超聲引導下胸腰筋膜平面阻滯在圍手術期和慢性疼痛中的應用進展

丁國慶，吳德華，朱 濤

（上海市松江區中心醫院麻醉科，上海 201600）

在過去的10 年中，筋膜間平面阻滯在臨床中得到了更廣泛的運用，已逐漸取代傳統技術如胸腰段椎旁神經阻滯和硬膜外阻滯，主要用于胸腹部手術的術后鎮痛。超聲技術的發展使得筋膜間平面阻滯更加適合初學者學習和操作，這與胸腰段椎旁神經阻滯和硬膜外阻滯不同，后者需要更高級的專業知識和訓練。此外，硬膜外阻滯或椎旁神經阻滯與血腫、氣胸和呼吸道并發癥等主要并發癥相關。由于傳統技術如胸段硬膜外置管或椎旁置管導致的患者術后護理成本的增加，以及低分子量肝素和口服抗凝藥物在臨床病例中應用的日益普及，臨床學者已將研究重心逐漸轉向使用筋膜間阻滯技術來緩解術后疼痛[1]。

胸腰筋膜平面（TLIP）阻滯是一項近幾年被新提出的筋膜間平面阻滯技術，由Hand 等[2]在2015 年首次描述，其目的是阻斷胸腰段脊神經后支，在臨床應用中取得了良好的鎮痛效果。后由Ahiskalioglu 等[3]在2017 年提出了改良外側入路TLIP 阻滯。超聲引導下TLIP 阻滯具有操作簡便、超聲下顯像清晰、學習周期短等優點，在臨床應用中取得了良好的鎮痛效果，已逐漸成為腰椎手術圍手術期最常用的鎮痛方法之一。近年來，國內外學者對超聲引導下TLIP阻滯進行了較多的臨床研究和病例報道。本文就TLIP阻滯的局部解剖學基礎、超聲引導下的阻滯入路、臨床應用、不良反應及并發癥等方面予以綜述。

1 TLIP 阻滯解剖學基礎

胸腰筋膜又稱腰背筋膜，為腰背部的固有筋膜，在腰區明顯增厚，可分為淺、中、深3 層。淺層最厚，包繞在豎脊肌的表面，與背闊肌、下后鋸肌的起始腱膜融合，向下附著于髂嵴和骶外側嵴，內側附著于腰椎棘突和棘上韌帶，外側在豎脊肌外側緣與中層愈合，形成豎脊肌鞘；中層位于豎脊肌與腰方肌之間，內側附于腰椎橫突尖和橫突間韌帶，外側在腰方肌外側緣與深層愈合，形成腰方肌鞘；深層較薄，位于腰方肌的前面，又稱腰方肌筋膜。3 層筋膜在腰方肌內側緣會合而成為腹內斜肌和腹橫肌的起點。豎脊肌被淺層胸腰筋膜所包繞，由髂肋肌、最長肌、多裂肌組成，在L3水平由外向內排列，3 塊肌肉之間形成兩個獨立的筋膜間隙。

腰椎段脊神經在穿出椎間孔后分出前、后兩支，其中后支又分為后內側支和后外側支。后內側支沿橫突根部下行，穿乳副突韌帶骨纖維管，行走在多裂肌和最長肌之間，支配同側后正中線附近的皮膚。后外側支沿著橫突外側下行，行走在髂肋肌和最長肌之間，穿過淺層胸腰筋膜后延續成皮支到達后背外側，支配同側后背外側皮膚。

2 超聲引導下TLIP 阻滯入路

2.1 傳統內側入路Hand 等[2]在2015 年首次將TLIP 阻滯應用于10 例志愿者，在超聲引導下將探頭橫置在大約L3的中線位置，識別棘突和棘間肌，然后將探頭向外側移動，由內向外識別多裂肌和最長肌，采用平面內進針技術從外向內進針，針尖穿過最長肌后在其與多裂肌之間的筋膜間隙內緩慢注射20 mL 局部麻醉藥，對側采用同樣方法進行操作。完成阻滯后用針刺在腋中線注射水平處由外向內來評估感覺喪失區域的外界，然后評估下邊界和上邊界（從注射水平開始），最后評估對側背部。5 min 時評估背部感覺喪失區域的面積平均為137.4 cm2，20 min 后再次評估為217.0 cm2。Christopher 等[4]使用傳統內側入路為8 例內鏡下行單節段腰椎間盤切除術的患者在L3水平術側行TLIP 阻滯，注射20 mL0.5%羅哌卡因25 min 后評估感覺喪失的區域主要為T12～L5。

2.2 改良外側入路改良外側入路由Ahiskalioglu 等[3]在2017 年提出，研究者通過超聲引導在L3水平找到最長肌與髂肋肌，采用平面內進針技術由內側向外側進針，將不透射線染料注射在最長肌與髂肋肌之間的筋膜間隙，阻滯20 min 后，攝片發現染料向上擴散至L1平面，向下擴散范圍至L5平面。Li 等[5]運用改良的外側入路在2 例受試者L2-3水平雙側注射0.375%羅哌卡因40 mL（每側注射20 mL），阻滯后90 min，感覺阻滯評估顯示從L1棘突到L5棘突。

2.3 不同入路之間的比較兩種入路的主要區別在于進針方向與注射部位：傳統內側入路TLIP 阻滯進針方向由外向內，藥物注射部位在最長肌與多裂肌之間的筋膜間隙；而改良外側入路TLIP 阻滯的進針方向是由內向外，藥物注射部位在髂肋肌和最長肌之間的筋膜間隙。于媛媛等[6]在研究中發現，與多裂肌比較，髂肋肌具有更高的辨識率和辨識度，兩種入路在鎮痛效果和不良反應的比較中差異無統計學意義。Ciftci 等[7]通過研究發現兩種入路都能起到良好的鎮痛效果，患者疼痛VAS 評分，術中和術后阿片類鎮痛藥的用量、挽救性鎮痛藥的用量比較，差異均無統計學意義，但是改良入路的操作時間明顯縮短，一次性阻斷的成功率也較高。Ahiskalioglu 等[8]認為與傳統的TLIP 阻滯入路相比，改良的TLIP 阻滯入路可能降低廣泛硬膜外麻醉的風險，穿刺點距離手術切口較遠也可減低感染的風險，而且超聲成像更容易識別最長肌和髂肋肌之間的筋膜，從而潛在地增加了阻斷的成功率。由于改良的外側入路具有以上優點，更推薦在臨床中使用該入路。

3 超聲引導下TLIP 阻滯的臨床應用

3.1 腰椎手術鎮痛腰椎手術術后疼痛劇烈且廣泛，超過一半的成年脊柱手術患者在術后6 個月后持續存在中度疼痛[9]。術后疼痛控制不良可增加肺栓塞、深靜脈血栓、肺炎、心肌梗死等并發癥的風險，并可能最終發展為慢性疼痛。Eltaher 等[10]對60 例行腰椎手術的患者進行隨機對照研究，結果顯示超聲引導下TLIP 阻滯聯合全身麻醉應用于腰椎手術患者，可以減少術中及術后阿片類鎮痛藥物的用量，而且術中血流動力學沒有明顯波動，鎮痛管理更加容易。Hu 等[11]通過對9 項隨機對照研究進行Meta 分析，共有618 例腰椎手術患者納入研究，結果發現聯合使用超聲引導下TLIP 阻滯的患者在術后1～2 h、12 h、18 h、24 h 靜息和活動時的疼痛VAS 評分均明顯低于對照組，而且術后使用經靜脈患者自控鎮痛（PCIA）時的追加頻率、消耗總量、惡心發生率均顯著降低。周冬娜等[12]通過研究發現，全身麻醉聯合超聲引導下TLIP 阻滯可以減輕接受腰椎融合術的老年患者在術后第2、3、4 天的炎癥反應，也可以減少術后疲勞綜合征的發生。多項臨床研究與病例報道表明，TLIP 阻滯具有良好的鎮痛效果，且在臨床應用中已得到充分的實踐支持，可參與術后多模式鎮痛。

3.2 腰痛治療Ahiskalioglu 等[13]在2019 年發表了一篇超聲引導下TLIP 阻滯用于治療慢性腰痛的報道：患者腰痛6 個月，使用口服藥物和痛點注射治療后沒有好轉，休息和運動時的VAS 疼痛評分分別是40 分、70 分（滿分100 分）；研究者使用改良外側入路行TLIP 阻滯，分別在L3節段兩側注射20 mL 混有40 mg 甲潑尼龍的0.25%布比卡因，觀察20 min 后，測得感覺減退平面為L1～L5，休息和運動時的VAS 疼痛評分降至0 分；該患者的VAS疼痛評分在注射治療4 周后仍然小于20 分。楊小林等[14]使用超聲引導下TLIP 聯合體外沖擊波（ESW）治療慢性非特異性下腰痛，效果優于單純TLIP 或ESW，且無明顯不良反應。目前有關超聲引導TLIP 阻滯技術治療慢性疼痛的報道在國內外都比較少見，因此還需要更多的臨床研究來驗證其安全性和有效性，日后或許能夠成為治療慢性腰背部疼痛的手段之一。

4 超聲引導下TLIP 阻滯的并發癥

Ma 等[15]對1 例腰椎融合手術的患者采用傳統內側入路在超聲引導下行TLIP 阻滯，在拔除氣管導管后，發現患者出現鎖骨以下皮膚感覺減退、四肢肌無力等癥狀，阻滯10 h后感覺和運動逐漸恢復，轉入重癥監護室觀察24 h后，以上癥狀才完全恢復；研究者通過分析認為，該患者可能存在解剖結構變異，TLIP 阻滯操作時大劑量的（40 mL）局部麻醉藥通過此處進入椎管，從而導致廣泛硬膜外阻滯引起了上述并發癥。目前臨床上關于超聲引導下TLIP 阻滯的相關并發癥報道較少。相比傳統的硬膜外阻滯和胸椎旁阻滯，超聲引導下TLIP 阻滯的注射點在解剖結構上距離胸膜和中樞神經較遠，因此理論上發生氣胸、血腫的風險較低，而且不會造成神經和重要器官損傷，是一項較為安全的技術，但還需要更多的臨床研究來支持。

5 與其他區域阻滯比較

5.1 與局部浸潤麻醉相比局部浸潤麻醉是指沿手術切口分層注射局部麻醉藥，阻滯組織中的神經末梢，其麻醉范圍和鎮痛效果較為局限。Ekinci 等[16]設計了隨機分組對照研究，研究對象為60 例行腰椎間盤手術的患者，通過研究發現：與局部浸潤麻醉相比，改良外側入路TLIP 阻滯可以為腰椎手術患者提供更好的術后鎮痛效果，術后各時段（1 h、2 h、4 h、8 h、16 h、24 h）阿片類藥物用量和補救鎮痛使用量均顯著低于對照組，術后8 h 靜息和運動時的疼痛VAS 評分明顯低于對照組，而且不良反應發生率較低。張瀚雷等[17]通過對50 例行經皮椎間孔鏡的患者進行隨機分組對照研究發現，與局部浸潤麻醉相比，TLIP 阻滯不但能夠有效減輕椎間孔鏡手術患者的術中疼痛，減少血流動力學波動，而且可以減輕應激反應和炎癥反應。Ye 等[18]通過對納入9 項隨機對照試驗的539 例患者進行Meta 分析，發現TLIP 阻滯顯著降低了術后不同時間點休息或運動時的疼痛強度，并降低了挽救性鎮痛需求。但是Bicak 等[19]認為，將改良TLIP 阻滯應用于腰椎間盤手術患者，在術后鎮痛方面，與局部麻醉浸潤相比并沒有優勢；他們認為與局部麻醉浸潤相比，TLIP 阻滯需要更先進的技術和技巧，因此會延長整個全身麻醉時間。另外，由于TLIP 的進針點與手術區域非常接近，可能會出現血腫、出血、感染等并發癥，因此建議在脊柱手術患者的術后鎮痛中，首選對傷口進行局部麻醉浸潤。

5.2 與豎脊肌平面阻滯（ESPB）相比豎脊肌平面阻滯（ESPB）也是一項新型的筋膜間平面神經阻滯技術，由Forero 等[20]在2016 年首次報道用于治療慢性胸壁疼痛。新鮮尸體研究和臨床試驗已證實，ESPB 可以同時阻滯脊神經的背側支和腹側支及交感神經鏈，為軀干皮膚及體內臟器提供鎮痛作用[21]。目前已有臨床研究證實該技術簡單易行、安全可靠[22]。臨床上已有相關個案報道證實，ESPB 技術能夠為脊柱外科術后患者提供良好的鎮痛效果[23]。

Ciftci 等[24]對90 例行腰椎間盤切除術的患者使用ESPB 與TLIP 阻滯進行隨機對照研究發現，兩種阻滯方法都對腰椎手術有良好的術后鎮痛效果，而且二者鎮痛效果和操作時間的比較，差異無統計學意義。Wang 等[25]使用ESPB 和TLIP 阻滯對304 例腰椎手術患者進行了隨機對照研究，結果發現：與TLIP 阻滯相比，ESPB 患者在靜態狀態下的鎮痛效果更好，疼痛評分更低，PCIA 的追加頻率更低，這可能與ESPB 較廣泛的阻滯范圍有關；但是住院時間及不良反應發生率和TLIP 組比較，差異無統計學意義。但是李艷君等[26]通過一項前瞻性隨機分組對照的臨床研究發現：與ESPB 阻滯相比，TLIP 阻滯對后路腰椎手術的術后鎮痛效果更佳，認為更值得在臨床上應用。

6 小結

胸腰筋膜在腰背部最厚，超聲引導下很容易分辨各層組織，因此超聲引導TLIP阻滯相比于傳統技術更適合初學者。改良外側入路TLIP 阻滯在超聲下圖像顯示清晰、操作簡單、阻滯成功率較高、不良反應和并發癥較少，能夠成功阻滯脊神經后支及其分支，可以在腰椎手術圍手術期提供良好的鎮痛效果。對腰椎手術患者聯合使用TLIP 阻滯，不但能夠降低患者疼痛VAS 評分，而且可以減少術中及術后阿片類藥物總量，使血流動力學更加平穩，減輕應激反應和炎癥反應，從而降低術后不良反應的發生率，更有利于患者的術后疼痛管理和功能恢復，縮短住院時間。另外，超聲引導下TLIP阻滯不但能夠在圍手術期提供良好的鎮痛效果，而且在治療慢性腰痛方面存在明顯的優勢，日后可成為腰椎術后多模式鎮痛和慢性腰痛治療的可選擇手段之一。

目前，超聲引導下TLIP 阻滯的鎮痛效果在國內外已有很多學者通過臨床研究和病例報道證實，但是有關于并發癥及不良反應的報道卻很少見，因此還需要更多的臨床研究來證實其安全性。