補中益氣五苓湯加減聯合雷火灸治療高血壓性心力衰竭氣虛水停證療效研究

李光智,林稱心,王轉轉

(海南省中醫院,海南 海口 571100)

高血壓性心力衰竭是由于長期高血壓引起的心臟終末期疾病,以胸悶氣喘、浮腫、呼吸費力為主要表現。高血壓性心力衰竭好發于中老年人,隨著年齡增加患病率迅速增加,患者4年病死率達50%,且呈現年輕化趨勢,是導致患者死亡的主要原因[1-2]。高血壓所致的心臟負荷增加是引發心力衰竭的基礎,表現為心臟射血分數逐漸降低,炎性因子失衡參與該病理過程,表現為腫瘤壞死因子-α(Tumor necrosis factor-α,TNF-α)高表達[3]。炎性因子失衡持續存在可引起纖維化,最終引發心室重構,因此對于高血壓性心力衰竭患者而言,調控炎性因子水平具有重要意義[4]。治療方面,降血壓、強心、利尿、預防心室重構聯合應用是本病的一線治療方案,但遠期療效有限。中醫認為心主血脈,心氣充足則血行通暢,水液代謝正常,心氣虛則可引起浮腫,形成氣虛水停證[5]。補中益氣五苓湯是由補中益氣湯合五苓散化裁而來,雷火灸具有溫陽扶正、化瘀通絡的功效,筆者采用補中益氣五苓湯加減及雷火灸治療慢性心力衰竭氣虛水停證取得較好療效,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究納入2020年6月至2022年11月海南省中醫院收治的高血壓性心力衰竭氣虛水停證患者,隨機分為對照組和觀察組,每組68例。對照組年齡39～72歲,平均(52.29±4.91)歲;體重56～94 kg,平均(75.63±5.84)kg;病程1～13個月,平均(5.09±1.87)個月;合并疾病:糖尿病21例,高血脂癥25例,慢性支氣管炎11例,其他6例。觀察組年齡36～74歲,平均(51.85±4.74)歲;體重53～95 kg,平均(76.15±5.57)kg;病程1～14個月,平均(4.87±1.72)個月;合并疾病:糖尿病19例,高血脂22例,慢性支氣管炎13例,其他4例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(均P>0.05)。海南省中醫院醫學倫理委員會已批準本研究,倫理編號20200403。納入患者均簽署知情同意書。診斷標準[6]:①患者有原發性高血壓病史,并且存在呼吸費力、肢體浮腫、胸悶氣喘、尿少癥狀,上述癥狀反復發作,嚴重時可出現三凹征;②血液N-末端腦鈉肽前體(N terminal pro B type natriuretic peptide,NT-proBNP)平顯著升高;③肺部濕啰音,心濁音界增大;④心功能降低,心臟彩超示左室射血分數(Left ventricular ejection fraction,LVEF)降低。氣虛水停證辨證標準[7]:主要癥狀包括喘息,胸悶氣短,浮腫;次要癥狀包括乏力,舌淡紫,苔膩,脈細澀。病例納入標準:符合高血壓性心力衰竭診斷標準;患者年齡18～80歲;辨證為氣虛水停證。排除標準:急性心力衰竭者;對受試藥物過敏者;肝、腎功能障礙者;精神障礙或依從性差者;生命體征不平穩者;精神障礙或治療依從性差者。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組:采用西醫常規治療,常規予控制高血壓、限制水鈉攝入。厄貝沙坦150 mg口服,1次/d;比索洛爾1.25 mg口服,1次/d;呋塞米20 mg口服,1次/d;螺內酯20 mg口服,1次/d;地高辛0.125 mg口服,1次/d。

1.2.2 觀察組:在對照組基礎上聯合補中益氣五苓湯加減及雷火灸治療。補中益氣五苓湯由黃芪30 g,白術、黨參、豬苓、當歸各15 g,陳皮、柴胡、升麻、桂枝、大腹皮、茯苓、澤瀉各10 g,炙甘草3 g組成。乏力明顯者加人參6 g;畏寒肢冷者加制附片10 g。藥材由海南省中醫院中藥房統一提供并代煎,1劑/d,150 ml/次,2次/d。雷火灸:指導患者取合理體位,選擇足三里、氣海、膻中穴,將施灸部位充分暴露,雷火灸條點燃后放入雷火灸盒,將灸盒放置于施灸部位距離皮膚6 cm處,測量施灸部位皮膚溫度,用大浴巾遮蓋。8 min后掀開浴巾觀察皮膚并重新計時,施灸過程中加強巡視,皮膚溫度超過40 ℃時調整艾盒位置降低局部膚溫。治療過程中觀察患者的皮膚情況,詢問是否存在不適感。20 min/次,1次/d,兩組均治療8周。

1.3 觀察指標 ①比較兩組治療前后血清轉化生長因子-β1(Transforming growth factor-β1,TGF-β1)、血栓素B2 (B2 of thromboxane,TXB2)、白介素-6(Interleukin-6,IL-6)、TNF-α等指標改善情況,空腹狀態抽取靜脈血標本后采用ELISA法測定。②比較兩組治療前后血清NT-proBNP水、醛固酮(Aldosterone,ALD)、內皮素-1(Endothelin-1,ET-1)改善情況。③采用心臟四維彩超(飛利浦EPIQ7)檢測兩組治療前后LVEF、左心室后壁厚度(Left ventricular posterior wall,LVPW)、左室舒張末期內徑(Left ventricular end diastolic dimension,LVEDD)改善情況,由超聲科醫師統一檢測。

1.4 療效標準 顯效:治療后患者癥狀明顯改善,心功能提高2級以上或達到1級,中醫總癥狀積分降幅70%～94%;有效:治療后癥狀緩解,心功能提高1級,中醫總癥狀積分降幅30%～69%;無效:癥狀體征及實驗室指標未改善[7]。

2 結 果

2.1 兩組治療前后血清TGF-β1、TXB2水平比較 見表1。治療前兩組血清TGF-β1、TXB2水平比較差異無統計學意義(均P>0.05);治療后兩組血清TGF-β1、TXB2水平低于治療前(均P<0.05);治療后觀察組血清TGF-β1、TXB2水平低于對照組(均P<0.05)。

表1 兩組治療前后血清TGF-β1、TXB2水平比較

2.2 兩組治療前后血清IL-6、TNF-α水平比較 見表2。治療前兩組血清IL-6、TNF-α水平比較差異無統計學意義(均P>0.05)。治療后兩組血清IL-6、TNF-α水平低于治療前(均P<0.05);治療后觀察組血清IL-6、TNF-α水平低于對照組,差異有統計學意義(均P<0.05)。

表2 兩組治療前后血清IL-6、TNF-α水平比較(pg/ml)

2.3 兩組治療前后血清NT-proBNP、ET-1、ALD水平比較 見表3。治療前兩組血清NT-proBNP、ET-1、ALD水平比較差異無統計學意義(均P>0.05)。治療后兩組血清NT-proBNP、ET-1、ALD低于治療前(均P<0.05);治療后觀察組血清NT-proBNP、ET-1、ALD水平低于對照組,差異有統計學意義(均P<0.05)。

表3 兩組治療前后血清NT-proBNP、ET-1、ALD水平比較

2.4 兩組治療前后心臟超聲指標比較 見表4。治療前兩組心臟超聲指標LVEDD、LVEF、LVPW比較差異無統計學意義(均P>0.05)。治療后兩組LVEDD、LVPW降低,LVEF升高(均P<0.05);治療后觀察組LVEDD、LVPW低于對照組,LVEF高于對照組(均P<0.05)。

表4 兩組治療前后心臟超聲指標比較

2.5 兩組臨床療效比較 見表5。對照組總有效率為82.35%,觀察組總有效率為94.12%,差異有統計學意義(χ2=8.917,P<0.05)。

3 討 論

機體長期處于高血壓狀態可引起左心肥大,是導致慢性心力衰竭的重要原因,目前低齡化趨勢明顯[8]。心力衰竭的常規治療藥物包括ACEI/ARB、醛固酮受體拮抗劑、β受體阻滯劑,有助于降低患者的入院率甚至病死率。但是單純采用西醫治療整體療效仍不理想,長期應用藥物不良反應大,且患者藥物敏感性隨著病程延長而降低[9-10]。細胞因子活化是高血壓性心力衰竭發生的重要機制,Th1/Th2失衡是炎癥反應的關鍵,IL-6是由Th1細胞分泌的炎癥啟動因子,在炎癥反應中發揮著重要作用[11-12]。IL-6高表達導致Th1/Th2平衡傾斜向Th1,促使單核/巨噬細胞活化,肥大細胞脫顆粒,提高血管通透性,刺激炎性滲出[13-14]。IL-6升高時可導致血管受損,血管內皮功能損傷,引起血管收縮,使血壓升高,同時IL-6高表達時還可促使氧自由基堆積,對心肌細胞線粒體功能造成嚴重影響,從而引起心力衰竭[15-16]。TNF-α是炎癥網絡中的關鍵因子,可刺激T細胞活化,增強其細胞毒活性,還可影響線粒體功能,加重心力衰竭,此類患者血液中TNF-α、IL-6水平明顯升高[17-18]。ET-1是重要的強縮血管物質,其水平升高后可因血管收縮而導致供血供氧障礙,高血壓患者體內ET-1水平升高[19-20]。本研究結果顯示,治療后觀察組血清ET-1、IL-6、TNF-α等指標低于對照組,提示炎癥反應得到有效調控。

高血壓性心力衰竭患者存在高凝狀態,血管內皮損傷后血小板功能活化,TXB2來源于活化的血小板。高凝狀態持續存在可影響治療效果,誘發血栓形成,高血壓性心力衰竭患者血液中TXB2水平升高,調控其水平有助于療效評估[21]。高血壓長期存在會引起心室重構,心肌順應性降低。多項研究表明,心室重構以纖維化為基礎,TGF-β1是多靶點致纖因子,對于纖維化嚴重程度評估有重要意義[22-24]。TGF-β1/Smads通路激活是引發纖維化的關鍵機制,通路激活時細胞外基質代謝障礙,高血壓患者體內TGF-β1水平升高,高表達時通路激活,進而引起心室肥大[25]。ALD是一種可調節腎素-血管緊張素-ALD系統的神經內分泌激素,可引起水液代謝失常、水鈉潴留,參與心衰的發生及發展,高血壓性心力衰竭患者血液中ALD呈現高表達[26]。本研究治療后觀察組血清TGF-β1、NT-proBNP、ALD水平更低,纖維化進程得到有效改善。

心力衰竭首次見于《脈經·卷第三》,隸屬于中醫“怔忡”“痰飲”“水腫”“心水”等疾病范疇,本病病位在心,發病與肺脾腎等臟腑相關,病性本虛標實。肺主宣發肅降,通調水道,脾主運化,腎主開闔,三臟功能正常是保證水液正常代謝的基礎。《醫宗必讀》曰:“虛人水腫,土虛不能制水也”,提出脾虛是引起浮腫的重要機制,強調治水從健脾入手。心主血脈,維持血脈正常運行,心氣虧虛則心主血脈失調,心氣虧虛日久陽氣亦虛,血脈運行無力,水濕不化聚成痰飲,瘀血阻滯。心陽虧虛則水液代謝失調,胸陽不展,故而胸痹;心陽虧虛則痰飲內生,影響血液運行,甚至心脈閉塞;水液代謝失調,故而肢體浮腫。補中益氣五苓湯是由補中益氣湯和五苓散化裁而來,方中黃芪為君藥,有補益肺脾功效,促進元氣修復;白術燥濕健脾,與黃芪合用則益氣之力增,且有利尿作用;黨參益氣健脾,與白術合用則補益之力增;茯苓健脾滲濕,利水消腫,與黨參、白術合用體現四君子湯之義,合為臣藥;豬苓利水消腫;當歸養血補血、通絡止痛,與黃芪合用則氣血同補;柴胡疏肝解郁、升陽,升麻升陽解毒,促進脾氣恢復;大腹皮行氣消脹、利水消腫;病痰飲者當以溫藥和之,桂枝溫陽散寒,促進水液代謝恢復;陳皮理氣健脾、燥濕,促進脾運功能恢復,合為佐藥;炙甘草為使藥。雷火灸屬于中醫特色外治法,是多種中藥粉末加上艾絨制成艾條,藥物透達病灶,透入相關穴位內的一種灸法,具有溫經散寒、化瘀止痛、消腫散結功效。雷火灸燃燒時產生的溫熱效應發散出的紅外線網更有滲透力,雷火灸膻中具有寬胸開痹功效。研究表明雷火灸膻中可改善冠脈血供,糾正心肌細胞缺氧狀態,提高心臟射血分數[27-28]。雷火灸膻中還可增加心肌收縮力,減少心肌耗氧量,改善左室順應性,降低前負荷,緩解心力衰竭引起的癥狀[29-30]。足三里、氣海均是人體常用的保健穴,具有扶正固本、強身功效,可促進元氣修復。本研究結果顯示,治療后觀察組LVEF大于對照組,LVPW、LVEDD低于對照組,治療后觀察組總有效率高達94.12%。提示補中益氣五苓湯加減聯合雷火灸有助于改善心室重構,提高臨床療效。綜上所述,補中益氣五苓湯加減及雷火灸的作用機制主要包括:①補中益氣五苓湯加減及雷火灸有助于調控炎性因子,減輕炎癥反應,降低IL-6表達;②補中益氣五苓湯加減及雷火灸可調控TGF-β1水平,預防纖維化;③補中益氣五苓湯加減及雷火灸有助于預防心室重構,提高臨床療效。

綜上所述,補中益氣五苓湯加減及雷火灸治療高血壓性心力衰竭氣虛水停證患者有助于減輕炎癥反應,改善心功能,延緩心室重構,提高臨床療效。