腦外傷患者行去骨瓣減壓術治療后血腫擴大原因分析

曹 強

（利津縣中心醫院神經外科，山東 東營 257400）

腦外傷指的是患者的腦部受外力壓迫或者重擊等導致的疾病，患者若在發病后不及時送往就醫，極有可能引發諸如味覺喪失、言語和視聽不明的功能障礙，更為嚴重的是，損傷會隨著時間的推移，使得其腦部供血出現異常，進而提升死亡風險[1-2]。針對該病主要的手段為手術治療，其中去骨瓣減壓術作為常用的治療方法，在降低患者顱內壓、提升腦供血功能和生存質量方面有著比較明顯的效果[3]。但該種手術治療方式也會導致患者在術后出現一些并發癥，比如腦積水和感染及血腫擴大等，不利于患者的身心健康[4]。考慮到這一點，如何明確能夠導致術后出現血腫擴大的原因，并以此來對血腫擴大進行預防，使患者能夠盡快回歸正常生活，是臨床普遍關注的問題。基于此，本研究選取100 例腦外傷去骨瓣減壓術的患者，通過回顧分析其臨床資料，來分析導致其在術后出現血腫擴大的因素，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019 年1 月至2021 年12 月在利津縣中心醫院接受了去骨瓣減壓術治療的100 例腦外傷患者，按照術后是否出現血腫擴大，將其分為預后良好組（64 例）和預后不良組（36 例）。本次研究已獲利津縣中心醫院醫學倫理委員會審批。納入標準：①所有患者存在比較明顯的腦外傷；②符合去骨瓣減壓術指征[5]。排除標準：①吸毒者；②存在手術禁忌不適用去骨瓣減壓術的患者；③存在多個臟器損傷或衰竭的患者。

1.2 手術方法對患者的顱內壓進行監測，在手術前在其額頭附近的葉前角側室安置導管，并將導管引出顱外與傳感器和監測器進行連接，儀器運轉正常后，開始進行手術，切口范圍從耳前向上到達結節處，接著轉向中線，向額部發際線部分行進。從顱骨窗前到額部極點，到平顴弓、乳突前部分、顯露出蝶骨區域后，確定顳部底部的去骨區域，切開硬腦膜，將額葉前區域和顳部區域進行充分暴露，然后逐一清除壞死腦組織。

1.3 觀察指標通過臨床資料對比兩組年齡和性別差異。觀察瞳孔形態是否發生變化。記錄兩組患者從受傷距手術開始的間隔時間（以事故發生到手術開始為準）。在術前采用格拉斯評分表對患者進行昏迷狀態評估，得分≤9 分表示患者存在中度和重度昏迷，昏迷時間超過6 h；得分>9 分表示患者存在輕度昏迷，昏迷時間短于20 min，得分越低，說明患者的腦外傷程度越嚴重[6]。術前、術后均采用CT（南京貝登醫療股份有限公司，型號：Revolution ACTs），并由科室經驗豐富的檢查和影像學醫師對患者的腦部組織進行檢查及對檢查圖像進行分析。通過CT 影像信息，觀察記錄兩組患者是否存在蛛網膜下腔出血、中線是否移位、是否存在術前硬膜外血腫和硬膜下血腫，記錄術前的血腫量。術后觀察患者是否存在顱內傷，并持續對其生命指征進行監測。術后凌晨抽血3 mL，采用日立7170A 全自動生化分析儀檢測患者空腹血糖。記錄手術中甘露醇使用次數。

1.4 統計學分析采用SPSS 21.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料符合正態分布，以()表示，行t檢驗；計數資料以[例(%)]表示，行χ2或秩和檢驗。P<0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 腦外傷術后血腫擴大患者的單因素分析兩組患者的年齡、瞳孔形態、受傷距手術時間、術前格拉斯評分、術前硬膜下是否存在血腫、是否存在其他顱內傷、術前血腫量、術后空腹血糖及甘露醇使用次數，經過對比，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

表1 腦外傷術后血腫擴大患者的單因素分析[例(%)]

2.2 腦外傷患者術后出現血腫擴大因素賦值情況見表2。

表2 腦外傷患者術后出現血腫擴大因素賦值情況

2.3 腦外傷患者術后出現血腫擴大的多因素分析患者年齡、瞳孔改變、受傷距手術時間≥24 h、術前硬膜下存在血腫、存在其他顱內傷和術前血腫量≥25 cm3是導致其術后出現血腫擴大、引發其預后不良的獨立危險因素（P<0.05），見表3。

表3 腦外傷患者術后出現血腫擴大的多因素分析

3 討論

發生腦外傷的患者都會出現不同程度的顱內壓升高和腦部腫脹，針對該病患者，及時采取治療措施幫助其降低顱內壓、清理壞死的腦組織、改善腦部供血情況對于降低其死亡風險、提升生存質量有著十分重要的意義。去骨瓣減壓術在緩解患者顱內壓方面具有比較理想的減壓效果，能清除壞死的腦組織，改善腦干組織結構和其周邊結節的受壓情況，降低病死率[2]。既往研究表明，對于接受了去骨瓣減壓術的腦外傷患者而言，其在術后發生血腫擴大的概率較高，該情形的發生極有可能會影響其手術治療效果，迫使二次手術[7]。如何預防和降低接受了去骨瓣減壓術的腦外傷患者術后出現血腫擴大的概率，避免其二次手術，是臨床普遍關心的問題。本文對過往接受了去骨瓣減壓術治療的腦外傷患者的臨床資料進行回顧，分析出患者年齡≥60 歲、瞳孔改變、受傷距手術時間≥24 h、術前硬膜下存在血腫、存在其他顱內傷和術前血腫量≥25 cm3是導致其術后出現血腫擴大，引發其預后不良的獨立危險因素。

對每一項獨立因素進行分析，在對比兩組患者年齡時，發現預后不良組多數患者的年齡高于60 歲，而預后良好組患者中年齡低于60 歲者占大多數，分析其原因可能在于：年齡較大腦外傷患者的自主修復能力較差，加之絕大部分高齡患者都存有基礎疾病，在腦外傷的影響下，極有可能促使血管壓力、血糖水平及血流動力出現異常，進而導致血腫擴大[8]。在瞳孔是否改變方面，預后不良組出現了較高的改變率。瞳孔改變能夠反映患者的腦干損傷嚴重程度及是否存有腦損傷繼發的可能性，也可說明其病情的危急程度。本研究發現，受傷距手術時間超過24 h，患者術后出現血腫擴大的可能性更高。有相關研究指出，合適的手術時機不僅可以減少術后血腫的發生，還可降低死亡率[9]。而硬膜下血腫是指位于腦皮質和硬腦膜以及蛛網膜之間的血腫，其發病原因除了長期服用抗凝藥物，或者存在顱內血管性疾病之外，還與腦外傷嚴重程度有著十分直接的關系。有相關實驗指出，硬膜下血腫可作為單獨的預測血腫繼續擴大的指標[10]。是否存在其他顱內傷，與患者的手術效果和恢復質量存在著一定的關系：當患者存在進展性腦損傷的時候，手術干預在清除受損腦組織的同時，可能會損傷其腦功能，致使其術后出現血腫擴大等其他并發癥。術前血腫量高低也能反映患者腦部損傷嚴重程度，即血腫量越多，患者在術后出現血腫擴大的可能性就越大，尤其對于年齡≥60 歲的腦外傷患者該可能性更大，而導致這種可能性升高的原因可能與去骨瓣減壓術的應用有關[11]。此外，格拉斯哥作為評價患者意識的評分，當該評分過低的時候，不僅可以反映患者受到的創傷比較嚴重，還能預判術后的殘障和死亡風險[6]。當腦外傷術后空腹血糖水平超過10 μmol/L，即可判斷患者存在高血糖，有相關研究指出血糖的升高可對顱腦外傷患者的病情造成一定的影響，分析其原因主要在于：當血糖處于高水平狀態時，葡萄糖的代謝會減慢，同時加速無氧糖的發酵分解，乳酸的大量釋放會對大腦組織的酸堿緩沖能力造成妨礙和破壞，促使酸中毒，并在此基礎上導致血管的通透性增加，使眾多紅細胞穿透血管壁，導致出血[12]。另外，較長時間的血糖高水平還可提升血管的脆性，易誘發血腫并可能使其擴大。人體頭部在遭受創傷的時候，會促使顱內的壓力升高，而顱內壓過高則會影響止血效果。甘露醇是臨床常用的降低顱內壓的藥物，但需要注意的是，在對腦外傷患者進行早期治療干預的時候，若采取的顱內壓降低措施不合理、用藥頻繁，可能會導致除血腫組織外的其他腦組織出現脫水，致使血腫部位與其他腦組織之間的壓力增大，進而誘發血腫。

綜上所述，對于腦外傷且接受了去骨瓣減壓術的患者，臨床在對其進行手術前必須考慮患者的年齡，瞳孔是否異常，注意其血腫量和硬膜下是否存在血腫，并對手術時間較晚和存在顱內傷的患者給予密切的關注，預防術后血腫擴大的出現。但本次研究的樣本范圍較小，現有的研究結果還需要更多的樣本和研究進行論證。