膝關節置換手術采用腰叢-坐骨神經阻滯麻醉與腰硬聯合麻醉對血壓及運動神經阻滯的影響分析

陳禮江，昌 玲

（1.六盤水市鐘山區雷氏中醫正骨醫院麻醉科，貴州 六盤水 553000；2.重慶市墊江縣中醫院麻醉科，重慶 408399）

外傷、慢性勞動損傷、骨密度下降及肥胖等危險因素均會損傷患者的膝關節，并使患者出現不同程度的疼痛反應，從而使患者的活動受到限制。隨著患者病情的不斷發展，還可能引發膝關節畸形[1]。臨床中，一般會采用膝關節置換術治療，將患者的手術整體效果進一步提升，以保證手術順利進行，進而可以有效降低神經損傷率[2]。腰叢-坐骨神經阻滯麻醉具有起效速度快、對血液動力學影響小的特點，可以滿足膝關節置換術的需求，且適合老年人群；腰硬聯合麻醉的起效速度快，麻醉效果確切，作用時間較短。本次研究對腰叢-坐骨神經阻滯麻醉與腰硬聯合麻醉的應用效果進行分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2021 年1 月至2022 年1 月六盤水市鐘山區雷氏中醫正骨醫院收治的100 例膝關節置換手術患者為例，按隨機數字表法分為觀察組和對照組，各50 例。觀察組患者男性29 例，女性21 例；年齡65～83歲，平均年齡（78.41±2.03）歲；痛風性膝關節炎19 例、重度骨性關節炎13 例、創傷性關節炎18 例。對照組患者男性28 例，女性22 例；年齡65～86 歲，平均年齡（78.56±2.16）歲；痛風性膝關節炎21 例、重度骨性關節炎12 例、創傷性關節炎17 例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經過六盤水市鐘山區雷氏中醫正骨醫院醫學倫理委員會批準，所有患者及家屬知情并簽署知情同意書。納入標準：①所有患者均符合膝關節置換術的手術適應證包括痛風性膝關節炎、重度骨性關節炎、創傷性關節炎等，均符合《中西醫結合治療膝關節骨關節炎》的診斷標準[2]；②對本次麻醉藥物無過敏史者。排除標準：①合并其他肺部疾病者；②合并惡性腫瘤者；③合并精神性疾病者。

1.2 治療方法對照組患者采用腰硬聯合麻醉，術中需要密切監測患者血壓及心電圖等，患者麻醉時，需采取頭高腳低位，選擇兩點穿刺法進行麻醉。首先對患者做硬膜外穿刺置管，再做蛛網膜下腔穿刺操作，連續硬膜外阻滯選擇L1～L2 穿刺點，需要給予患者2 mL 的0.5%羅哌卡因[河北一品制藥股份有限公司，國藥準字H20173027，規格：20 mL∶150 mg（按鹽酸羅哌卡因計）]，然后選擇麻醉穿刺部位為L3～L4 間隙，給予1 mL 的10%葡萄糖溶液和2mL 的0.5%布比卡因混合液，成功穿刺后，持續注入10～15 mL，然后改為平臥位，調整麻醉平面，選擇T8 上界為麻醉平面。

觀察組患者通過腰叢-坐骨神經阻滯麻醉，患者在術后保持仰臥位，將患者的患肢抬高，指導患者保持屈膝、收腹。手術者確認麻醉穿刺點后，需要在患肢的側端4 cm處進行穿刺。進行常規鋪巾消毒后，將正極和大腿的皮膚進行連接，將負極和刺激針相連。超聲探頭從兩側髂嵴最高點的連線和后正中線交點向體側掃描，探及L3～L4、L2～L3 橫突，將腰大肌、腰方肌、豎脊肌顯示出來，探及腰叢神經后，使用穿刺針在超聲探頭的引導下穿刺。針尖超出橫突時，確認回抽無血后，推注0.5%的5 mL 布比卡因（上海朝暉藥業有限公司，國藥準字H20056442，規格：5 mL ∶12.5 mg），觀察3 min，穿刺針旁無動、靜脈血流且患者無不良反應后，注入15～20 mL 的剩余藥液。坐骨神經阻滯：探頭放置在股骨大轉子和坐骨結節連線中點橫切處，股二頭肌和半腱肌呈低回聲，坐骨神經在外側，表現為三角形高回聲，通過平面法穿刺注入15 mL 的0.5%布比卡因。

兩組患者成功麻醉后，在患者的膝關節前方正中作1 個長度大約為15.0 cm 的切口，將皮膚及皮下組織切開，在髕旁內側進入膝關節。對于外翻畸形患者：松解軟組織，將交叉韌帶切除，通過截骨治療。然后，通過外側軟組織拉網式松解，使用撐開器將患者的關節間隙撐開，在外側關節囊脛骨截骨水平和外側關節間隙水平作1 個切口，與關節面相平行，形成網狀松解；同時，需要對外側關節間隙的變化情況進行觀察，如果內外側平衡，則停止外側松解。最后進行試模復位，對患者的下肢力線進行測試，將試模取出，安裝假體，對膝關節的穩定性進行測試，放置引流，縫合切口。

1.3 觀察指標①比較兩組患者的不同時間點的[手術開始時（T1）、牽拉皮膚時（T2）、牽拉關節時（T3）；手術結束時（T4）]心率、平均動脈壓。②比較兩組患者不同時間點（T1、T2、T3、T4）的數字疼痛評分法（NRS）評分：分值區間為0～10 分，分值越高，則表示疼痛越強[3]。③比較兩組患者的不良反應（呼吸抑制、低心率、低血壓）總發生率。④比較兩組患者不同時間點（T1、T2、T3、T4）的血壓水平。被測量者應安靜休息5 min 以上，測量前30 min 內禁止吸煙、飲咖啡、飲茶，最好排空膀胱。被測量者可以取坐位，或是臥位裸露右上臂，肘部與心臟同一水平，將袖帶緊貼被測量者上臂，袖帶下緣離肘窩上2.5 cm[4]。將聽診器探頭置于肘窩肱動脈處，用水銀柱式血壓計（江蘇魚躍醫療設備股份有限公司，蘇械注冊20152200947，型號：A 型）進行測量。

1.4 統計學分析采用SPSS 21.0 統計學軟件處理數據，計數資料以[ 例(%)] 表示，采用χ2檢驗；計量資料以() 表示，組間多時間點的數據比較使用重復測量方差分析。P<0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者心功能指標比較重復測量方差分析結果顯示：兩組患者心率、平均動脈壓在組間、時間、交互效應上，差異均有統計學意義（均P<0.05）；觀察組T1～T4的心率均低于對照組患者，平均動脈壓均高于對照組，差異均有統計學意義（均P<0.05），見表1。

表1 兩組患者心功能指標比較（）

表1 兩組患者心功能指標比較（）

注：與T1 相比，*P<0.05；與T2 相比，#P<0.05；與T3 相比，▲P<0.05。T1：手術開始時；T2：牽拉皮膚時；T3：牽拉關節時；T4：手術結束時。1 mmHg=0.133 kPa。

2.2 兩組患者NRS 評分比較重復測量方差分析結果顯示：兩組患者NRS 評分在組間、時間、交互效應上，差異均有統計學意義（均P<0.05）；隨著手術時間延長，兩組患者NRS 評分逐漸降低，且觀察組T1～T4的NRS 評分均低于對照組，差異均有統計學意義（均P<0.05），見表2。

表2 兩組患者NRS 評分比較（分，）

表2 兩組患者NRS 評分比較（分，）

注：與T1 相比，*P<0.05；與T2 相比，#P<0.05；與T3 相比，▲P<0.05。T1：手術開始時；T2：牽拉皮膚時；T3：牽拉關節時；T4：手術結束時；NRS：數字疼痛評分法。

2.3 兩組患者不良反應總發生率比較兩組患者的不良反應總發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表3。

表3 兩組患者不良反應總發生率比較[例(%)]

2.4 兩組患者血壓水平比較重復測量方差分析結果顯示：兩組患者SBP 和DBP 在組間、時間、交互效應上，差異均有統計學意義（均P<0.05）；觀察組患者在T1時SBP 和DBP 高于對照組患者，T2、T3、T4時SBP 和DBP 水平均低于對照組患者，差異均有統計學意義（均P<0.05），見表4。

表4 兩組患者血壓水平比較（mmHg，）

表4 兩組患者血壓水平比較（mmHg，）

注：與T1 相比，*P<0.05；與T2 相比，#P<0.05；與T3 相比，▲P<0.05。T1：手術開始時；T2：牽拉皮膚時；T3：牽拉關節時；T4：手術結束時；SBP：收縮壓；DBP：舒張壓。1 mmHg=0.133 kPa。

3 討論

因為膝關節疾病主要發病人群為老年人群，再加上老年人群常年受到慢性病的干擾，體質相對較差，麻醉難度較高。腰叢-坐骨神經阻滯麻醉可以借助神經刺激器麻醉，不會明顯影響患者的消化、呼吸、循環系統，術后可以自行恢復進食，特別適用于慢性病較多的老年人群。另外，該麻醉方法在手術后無需留置導尿管，既可緩解患者身心不適，又可降低并發癥發生率，但患者術后恢復意識后，會感受到比較明顯的疼痛，因此，需要在手術中給予患者鎮痛藥物[5]。而腰叢-坐骨神經阻滯麻醉具有較強的麻醉效果，可以使術后不適感及尿路感染率大大降低，因此，需要以患者的體質狀況、耐受程度及病情特點為根據，合理選擇麻醉方式[6]。

本次研究結果表明：觀察組患者的不同時間點的心率水平、平均動脈壓水平及血壓水平均優于對照組患者，表明通過腰叢-坐骨神經阻滯麻醉，能夠有效降低患者的心率、平均動脈壓，提升鎮靜效果，改善血壓從而對術后的康復具有促進作用；觀察組患者的不同時間點的NRS 評分優于對照組患者，表明通過腰叢-坐骨神經阻滯麻醉，可以有效降低患者的疼痛程度，從而保證患者的術后生活質量；兩組患者的不良反應發生率比較，差異無統計學意義，表明通過腰叢-坐骨神經阻滯麻醉、腰硬聯合麻醉產生的不良反應結果相當。黃萱[7]的研究結果和本次研究結果大致相符。其原因在于：腰叢-坐骨神經阻滯麻醉能夠對神經外周區域進行阻滯，不會對交感神經的功能造成影響，并且阻滯只會局限在單側，使患者的術中血流動力學穩定性增強，可以使患者的并發癥發生率降低，保證手術可以順利進行[8]。而腰硬聯合麻醉的阻滯麻醉的起效速度快，臨床效果確切，麻醉時間并不會受到限制，還會降低麻醉藥物的不良反應發生率[9]。除此之外，腰叢-坐骨神經阻滯麻醉能夠將麻醉效果最大程度地發揮出來，可以在超聲圖像上，對患者的腰叢及坐骨神經進行有效識別，對神經位置及解剖關系進行明確，具有較高的識別度、神經阻滯效率及準確性[10]。

綜上所述，膝關節置換術中，采用腰叢-坐骨神經阻滯麻醉，可以有效改善患者的血壓、平均動脈壓、心率等指標，降低不良反應發生率，提升阻滯效果，其臨床麻醉效果優于腰硬聯合麻醉，值得臨床誚。