探討嘆息式咳嗽康復訓練對肝部分切除術后患者排痰效果及膈肌電圖指標的影響

張媛媛 郭迎迎

河南省人民醫院 鄭州大學人民醫院 1 國際醫療中心 2 肝膽外科，河南省鄭州市 450000

肝癌是我國常見惡性腫瘤之一，可分為原發性和繼發性，患者在患病后出現食欲不振、消瘦、肝區疼痛及出現局部腫塊，其次表現為腹脹、乏力、腹瀉或發熱。臨床上常通過手術切除治療肝癌[1]。研究顯示[2]，超20%肝癌患者在手術后出現肺部感染，是手術后常見并發癥，嚴重影響患者預后。因此應采用科學有效的方式干預肝癌切除手術后患者，預防并發癥發生。咳痰為預防手術后感染的有效方式，傳統咳痰方法需在醫護人員指導監督下完成，占用其大量時間和精力，因咳痰引發的突發劇烈疼痛會影響患者心理，使患者產生恐懼情緒[3]。嘆息式咳嗽訓練通過改善咳嗽反射使痰液向咽喉部移動后自然咳出，避免對氣管產生過大刺激，使患者體驗感更好[4]。鑒于此，本文旨在觀察肝癌患者行肝部分切除術后經嘆息式咳嗽訓練干預后的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2018年1月—2020年12月105例行肝部分切除術的肝癌患者作為觀察對象，根據隨機數字表法分為對照組和觀察組。對照組52例，男32例，女20例，年齡45～75歲，平均年齡(60.23± 14.16)歲，發病部位：第2、3肝段23例，第4肝段5例，第5肝段6例，第6肝段18例，ASA分級:1級30例，2級22例，腫瘤直徑2.32～4.85cm，平均腫瘤直徑(3.59±1.13)cm；觀察組53例，男30例，女23例，年齡40～70歲，平均年齡(55.21± 13.69)歲，發病部位：第2、3肝段20例，第4肝段7例，第5肝段5例，第6肝段21例，ASA分級:1級28例，2級25例，腫瘤直徑2.25～4.85cm，平均腫瘤直徑(3.55±1.18)cm。兩組患者年齡、發病部位等資料比較無統計學差異(P>0.05)，具有可比性。納入標準：經檢查確診為肝癌患者[5]，接受肝部分切除手術，病變部位位于肝臟表面或邊緣，認知清晰，患者均知情且簽署知情同意書。排除標準：精神異常者，合并其他重要臟器惡性腫瘤，依從性差、不配合患者。

1.2 方法 在術前1周指導兩組患者正確的咳痰方法，并確保患者掌握。對照組患者在此基礎上采用傳統咳嗽方法排痰干預，患者呈半臥位屈膝姿勢，上半身向前傾斜，深吸氣后保持3s屏氣，操作人員將雙手壓在患者切口兩側，讓患者腹部用力，進行爆破性咳嗽，將痰液排出體外。

觀察組經嘆息式咳嗽訓練干預，指導患者雙手輕輕按壓切口，以免切口再次破裂，保持均速吸氣，在吸氣末嘆氣初將聲門與氣道突然關閉，停止1～2s，使大氣壓低于氣道內壓時再次打開，使氣流急速沖出氣道并發出“咔”的音，或一口氣停頓2次或3次，在患者清醒時訓練或隨時進行訓練。使痰液移至喉部時利用刺激反射自然排出痰液。兩組患者均干預至手術后8d。

1.3 觀察指標 (1)咳痰疼痛度：應用視覺模擬評分法(VAS)進行評估，0～10分，分數越高疼痛越強。(2)咳痰能力：患者咳嗽訓練后，手術后8d囑咐兩組患者均在4次霧化吸入后咳痰，由患者所對應責任護士對患者進行咳痰能力評估，有效為干預后痰液易排出，血氧飽和度>93%，聽診雙肺無顯著性濕啰音；無效為干預后痰液黏稠不易排出，聽診雙肺可聞及痰鳴音，血氧飽和度<93%。(3)膈肌電圖指標：在干預前后采用肌電/誘發電位儀(美國尼高利公司，型號Nicolet EDX)對兩組患者膈神經運動傳導速度及波幅變化進行檢測。(4)并發癥發生率：醫護人員觀察并記錄兩組患者低氧血癥、術后無效排痰、肺不張及胸腔積液發生率。

2 結果

2.1 兩組咳痰疼痛度對比 干預后觀察組手術當日及術后1、2、3d咳痰疼痛度評分較對照組低(P<0.05)。見表1。

表1 兩組咳痰疼痛度比較分)

2.2 兩組干預前后咳痰能力對比 干預后觀察組咳痰有效率高于對照組(χ2=11.611 5,P=0.000 7<0.05)。見表2。

表2 兩組咳痰能力比較[n(%)]

2.3 兩組膈肌電圖指標對比 干預后，兩組患者膈肌傳導速度比較差異無統計學意義(P>0.05)，而觀察組膈肌波幅較對照組增高，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組膈肌電圖指標比較

3 討論

肝硬化、病毒性肝炎、亞硝胺、黃曲霉毒素都可作為造成肝臟損害的因素，引發癌變，手術切除是臨床上用于治療肝癌的常用手段[6]。手術時使用麻醉藥物對機體產生刺激、吸氧引起氣道干燥、纖毛活動受限等因素會在患者手術后導致肺部感染，影響治療效果[7]。鼓勵患者有效咳痰可預防肺部感染發生，傳統咳嗽方法，會對肺部產生強烈刺激，且手術后患者難以自主進行，不易掌握，咳痰效果并不理想[8]。需要探尋更為有效的方法協助患者咳痰，以達到降低并發癥發生的目的。嘆息式咳嗽訓練，可隨時進行且操作簡單，更利于患者實施，通過指導患者在嘆息的同時控制氣道開合，并進行輕咳，即可輕松將痰液送達咽喉部并排出體外。嘆息時不會對胸腹部肌肉造成過度牽拉，避免使患者產生不適感，增強患者可操作性。

咳痰因動作幅度大會對機體上腹部產生強烈刺激，造成肝部分手術切除患者切口疼痛，引起患者不適[9]。本文結果顯示，觀察組咳痰疼痛度評分較對照組低，提示經嘆息式咳嗽訓練干預肝部分切除術的肝癌患者后，可降低患者咳痰疼痛度，提高患者治療積極性。傳統咳嗽法在咳嗽時需患者胸腹用力，運動幅度較大，在咳嗽瞬間產生爆發性刺激，患者手術后切口在咳嗽同時會伴隨劇烈疼痛，使患者機體產生嚴重不適，同時使患者產生恐懼心理，進而抗拒咳嗽，實施性較差，患者配合程度不高[10]。全身麻醉會使患者對痰液敏感度降低，使聚集在氣管深部的痰液更難以排出。咳痰時產生的疼痛感會導致患者咳痰次數減少，痰液未能排出體外，在氣道聚集引發呼吸困難，甚至干結，給咳痰增加難度，不僅會增加患者不適感，還會影響患者預后。嘆息式咳嗽訓練，通過調節氣道閉合，利用氣壓差，促進氣道內纖毛運動，使痰液發生移位，到達口腔后輕松排出體外[11]。本文結果顯示，干預后觀察組咳痰有效率高于對照組，提示嘆息式咳嗽訓練干預肝部分切除患者可提高患者咳痰能力。傳統咳嗽會對肋間肌產生刺激，促進肋間肌運動，對肋間肌起到訓練作用，但傳統咳嗽方式導致患者生理不適，使患者抗拒咳痰，患者執行力差。嘆息式咳嗽訓練能促進患者自主訓練，通過規律、重復的舒張、收縮訓練，使一部分功能不全或者無功能的肋間肌得以訓練并恢復肌力，增強殘余肋間肌肌力代償性，增加患者排痰時咳嗽力量，進一步促進排痰[12]。

膈肌受膈神經支配，膈神經向下可調節呼吸功能、支配膈肌運動，膈神經運動傳導測定可反映患者膈肌運動功能。本文結果顯示，觀察組患者左側及右側膈肌波幅均較對照組增高，提示嘆息式咳嗽訓練可有效改善患者膈肌電圖指標。嘆息式咳嗽訓練可改善患者呼吸肌力和呼吸耐力，促使膈肌重構，改善膈肌功能，延緩或避免了膈肌疲勞的發生。本文究結果顯示，觀察組肺不張、低氧血癥、胸腔積液、無效排痰發生率均低于對照組，提示經嘆息式咳嗽訓練后，可降低患者并發癥發生率，有利于改善預后。傳統咳痰方法患者實施能力差，痰液在氣道聚集后易滋生細菌，導致患者體溫升高，進而引發肺部感染，同時炎癥刺激，會導致分泌物繼續增多，從而造成惡性循環。嘆息式咳嗽訓練，通過嘆息時關開氣道與聲門，產生內外壓力差，使痰液從氣道深部移動至口腔近端，使痰液輸送率增加，患者在不費力情況下排出痰液，預防并發癥發生。

綜上所述，嘆氣式咳嗽訓練通過在患者嘆息時開合氣道，利用壓力差，在患者不產生刺激情況下，將痰液排出體外，可提升患者肋間肌力量，降低咳痰疼痛程度，改善膈肌電圖指標，提高患者咳痰能力，并降低并發癥發生率，改善患者預后。