從《舌鑒辨正》探析寒熱證之舌象特征

鄭驍洋,李 峰,賴 敏,徐 爽

(北京中醫藥大學,北京 100029)

《舌鑒辨正》成書于1894年,由清代醫家梁玉瑜所作,是研究中醫舌診的重要著作。梁玉瑜世精于醫,對憑舌驗病、脈證從逆、寒熱辨疑等均有獨到見解,其診病以辨舌為主,喜用寒涼,治則奇驗,以醫知名于時[1]。1893年,陶保廉患河魚之疾,諸醫皆投溫劑以止瀉,病情反而加劇,于是請梁玉瑜診視,憑舌決為實熱,處以白虎湯加三黃及小承氣湯,聞者皆駭,卻應手立效,梁氏認為并非他的醫術與別人有異,而是“病故如是也”,陶氏之證本為熱積于中,“非因寒而泄”,批評時醫偏執溫補,不詳細察問患者、揣摩疾病發生緣由[2],由此也可看出梁氏以舌辨寒熱之法確有獨到之處。其后,陶氏乃向梁氏叩請舌診之學,以《活人心法》中記載的張氏《舌鑒》120舌、《薛氏醫案》36舌、梁邑段正誼《瘟疫》13舌為原本,擇錄149舌,據梁玉瑜口授,逐條“辨其謬而正其偏”,最終成書《舌鑒辨正》二卷[3]。

《舌鑒辨正》首載“全舌分經圖”;上卷分論白舌32條、黃舌25條、黑舌23條;下卷分論灰舌17條、紅舌41條、霉醬色舌3條、藍舌2條、妊娠傷寒舌6條。每舌首列總論,述其辨證大綱,繼而在具體每條舌象中,繪制舌圖,詳述其形態、色澤,并總括其病機,隨后分論具體的辨證方法,“法守古賢,闡發新義,又推廣于內外雜癥,略者詳之,闕者補之”,對內傷病的舌診法進行了補充和完善,并且強調了舌診的重要性,對后世的舌診法有一定的影響和貢獻[2]。因此,本文從臟腑分屬、舌色分類、舌苔之狀、舌面之態等方面,依次對梁玉瑜的舌診經驗進行梳理總結,以期對疾病的寒熱辨證有更清楚的認識。

1 據舌面臟腑分屬理論確定寒熱證之病位

書中首篇即載“全舌分經圖”,詳述了梁氏家傳之舌面臟腑分屬理論。此前已有醫家從舌面確定臟腑病位,分別提出“五臟皆有所屬”“舌之尖屬心經,中心至根屬腎經,兩旁肝膽,四邊脾經,鋪面白苔是肺經,滿舌皆是胃經”“滿舌屬胃,中心亦屬胃,舌尖屬心,舌根屬腎,兩旁屬肝膽,四畔屬脾”“舌根屬腎,舌中屬脾胃,舌左屬肝,舌右屬肺,舌尖屬心”“舌本在下,舌尖在上,舌中在內,舌邊在外,左病者應在左,右病者應在右”等不同觀點[4]。梁氏則在此基礎上述說得更為詳細、明確,文中提出,“舌根主腎、命、大腸,應小腸、膀胱;舌中左主胃、右主脾;舌尖面上中間界主肺,舌尖主心、心包絡、小腸、膀胱,應大腸、命;舌邊左主肝、右主膽”[3],可以看出,梁氏在舌面臟腑分屬中將舌中及舌邊又細分左右,分屬為脾胃、肝膽,還將心包絡、大小腸、命門、膀胱等定位于舌面,并提出舌根舌尖相應、左右相應的觀點。

此外,梁氏還明確了三焦的分屬,認為“全舌根統為下焦應,舌中統為中焦應,舌尖統為上焦應。上焦心肺居之,中焦脾胃居之,下焦肝腎膀胱大小腸居之,此三焦之應也”[5],其所提出的舌面臟腑分屬理論詳略配合,便于臨床應用。

書后各條即是依據其分屬理論對舌象的臨床意義進行分析,主要用以確定病證的臟腑病位。如第11舌指出“白滑在左乃肝寒,在右乃膽寒”,第24舌“尖根倶黑”,梁氏認為“乃心腎熱極”,第54舌指出“舌中黃,為脾胃熱,舌根黃,為腎腸倶熱”,第103舌指出舌前及舌尖部的紫瘡“乃時疫毒中心肺”,第141舌指出舌中的浮厚、霉苔屬于“宿食在中,郁久內熱,胃傷脾困”,黃舌總論中指出“見于某經,即某經之熱”,“分經辨準,對病用藥,必不差訛”。

在《醫學答問》中,梁氏還對十二經所屬部位和受病時的表里寒熱虛實辨證進行了更加詳細的解釋,其中舌象與疾病的寒熱虛實密切相關,如“膀胱寒舌尖白,熱舌尖赤,虛舌尖白嫩,實舌尖紫赤”;“膽寒則舌右邊白,熱者舌右邊黃赤口苦,虛者淡白,實者紫赤”;胃有表邪則“舌中有浮漲”,寒則“舌中苔白”,熱則“舌中紅赤或黃苔”,虛則“舌中色淡白,唇亦白”,實則“舌中紫赤或有黃苔,刮之不凈”;腎熱則“舌根有老黃苔或黑色”,腎寒則“舌根無苔而白”,腎虛則“舌根與寒同色”等。

通過上述內容,可以了解梁氏的舌面臟腑分屬理論及其實際運用,基本上沿襲了前人的觀點,以陰陽五行、經絡循行以及人體解剖位置為理論依據進行舌面臟腑的分區和診斷[4]。但具體劃分略有不同,所涉及的臟腑也更為全面系統,奠定了以舌辨臟腑病位的理論基礎;且一個部位常對應多個臟腑,因此臨證需結合其他病證仔細分辨,通過舌面不同部位的舌色、舌苔等變化來判斷臟腑寒熱,從而更為準確地處方用藥。

2 據舌質本色、舌苔之色確定寒熱證之病性

書中的舌象分類主要按照舌色分為九類,分論白舌、黃舌、黑舌、灰舌、紅舌、紫舌、藍舌、霉醬色舌及妊娠傷寒舌,文中指出妊娠傷寒舌“無男婦老少之殊”,因此本文不再單獨討論。各章對傷寒六經統舌診的輪廓更加模糊,又進一步對內傷雜病的舌診法進行了補充與完善,每一類舌首列總論,論述辨證的綱領,對舌色的診斷做出了很大的貢獻。梁氏并未對舌質、舌苔之色進行區分,書中均籠統稱為舌色。本文按照舌質本色及舌苔之色兩類分別進行整理歸納。

2.1 舌質本色

2.1.1 紅舌為熱,色愈深則熱愈重:知常達變是中醫診斷疾病的基礎,正常的舌象往往具有舌色淡紅、舌質滋潤、舌體靈活、舌苔薄白等特點[6]。梁氏對于正常舌象的辨析較為仔細,認為無病之舌的顏色為“色正紅,不深不淺,不赤不紫”;并對正常舌象的干擾因素和假象進行了鑒別,指出由于食物留于胃中,而出現舌象“微有或黃或白之淺薄漲膩,一刮即凈者”的表現也屬于無病。

若舌色之紅有所偏,則為病,一般認為,舌紅與熱證關系密切[7]。文中指出,舌紅可見于表里、虛實以及熱證,氣血虛,則舌色淺紅;氣血熱,則舌色深紅;臟腑俱熱,則舌色赤紅;臟腑熱極,則舌色紫紅、瘀紅;陰虛火旺,則舌色鮮紅無苔;陰虛水涸,則舌色灼紅,無苔而膠干;若陰虛已極,水涸火炎,則舌色絳紅不活,如豬腰將腐。整體看來,舌色之紅越深,則熱越重,實熱與虛熱之別則在有苔無苔。

2.1.2 紫舌為臟腑熱極:紫舌為臟腑熱極之象,可見于表里實熱證,“見于舌之某經,即某經郁熱也”,若淡紫中夾有其他顏色,則亦有虛寒證。梁氏言其“但見紫舌為各種熱證,未聞概屬酒后傷寒”,傷寒化熱、內熱郁結、中時疫毒等證均可見之。

2.1.3 藍舌為血運不暢:藍色為綠與青、碧相合之色,書中藍色共兩舌,其一為熱傷氣分,筋不行血;其二為寒實結滯。由此可見,兩者均由血運不暢而致。其有苔者,猶可醫治,而光藍無苔者,則“氣血極虧,勢難延年”。

2.1.4 白舌為寒,灰舌為熱,黑舌為危:上述紅、紫、藍三種舌色中,均為舌質之色,其余之白、黃、黑、灰、霉醬色舌中,多為舌苔之色,但其中也有一些無苔的情況,則為舌質之本色。白舌中無苔之舌均為寒證,如第11舌“白滑無苔,乃寒也”,第25舌“純熟白舌,光滑無苔,乃氣血兩虛,臟腑皆寒極也”。黑舌中無苔之舌往往是極寒或極熱所致,如第74舌“舌色全黑,本為陰絕,當即死而有遲延未死者,非藏府極熱,即為極寒”,第80舌“全黑無苔,皆危證也”,若濕滑多水,則為極寒,若干燥少津而無點無罅,則為陰虛,若干燥少津而有點有罅,則為極熱,若黑色暗淡,非濕非干,則為陽虛。灰舌中無苔均為熱證,如81舌“純灰舌,全舌無苔,而少津者,乃火邪直中三陰證也”。

2.2 舌苔之色

2.2.1 白苔為寒:舌苔是正邪斗爭結局作用于人體的表現,體現了病邪作用于人體后的特點[8]。梁氏認為“白舌辨病較難”,因為表里、虛實、寒熱證都可見白舌。如里實寒或“全舌倶白”“色或濕白”,或“舌中微有白膩”;里虛寒則無苔而“舌白嫩滑”,表寒證可見“舌微有白”,其苔“白浮滑薄”;寒邪入里將欲化火,則“舌點粗白”,“全舌白苔,浮漲浮膩,漸積而干”;若是實熱,亦可見白厚粗澀苔,“白干膠焦燥”,書中謂“此為將黃未黃,非真白也”。總體來說,“白舌為寒”,熱證之白苔則“將黃未黃”,并具有厚膩、粗澀、干燥等特征,需結合其癥狀、脈象綜合考慮。

2.2.2 黃苔為熱,初淺久深:黃舌多見于表里實熱證。黃色的深淺反映了熱的程度,微熱為“淺黃膩薄”,大熱為“干澀深黃膩厚”,極熱則“芒刺、焦裂、老黃或夾灰黑色”。黃色的位置則反映了所病臟腑的位置,“黃苔見于全舌,為藏府俱熱;見于某經,即某經之熱”。無論表證、里證,辨證之法相同,邪傳陽明,始見黃苔,初淺久深,與脈相應;若實熱里結,病情危重,脈往往奇怪難憑,當舍脈憑舌。

2.2.3 黑苔多為邪火熾盛:黑舌均屬里證,凡見此舌,病必不輕,寒熱虛實,各證皆可見之。傷寒表證不見此舌,寒邪傳里化火,則苔由白變黃,由黃變黑,多見“舌中黑起,延及根尖”。雜病之中,若是實熱,則舌黑而“焦干無津”;若是虛寒,則舌黑而“濕滑無苔”;若是真寒假熱,則“雖有焦黑芒刺干裂之狀,然刮之必凈,濕之必潤”;若是陰虛內熱,則舌黑,既似寒舌“光亮無苔”,又似熱舌“焦干無津”;若腎絕,則舌黑過尖,別無治法。此外,吸煙和某些食物會造成染苔,需要仔細鑒別。總而言之,黑苔多是邪火熾盛之象,多見“芒刺、焦裂、老黃或夾灰黑色”;若為虛寒,則黑色為舌質本色,而“濕滑無苔”;若真寒假熱,則其苔“刮之必凈,濕之必潤”。當此病重之時,脈多伏而沉細,甚難分辨,當舍脈憑舌,以辨寒熱。

2.2.4 灰苔為熱:“舌見灰色,病概非輕”,此書認為灰色有實熱證,無虛寒證,虛寒舌象之淡黑為舌之本色,無苔而潤,而灰苔多見于實熱之證。如熱傳三陰,則“有灰黑干苔”;熱邪直中三陰,則“灰黑無苔”。需要注意灰黑與淡黑色的鑒別,梁氏提出“灰則黑中帶紫,淡則黑中帶白”,淡黑無苔之舌反映的是“寒邪直中三陰”,治法與灰黑舌迥然有別[3],辨證時應當小心謹慎,結合脈證而治。

2.2.5 霉醬色苔為熱夾宿食:霉醬色即黃赤兼黑之狀,可見于里證、實熱證,“乃藏府本熱,而夾有宿食也”,書中僅見三舌,均為宿食在中,實熱郁積之象。

2.3 舌色小結 通過對各類舌色的分析、整理可以看出,梁氏通過舌的顏色,能夠判斷其寒熱、表里、虛實之病機,而通過舌色辨別寒熱尤為重要。其中,紅、紫、藍多為舌質之本色,紅、紫多為熱證的表現,藍色則是血運不暢之象,寒熱證均可見之,此外,舌質白則為寒,灰則為熱,黑則為危重證,可見于極寒或極熱兩種情況;白、黃、灰、黑多為舌苔之色,按照由白變黃,由黃變黑而發展,顏色的加深往往反映了熱邪的加重。

3 據舌苔狀態確定寒熱證之本質

舌苔是中醫診斷、辨證的重要參考依據,目前主要認為舌苔的形成與脫落細胞、微生態、宿主免疫、基因蛋白表達、代謝產物等因素密切相關,能夠較為靈敏地反映人體的生理病理狀態[9-10]。梁氏認為,舌苔的厚薄、干潤、有根無根等狀態與疾病的表里、寒熱有相對穩定的聯系。

3.1 苔之厚薄反映了胃氣的運行情況 舌苔厚度從薄向厚遞進,表示疾病由表向里、由輕及重發展。薄苔多見于正常人或輕淺之病,書中論述較少,如太陽表寒證,可見“白浮滑薄苔”。厚苔則多是濕重、熱滯的表現,多見于里證、實證,如傷寒化火,郁熱攻里,可見舌苔“干厚無津”;里寒濕滯,則舌苔“白厚粉濕滑膩”。無苔則較為復雜,可見于虛寒證,“白滑無苔舌,虛寒體也”;陰虛火旺,“多絳舌如錢,發光亮而無苔”;臟腑熱極,則“舌無苔,而色紅有倒插細芒刺”;若“淡白兼微紅無苔,則無病人也”。通過歸納、分析可以看出,舌苔的厚薄往往與病機寒熱無明顯的聯系,而與脾胃運化水濕情況密切相關[11-13]。《形色外診簡摩·舌質舌苔辨》云:“苔乃胃氣之所熏蒸”,若水濕運行正常,胃氣正常上蒸于舌,則苔薄;若實邪內阻,胃中濕濁停滯,則苔厚;若胃中無津或胃氣虛弱無以上蒸,則無苔。

3.2 苔之干潤反映了體內津液的多少 苔質有滑、浮、漲、澀、粗、膩等不同的狀態,這往往與舌面的干濕程度有關[14]。津舌底出,液舌面浮。舌苔濕度由滑、潤、干、燥遞減,表示由寒轉熱,津液漸耗[15]。若津液多,則光亮滑濕或微微有浮白沫,多見于寒證,如中寒郁滯之苔為“滑潤,一刮即亮凈”,里虛寒,可見“白浮滑苔,或白嫩無苔濕潤”。若舌干少津,則舌苔粗澀干燥,舌面津液牽絲或帶膠,多見于熱證,如第16舌中指出,“尖上之白厚膩粗澀,則概作熱論”。通過對書中各類舌中所記載的舌苔干潤情況進行分析可以看出,舌苔的干潤往往反映了體內津液的多少,寒證多見滑、潤、浮、漲之舌,熱證多見粗、澀、厚、膩之苔[16]。

3.3 舌面的罅裂、點刺反映了熱盛傷津的狀態 舌面的裂紋多為后天熱病傷陰而引發,但先天遺傳因素同樣不能忽視[17-18]。舌面的點刺同樣能反映出人體實熱內盛的病機[19-20]。梁氏舌診中特別注重診察裂罅、點刺等異常形質,而這些舌面之變化多見于灰、紅、紫舌中,提示熱極或耗津。《說文解字》言:“罅,裂也,缶燒善裂也”,指的是燒制瓦器時由于火大而形成的裂紋,在舌上見到多反映熱盛傷津之狀。臟腑有熱則朱點起,舌中無津則罅裂成,熱結陰分則芒刺生,朱點、罅裂、芒刺等舌面之變化多為熱證之象。如誤服溫藥,燥損真陰,熱傷五臟,則“舌有老黃苔、芒刺、肉釘、朱點、橫罅、直罅”。若無點、無罅、無芒刺,則多為寒證,如第80舌“無點無罅,濕滑多水,如水浸腰子,淡淡瀜瀜者,極虛寒也”。通過對舌面的異常變化進行整理和分析,可以看出寒證舌面往往不見點刺、裂罅等各種異常,熱證則多見芒刺、朱點、裂罅等異常舌象。

3.4 刮舌驗苔能夠準確把握寒熱的本質 舌苔的有根與無根對判斷人體臟腑功能具有重要的意義[21-22]。梁氏認為舌診不能單憑目測,必須刮舌驗苔,通過舌苔是否容易刮去來判斷舌質之干潤、舌苔之厚薄,考察舌苔有根無根,并以此來判斷病情的虛實寒熱。可用老生姜切平,輕擦舌面,若刮之易去,見淡紅潤澤之底,多為里虛寒證;刮之不去或刮后仍留粗澀垢膩,則多為里熱結實;此外,也可以通過舌的觸感判斷陰陽,“滑而軟者病屬陰,粗而燥者病屬陽”。這種方法對于判斷臨床中錯綜復雜的寒熱真假證具有重要的意義[23]。病重之時,往往會有一些癥狀上的假象出現,對辨證進行混淆,而此時表面所見之舌苔與刮舌之后的新生舌苔,有時也會完全不同,因此不能單憑目測,而要刮舌驗苔,通過刮舌的觸感以及舌面新生舌苔的狀態,可以更為準確地把握寒熱證的本質,寒證之舌多觸之軟滑,苔浮易去,熱證之舌多觸之粗燥,苔垢難脫。

4 通過寒熱辨證確定寒熱證之用藥

寒熱真假的辨證為此書最為核心的內容。梁氏認為“寒熱之判,關乎生死”[3]。面對錯綜復雜的病情,直觀的舌診相較于微渺難明的脈診而言,更具有參考價值。

總體來說,寒證多呈現淡嫩、濕潤之象,表現為舌色淡白滑嫩,舌苔濕潤,一刮即凈,無點、無罅、無芒刺;熱證多呈現干焦、粗澀之態,表現為舌色紅紫,舌苔或黃或黑,粗澀、積膩、干焦,有朱點、罅裂、芒刺,刮之不去或刮后仍留粗澀垢膩。在寒熱真假的辨別上,舌底之干潤、苔根之有無則最能反映疾病的本質。如第7舌“干白苔黑心舌,黑苔濕潤一刮即凈者,里證真寒假熱舌也”,雖有舌苔干、黑之假象,但舌底濕潤、一刮即凈,揭示了此證寒的本質,需要甘溫補益之法;“若干黑刮不凈,是傷寒邪已化火傳陽明胃府”,需要短時間頻繁服用大劑量的苦寒之藥,以退其熱,救其陰。第15舌“白苔黑根舌,若黑根無積膩,白苔薄滑,刮之即凈,舌上多津,口不渴或渴而不消水者,真寒假熱也”,用辛溫燥濕之方,“若黑根積膩粗澀,白苔干厚,刮之不凈,無津燥苦,口渴消水者,真熱假寒也”,用苦寒急救之法。兩者雖舌象相近,但舌面濕潤、苔浮易去者為寒,而舌面干澀、苔垢難脫者為熱,治法也隨之迥然不同,由此可見察舌驗苔對于判斷寒熱病機、確定處方用藥的重要影響。

察清舌色、苔狀,辨清表里寒熱虛實之后,需要“隨機應變,以平為期,補瀉溫涼,無或軒輊”。舌色舌質淡白,舌苔白濕潤、滑嫩無點、無罅、無芒刺苔浮易脫為寒證,其中有苔為實寒證,方用十全辛溫救補湯,無苔為虛寒證,方用十全甘溫救補湯。舌色舌質紅紫,舌苔黃黑、粗澀、積膩、干焦,有朱點、罅裂、芒刺,苔垢難脫為熱證,其中有苔為實熱證,方用十全苦寒救補湯,無苔為虛熱證,方用十全甘寒救補湯。本書所載之舌大半為重病、熱病,梁氏認為時醫偏執溫補之謬,常以補劑誤人,致人陽火偏亢,認為“舌色改變,腹中之惡狀可想”,“非投重劑苦寒不可”,“不次急投,必神速方能奏功”[3],因此常常重用苦寒之藥。梁氏指出“以寒涼藥治實熱人,則為正為補,為益為救”[5],若見積膩粗澀、干焦、點刺等實熱之舌,梁氏最常使用十全苦寒救補湯,書中共出現44次,其組成為生石膏、知母、黃芩、黃連、黃柏、大黃、芒硝、厚樸、枳實、犀角。梁氏運用靈活,常將此方拆為三黃、白虎、大承氣湯三劑,循環連服,以急下其熱,其效如神,履險如夷[24]。如果泥于舊說,遲疑緩投或投以溫補、滋補之劑,貽誤病情,則難以補救。此外,若舌色絳,干燥少津,光亮似錢者,則辨為陰虛火旺,腎水枯涸,可用十全甘寒救補湯,其組成為生地、麥冬、天冬、玉竹、玄參、沙參、山藥、牡丹皮、澤瀉、地骨皮。若舌淡嫩濕潤,無點無罅,苔浮易去,“如水浸豬腰,有淡淡瀜瀜之形”,則示臟腑極寒,可用十全辛溫救補湯,其組成為附子、干姜、肉桂、肉豆蔻、木香、陳皮、半夏、川椒、丁香、藿香;若舌色暗淡,光滑無苔,則為陽虛寒盛,氣血不足,可用十全甘溫救補湯,其組成為黃芪、人參、白術、熟地、川芎、當歸、鹿茸、白芍、茯神、甘草[15]。此四方是《舌鑒辨證》中非常能體現梁氏寒熱辨證處方特點的范例,然其用藥處方不限于此,在《醫學答問》中,梁氏對十二經的溫涼補瀉藥、制方用藥的精要,常用的古方和《傳薪集》中的良方等進行了詳述,對臨床用藥具有很大的參考價值。梁氏提出,“古方者,規矩也;用方者,工師也,規矩只一器,工師必執此以節度之”,醫生不可拘泥于古方,而要以此為師,在臨床中根據實際情況做出加減變化。梁氏家訓曰:“治病者,治平也”,面對患者不應該心懷寒熱虛實的偏見,而應“就候脈辨舌驗癥之時,所見寒熱虛實分別醫治”,注重患者的實際情況,謹慎辨別虛實寒熱的病機。

5 小 結

梁玉瑜依據家傳之學及自身臨證經驗,在《舌鑒辨正》一書中,充分抓住每一個舌象信息,從臟腑分屬、舌之顏色、舌苔厚薄、舌面干潤、苔根有無等方面,對不同舌象進行表里、虛實、寒熱、真假等病機分析,從而從容、準確地處方用藥,對于寒熱之證的鑒別與用藥頗有獨到之處。“圖說只見大概,耳聞不如面授,看書不如臨證”,梁玉瑜在臨證之時,不拘于前人的論述,注重臨床實際,我們在臨床面對患者時,也應該學習這樣實事求是的態度,不偏執臆見、固守前人之說,而需仔細察問病情、謹慎辨別病機,多加臨證,不拘于舌,參之望聞問切,以窮其變。