌注模式、灌注強度及灌注均質性作為定性診斷依據。CEUS圖像顯示的淋巴結特征包括：(1)灌注模式：根據淋巴結的強化順序分為離心性、向心性和混雜性；(2)灌注強度：與峰值時周圍組織比較，結節強化程度可分為高增強、等增強和低增強；(3)灌注均質性：根據峰值時造影劑是否充填病灶內缺損區，可分為均勻強化和不均勻強化。將感興趣區(Region of interest，ROI)放置于淋巴結近包膜處皮質高灌注區，定量分析采用脫機軟件VueBox(Bracco Suisse S.A.)生成時間—強度曲線(Time intensity curve，TIC)，獲得相關參數：峰值強度(Peak Enhancement，PE)、上升時間(Rise time，RT)、達峰時間(Time to peak，TTP)、平均通過時間(mean Transit Time，mTT)及流入相曲線下面積(Wash-in Area Under the Curve，WiAUC)。

1.3 病理學檢查 為獲得組織病理學診斷，患者接受超聲引導下穿刺活檢或手術取得病理，術前簽署知情同意書。根據病理結果，分為淋巴瘤組(n=25)和反應性增生組(n=28)，將超聲造影檢查結果與病理診斷結果進行對照分析。

2 結果

2.1 CEUS定性分析 反應性增生淋巴結多為離心性、高增強和均勻灌注特性，淋巴瘤CEUS多表現為離心性、高增強和均勻灌注特性，兩組間比較無統計學差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組CEUS定性參數比較[n(%)]

2.2 CEUS定量分析 兩組CEUS時間—強度曲線參數比較見表2，反應性增生組PE和WiAUC顯著高于淋巴瘤組，比較均有統計學差異(P<0.05)。反應性增生組RT和TTP顯著低于淋巴瘤組，比較均有統計學差異(P<0.05)。而兩組mTT指標差異無統計學意義(P>0.05)。

表2 兩組CEUS定量參數比較

2.3 CEUS定量參數診斷效能 ROC曲線顯示RT截斷值≥4.79和TTP≥7.72均對頸部淋巴瘤有良好的診斷效果(P<0.05)，而PE和WiAUC的診斷效能較低(P>0.05)。CEUS定量分析總體敏感度、特異度、準確度和AUC別為80.00%、71.40%、77.36%和0.756。見表3、圖1。

圖1 CEUS定量參數診斷效能ROC曲線分析

表3 CEUS定量參數診斷效能ROC曲線分析

3 討論

淋巴瘤常以無痛性進行性淺表淋巴結腫大為首發癥狀，質地較韌，以頸部和鎖骨上淋巴結腫大最常見，腋窩、腹股溝淋巴結次之[8]。淋巴結反應性增生性疾病作為臨床較為常見的良性疾病，其腫大的淋巴結在臨床和組織形態上都與淋巴瘤相似，常規超聲檢查與淋巴瘤容易混淆，但二者的治療原則、方法及預后等方面卻截然不同，因此及時對淋巴瘤和生淋巴結做出鑒別診斷，指導臨床醫生制定治療方案有重要意義[9]。超聲造影可顯示組織內微血管分布情況，能夠彌補常規超聲不足之處，有效評估組織微血管循環狀態，對淺表淋巴結良惡性病變的診斷較常規超聲更為準確[10]。

超聲造影定性分析發現，淋巴瘤與反應性增生淋巴結主要表現為離心性，兩組間差異無統計意義(P>0.05)。這可能是因為淋巴瘤和反應性增生淋巴結的病理改變相似，有較完整的淋巴門結構，為門型血供，故CEUS多表現為離心性灌注。而轉移性淋巴結多表現為向心性，有研究認為腫瘤組織轉移至淋巴結內多由外周向中心蔓延，淋巴門結構被破壞，誘導淋巴結邊緣供血，故多呈向心性灌注[11]。在灌注強度及灌注均質性方面，兩組淋巴結差異無統計學意義(P>0.05)，二者主要表現為均勻高灌注，這與以往研究相似[12-13]。正常淋巴結發生炎癥時微血管擴張，血流量增加，本文中多數淋巴瘤血管高度增生，使得造影劑微泡易于流動，快速分布至整個淋巴結中，呈現均勻性高增強。

CEUS定量參數主要有三種，一類參數與血流灌注量有關，如PE，代表一定時間內造影微泡填充ROI的最大劑量，血流灌注越大，到達ROI的造影微泡越多，PE越高。另一類與時間有關，如TTP，代表達到峰值強度所需的時間。第三個參數WiAUC則由上述兩類參數確定。本文發現反應性增生組PE、WiAUC均高于淋巴瘤組(P<0.05)，這與洪玉蓉等[14]研究不一致，提示反應性增生淋巴結的血流灌注較頸部淋巴瘤豐富。RT、TTP均短于淋巴瘤組(P<0.05)，mTT差異無統計學意義(P>0.05)，提示淋巴瘤結內血管走行異常，阻力增加，微循環表現較反應性增生淋巴結相對低效。Jiang等[15]的研究表明腫瘤在增殖和浸潤過程中，血管會發生一系列改變，新生血管可變窄、閉塞和擴散，RI在此過程中逐漸增加，RI>0.595傾向于侵襲性淋巴瘤。本研究進行ROC曲線分析發現定量參數RT、TTP對頸部淋巴瘤均有良好的診斷效能(P=0.013、0.040)，PE、WiAUC的診斷效能較低(P>0.05)，CEUS定量分析總體敏感度、特異度、準確度和AUC別為80.00%、71.40%、77.36%和0.756。定量分析時間—強度曲線可為鑒別診斷淋巴瘤與反應性增生淋巴結提供更客觀的依據，但患者的自身代謝、儀器的不同和ROI選擇等因素都會影響結果。

綜上所述，CEUS定性結果對鑒別頸部淋巴瘤與反應性增生淋巴結較為困難，CEUS定量分析可提供更客觀的依據，定量參數聯合分析具有更好的診斷效能。本研究不足之處：(1)樣本量較小，且未將定性結果與定量結果聯合診斷分析，仍需進一步多樣本、多中心的研究；(2)不同患者、不同儀器和人為選取ROI范圍都會造成一定的偏差。