黃芪桂枝五物湯對肘管綜合征患者肘管擴大成形術后尺神經運動傳導速度和上肢功能的影響

王 萍,張學磊,余 航,金燕燕,宿曉雷,陳廣先,尹紅玉

(河北省滄州中西醫結合醫院骨科,河北 滄州 061001)

肘管綜合征是指尺神經在肘部被卡壓引起的癥狀和體征,主要表現為上肢疼痛、麻木等不適感[1]。由于肘管綜合征早期癥狀不典型且缺乏特異性,難以及時診斷,待患者就診時多已發展為中重度肘管綜合征,保守治療效果不佳,因此在臨床實踐中,多采用外科手術治療本病[2]。目前,肘管擴大成形術是治療肘管綜合征的主要手段,其能夠有效地解除尺神經卡壓,促進神經的恢復和手部功能的改善,但術后康復期較長,嚴重影響了患者的生活質量[3]。因此,在肘管擴大成形術后給予有效的藥物治療對加快患者康復具有重要意義。中醫學認為,肘管綜合征通常是因為人體正氣不足,導致經絡阻塞,筋脈得不到滋養而引發,加上手術也易導致血液瘀滯[4]。因此,在治療過程中,應以益氣補血為主,同時注重活血化瘀、疏通經絡。黃芪桂枝五物湯具有補氣血、益氣生津、通經活絡、化風勝濕等多種功效,臨床上常用于神經系統疾病、肌肉骨骼疾病等的治療[5-6]。既往研究表明,黃芪桂枝五物湯對手足綜合征患者有較好的治療效果[7],但其對肘管綜合征患者術后上肢功能的影響以及作用機制還有待研究。基于此,本研究采用黃芪桂枝五物湯治療肘管綜合征術后患者,觀察其臨床療效及對尺神經運動傳導速度、上肢功能以及血清白介素-1(Interleukin-1,IL-1)、腫瘤壞死因子-α(Tumor necrosis factor-α,TNF-α)、神經生長因子(Nerve growth factor,NGF)水平的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年10月至2022年10月在河北省滄州中西醫結合醫院行肘管擴大成形術治療的肘管綜合征患者80例為研究對象,隨機分為對照組和觀察組,每組40例。觀察組男23例,女17例;年齡25～70歲,平均(56.34±3.12)歲;病程4～8年,平均(6.11±1.52)年;誘因:風濕及類風濕關節炎16例,骨性關節炎13例,肘關節脫位7例,職業勞損4例。對照組男25例,女15例;年齡25～70歲,平均(57.01±3.25)歲;病程4～8年,平均(6.54±1.62)年;誘因:風濕及類風濕關節炎17例,骨性關節炎11例,肘關節脫位10例,職業勞損2例。兩組患者一般資料比較差異有統計學意義,具有可比性(P>0.05)。兩組患者及其家屬均簽署知情同意書,且本研究經醫院倫理委員會審查并通過。病例納入標準:①符合《手外科學》[8]中肘管綜合征診斷標準,且經超聲和尺神經肌電圖檢查確診;②Dellon分級為重癥肘管綜合征[9];③成功進行肘管擴大成形術;④符合《中醫病證診斷療效標準》[10]中氣虛血瘀證辨證標準,主癥包括上肢筋脈遲緩、麻木,肌肉萎縮、軟弱無力;次癥包括胸脅脹悶,面色暗沉,小便頻數,舌紫暗或有瘀斑,舌苔白,脈搏微弱澀而緊;⑤年齡25～70歲。排除標準:①合并頸椎病變;②飛艇型肌萎縮癥;③心、肝、腎功能不全;④對本研究藥物過敏者;⑤有嚴重精神障礙,依從性差;⑥妊娠及哺乳期婦女。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組:行肘管擴大成形術后予患者甲鈷胺片口服。肘管擴大成形術:行臂叢麻醉后,使患者呈仰臥位,患肢外展。將氣壓式止血帶系于上臂近端,調節壓力至0.04 MPa,準備手術區域。以尺神經溝為中心約10 cm處作弧形切口,并逐層打開皮下組織,Z形切開暴露的弓狀韌帶,找到尺神經及肱動脈尺側副動脈,在保護尺神經肘關節支的前提下松解尺神經卡壓位置。以肘管后方為起點,銳性切開至骨膜層,剝離尺神經溝至肱骨內上髁,使用橡皮條牽拉骨膜和肘管內尺神經及血管,暴露尺神經溝,咬骨鉗咬除溝內骨贅。參考健側3D打印尺神經溝模型,磨鉆打磨,并加深加寬尺神經溝。術中注意清洗創面,以涂抹少量骨蠟的方式進行止血。復位骨膜、肘管,同時延長重建弓狀韌帶。術中注意變換肘關節位置,避免尺神經受壓。留置負壓引流管,間斷縫合皮膚,使用液體敷料涂抹于創口,無菌敷料包扎,手術結束。于肘管擴大成形術后次日口服甲鈷胺片(國藥準字H20030812),1.5 mg/次,3次/d。

1.2.2 觀察組:行肘管擴大成形術后予患者甲鈷胺片及黃芪桂枝五物湯口服。肘管擴大成形術操作步驟同對照組。術后次日予甲鈷胺片(國藥準字H20030812)口服,1.5 mg/次,3次/d。黃芪桂枝五物湯組成:黃芪20 g,桂枝、白芍各9 g,生姜、大棗各6 g。上藥加水煎煮至300 ml,分3次溫服。兩組均連續治療3個月。

1.3 觀察指標 ①尺神經運動傳導速度:治療前后采用肌電誘發電位儀測量患者尺神經運動傳導速度。陽極放置于肘部上方5 cm以及下方5 cm處,陰極則放置于遠端的手背部位尺神經干體表位置,檢測尺神經從肘部至肘下段的運動傳導速度。②上肢功能恢復情況:治療結束后,根據《上肢手功能康復手冊》[11]評估上肢麻木疼痛感、感覺檢查、肌肉萎縮、握力和外形等五個方面。其中,麻木疼痛感、感覺檢查及肌肉萎縮:3分表示完全消失,2分表示明顯緩解,1分表示部分緩解,0分表示未緩解。握力:3分為正常,2分為顯著好轉,1分為好轉,0分為無好轉。外形:3分為無爪形畸形,2分為輕度,1分為中度,0分為重度。總得分13～15分表示優,8～12分表示良好,3～7分表示可,小于3分表示差。③血清IL-1、TNF-α、NGF水平及安全性指標:治療前后采集患者8 ml靜脈血,以3200 r/min離心10 min,離心后取上清液,置于-60 ℃冰箱用于后續檢測。通過酶聯免疫吸附試驗法檢測血清IL-1、TNF-α及NGF水平,試劑盒均購自上海澤葉生物科技有限公司。采用BK-280型全自動生物化學分析儀(濟南鑫盈生物科技有限公司)檢測谷丙轉氨酶(Alanine aminotransferase,ALT)、尿素氮(Urea nitrogen,BUN)及肌酐(Creatinine,Cr)水平。

1.4 療效標準 治療3月后,根據《康復醫學》[12]和《中藥新藥臨床研究指導原則》[13]進行療效評估。顯效:各項體征檢查結果均呈陰性,且主要癥狀消失,手部功能完全恢復,尺神經運動傳導速度≥50 m/s,中醫癥狀改善率>70%;有效:體征及主要癥狀顯著改善,肌力恢復>2級,上肢功能部分恢復,尺神經運動傳導速度提升幅度>10 m/s,中醫癥狀改善率>40%;無效:體征及主要癥狀無明顯改善。治療總有效率=(顯效+有效)例數/總例數×100%。

1.5 統計學方法 采用SPSS 20.0統計學軟件進行分析。計量資料以均數±標準差描述,采用獨立樣本t檢驗進行比較,計數資料以[例(%)]描述,采用χ2檢驗進行比較;P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者臨床療效比較 見表1。觀察組總有效率較對照組高,差異有統計學意義(P<0.05)。

表1 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

2.2 兩組患者尺神經運動傳導速度比較 見表2。治療前兩組尺神經運動傳導速度比較,差異無統計學意義(P>0.05)。治療后,觀察組患者尺神經運動傳導速度相較對照組明顯提升,差異有統計學意義(P<0.05)。

表2 兩組尺神經運動傳導速度比較(m/s)

2.3 兩組患者上肢功能恢復比較 見表3。觀察組上肢功能恢復優良率較對照組高(P<0.05)。

表3 兩組患者上肢功能恢復比較[例(%)]

2.4 兩組患者治療前后血清IL-1、TNF-α及NGF水平比較 見表4。兩組治療前IL-1、TNF-α及NGF水平比較差異無統計學意義(均P>0.05);治療后,兩組IL-1、TNF-α水平較治療前低,NGF水平較治療前高(均P<0.05);治療后,觀察組IL-1、TNF-α水平較對照組低,NGF水平較對照組高(均P<0.05)。

表4 兩組患者治療前后血清IL-1、TNF-α及NGF水平比較

2.5 兩組患者安全性指標比較 見表5。兩組患者治療前后ALT、BUN及Cr水平比較差異無統計學意義(均P>0.05)。

表5 兩組患者安全性指標比較(μmol/L)

3 討 論

肘管綜合征可歸于中醫學中“痹證”“痿證”“經絡傷”等范疇,主要由于外邪侵襲、外傷或長期勞累等因素影響人體的正氣,導致氣血津液運行失調,氣滯致血液失于暢通,從而四肢血脈瘀阻,導致肌肉和筋脈失去濡養[14]。此外,手術后患者常處于血瘀狀態,影響患者康復。因此,治療肘管綜合征應重點在補益氣血的同時活血化瘀。黃芪桂枝五物湯主要組成有黃芪、白芍、桂枝、大棗和生姜,具有活血化瘀、疏通經絡、緩解疼痛等功效[15]。因此,本研究選擇黃芪桂枝五物湯治療肘管綜合征術后患者,探究其療效。

本研究結果顯示,治療后,兩組總有效率、尺神經傳導速度及上肢功能改善情況均明顯提升,而聯用黃芪桂枝五物湯后效果優于單用甲鈷胺片。這一結果表明黃芪桂枝五物湯可以提升肘管綜合征患者的療效,提高尺神經傳導速度,加快患者上肢功能的康復,與陶根等[16]研究結果相一致。甲鈷胺是一種神經營養劑,適用于各種周圍神經障礙的治療[17]。肘管綜合征由于尺神經穿越肘管部位,導致局部卡壓而對神經造成損傷;在神經損傷中,神經元能量代謝和新陳代謝受到損害,影響神經傳導速度和上肢功能。甲鈷胺屬于內源性輔酶維生素B12,可通過調節軸突的運動、促進軸突再生等途徑維持神經元正常功能,加速神經傳導,從而促進患者恢復[18]。黃芪為黃芪桂枝五物湯中君藥,具有補氣固表的作用,與桂枝配伍使用具有溫陽調氣、和血通經的作用;白芍具有補血調經、柔肝止痛功效;生姜則有散寒化濕、解表發散的功效,和大棗協同作用,輔助桂枝、白芍等藥物調節營衛平衡。上藥聯合應用,不僅可以調節氣血、改善微循環,還可幫助機體抵御炎癥、緩解疼痛,促進尺神經修復。

肘管綜合征主要由于尺神經受壓所致,炎癥反應在其病理機制中發揮重要作用[19]。IL-1、TNF-α作為炎癥因子,對神經損傷和神經炎癥的調節起著至關重要的作用[20-21];NGF作為神經元生長因子,能刺激神經元增殖和促進愈合,在免疫和炎癥反應中發揮作用[22]。本研究發現,治療后兩組血清IL-1、TNF-α水平明顯降低,NGF水平明顯升高,且聯用黃芪桂枝五物湯相較單用甲鈷胺片效果更顯著。這一結果提示黃芪桂枝五物湯的作用機制可能與抑制IL-1、TNF-α水平,促進NGF的釋放有關。甲鈷胺通過調節免疫系統的功能,降低IL-1和TNF-α水平,減少神經細胞的炎癥反應并且促進神經恢復[23];同時,甲鈷胺可以刺激神經細胞合成和釋放NGF,從而促進神經細胞的生長和修復[24]。黃芪桂枝五物湯中的黃芪被證實具有顯著的抗炎作用,可以抑制IL-1和TNF-α的產生和釋放,緩解炎癥反應;黃芪、桂枝、白芍可以促進機體對氧氣的利用,有助于神經細胞再生,進而促進神經修復[25];此外,黃芪中的黃芪四糖等成分可以刺激NGF的產生和釋放,從而恢復受損的神經細胞,促進神經的再生和功能恢復[26]。此外,本研究還發現治療后兩組患者ALT、BUN及Cr水平等肝腎功能指標比較差異無統計學意義,表明黃芪桂枝五物湯安全性較高。

綜上所述,黃芪桂枝五物湯可提高肘管綜合征患者術后尺神經傳導速度、改善上肢功能,且具有較好的安全性,其作用機制與降低血清IL-1、TNF-α水平,升高NGF水平有關。