五音調神法對急性缺血性腦卒中病人創傷后應激障礙及睡眠質量的影響

李澤文，劉 麗，張 義，李 麗

1.山東中醫藥大學康復醫學院，山東 250013；2.濟南護理職業學院；3.山東中醫藥大學健康學院；4.山東中醫藥大學第二附屬醫院

我國每年腦卒中新增病例超過200 萬例，是導致成年人死亡與殘疾的首位原因[1]。創傷后應激障礙（post?traumatic stress disorder，PTSD）是腦卒中后易出現的心理問題之一，指在瞬間或長期經歷可怕的創傷性事件后出現的一系列持續癥狀，包括通過閃回記憶或噩夢重復體驗創傷、情緒失調、過度覺醒等特征[2]。相關研究指出，腦卒中誘發的PTSD 患病率為11%～28%，缺 血 性 腦 卒 中PTSD 發 生 的 風 險 更 大[3?4]。此外，超過90%的PTSD 病人存在睡眠問題[5]。腦卒中誘發的PTSD 病人預后較差，若治療不當，PTSD 往往會持續數年。鑒于藥物治療依從性較差且具有較多副作用，認知行為療法（cognitive behavioral therapy，CBT）被視為治療PTSD 共病失眠的一線方案，常將暴露療法與CBT 相結合，幫助病人識別、調整與創傷情境相關的情緒，繼而用認知行為刺激病人大腦，以重建合理的認知模式[6]。盡管CBT 有效減少了PTSD 相關癥狀，但仍存在復發率高、殘留癥狀加重的弱點[7]。既往研究顯示，五行音樂能緩解負性情緒，改善失眠癥狀[8]，而針刺督脈要穴能改善腦區功能異常連接，糾正下丘腦?垂體?腎上腺軸（hypothalamic?pituitary?adrenal axis,HPA）的異?；顒覽9]。本研究運用五音調神法治療急性缺血性腦卒中繼發PTSD，觀察其療效，并通過檢測血清皮質醇（Cor）、去甲腎上腺素（NE）、5?羥色胺（5?HT）含量變化探究五音調神法發揮作用的生理機制，旨在提供一種安全、有效的中醫藥防治方案。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2021 年3 月—2022 年3 月山東中醫藥大學第二附屬醫院康復科收治的急性缺血性腦卒中繼發PTSD 病人68 例。急性缺血性腦卒中診斷標準參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[10]，PTSD 的診斷標準參照《精神障礙診斷和統計手冊（第5 版）》[11]。納入標準：①符合急性缺血性腦卒中及PTSD 診斷標準，且經頭部CT/MRI 證實存在缺血病灶；②首次發病，病程為2～26 周；③年齡40～75 歲；④存在PTSD 癥狀，PTSD 自評量表平民版（PTSD Checklist?Civilian Version，PCL?C)[12]評 分≥38 分；⑤生命體征平穩，無其他急癥或嚴重并發癥；⑥意識清楚，可配合完成試驗，無癡呆、失語、視聽障礙等。排除標準：①漢密爾頓抑郁量表17 項版（Hamilton Depression Scale?17，HAMD?17）[13]總分>24 分，其中自殺傾向單項評分≥3 分；②既往有抑郁癥、精神障礙、其他應激障礙等嚴重精神疾病史者；③有嚴重意識障礙和認知障礙，無法配合相應量表評估者；④近3 年內遭遇過其他創傷性事件（如交通事故、暴力攻擊）；⑤近6 月內服用抗焦慮、抑郁等相關藥物者；⑥厭惡或無法接受音樂者；⑦存在針刺治療禁忌證。中止標準：①研究過程中出現嚴重不良反應或無法耐受音樂、針刺治療；②病情突然惡化或出現嚴重并發癥，可能發生危險事件。剔除、脫落標準：①因接受其他治療方案，影響本試驗結果者；②受試者或家屬要求退出試驗；③因轉診、出院、依從性差等導致臨床觀察資料不完整或失訪者。

1.2 研究方法

1.2.1 樣本量計算 借助G*power 3.1.9.2 軟件計算樣本量，取雙側α=0.05，1?β=0.9，并以前期研究為依據，考慮10%的脫落率，最終所得樣本數量為68 例。

1.2.2 隨機分配 在Excel 中采用RAND 函數生成隨機數列，使用RANK.AVG 函數、MOD 函數分別對數列進行排序、求余，余數相同則為同組，將68 例病人隨機分為五音組（n=34）和CBT 組（n=34）。所有病人均全程接受評定與治療，兩組病人均無脫落。本研究已通過倫理審批（審批號：2019SDZYDEY?001）和臨床試驗注冊（ChiCTR?1900023741），病人及其家屬均簽署知情同意書。

1.3 治療方法

1.3.1 常規治療 兩組病人均給予常規治療[14]，包括基礎藥物治療（給予抗血小板聚集、腦細胞保護、調節血壓、血脂、尿酸等藥物對癥處理，不采用可能影響精神狀態的藥物）、康復治療（協調性訓練、翻身訓練、移乘訓練、言語及吞咽訓練等）和基礎護理（生命體征監測、日常生活和飲食指導、健康知識宣教、良肢位擺放等）。訓練過程中若有不適，立即休息并停止治療。

1.3.2 CBT 組 在常規治療的基礎上，依據《創傷后應激障礙的預防和治療指南（第3 版）》[15]的一級專家推薦采用CBT 治療，治療時間為每次1 h，每周2 次，共4 周。具體方法：①了解病人的基本情況、狀態、需求；建立互信關系，進行放松練習；合理化情緒想象，使病人感知思維方式及痛苦體驗，設定正向目標。②指導病人識別、改變不合理負性認知及情緒，學習并建立正向情緒/愉快事件記錄表；進行缺血性腦卒中相關知識問答，統計填寫情況并指出其中不良的認知和思維方式，及時糾正與干預。③建立社會、家庭支持系統；指導病人分享自身體驗，進行回顧練習，保留正確行為的同時逐步改善回避等異常行為，總結本次治療的收獲。

1.3.3 五音組 在常規治療的基礎上采用五音調神法，即羽調式音樂聯合針刺督脈要穴百會、印堂、神庭。具體步驟如下。①羽調式音樂治療：治療室光線舒適柔和、環境安全、安靜，采用飛利浦DVD 播放機（型號：EP200）播放音樂，選取中華醫學會編制、中華醫學電子音像出版社出版的《中國傳統五行音樂（正調式）》(ISBN:9787880325317)中的羽調式音樂[16]，根據病人個體喜好選擇曲目形成羽調式音樂曲庫。針刺得氣后調暗燈光，打開音樂，音量控制在40～60 dB，起針后結束音樂播放。②針刺：病人仰臥于治療床上，針灸師采用75%乙醇棉球消毒針具[華佗牌（0.30×40.00）mm一次性無菌針灸針（蘇州醫療用品有限公司生產）]及針刺部位。向頭后方向平刺百會穴0.5～1.0 寸；印堂穴施以提捏進針法，從上向下平刺0.5～1.0 寸；沿皮刺神庭穴0.5～0.8 寸。均施以均勻、小幅度提插捻轉，以病人自覺針刺部位酸脹、麻重為度，得氣后留針30 min，起針時用無菌棉球輕壓針孔片刻以防止出血，預防感染。治療時間每次30 min，每日1 次，每周5 次，共4 周。

1.4 療效評價指標 于治療前、治療4 周后分別由經過專業培訓且具有5 年以上臨床經驗的醫師對病人進行綜合評定，對兩組病人進行PCL?C、匹茲堡睡眠質量指數(Pittsburgh Sleep Quality Index,PSQI)、HAMD?17、美國國立衛生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale,NIHSS)評價，并于治療前后進行血清Cor、NE、5?HT 檢測。主要觀察指標為PCL?C量表；次要觀察指標為PSQI、HAMD?17、NIHSS 量表和血清Cor、NE、5?HT。

1.4.1 PCL?C 量表 通過病人自我評價反映近1 個月內的PTSD 癥狀，包括創傷后再體驗癥狀、回避和麻木癥狀、高警覺癥狀，共17 個模塊。采用Likert 5 級評分法，分值越高，PTSD 發生的可能性越大，得分≥38 分即存在PTSD 癥狀[12]。PCL?C 中文版量表Cronbach′s α系數為0.919，信度良好[17]。

1.4.2 PSQI 采用PSQI評價病人睡眠情況，通過6 個模塊（因所有受試者均未使用催眠藥物，故未對催眠藥物模塊進行評價）對睡眠行為、習慣和質量進行綜合評價，每個模塊0～3 分，總分18 分，分值與睡眠質量呈負相關[18]。

1.4.3 HAMD?17 中文版HAMD?17 在腦卒中后抑郁評定中具有良好的重測信度和穩定性[13,19]。HAMD?17包括17 個條目，每個條目計分0～4 分，總分>24 分為重度抑郁，18～24 分為中度抑郁，8～17 分為輕度抑郁，7 分及以下為正常，得分越高表明抑郁癥狀越嚴重。

1.4.4 NIHSS 該量表反映病人的神經功能缺損情況，包括意識水平、視野、上肢運動等15 個項目，評分范圍0～42 分，評分越高表示神經功能缺損程度越重[20]。

1.4.5 血清Cor、NE、5?HT 檢測 Cor 作為一種重要的應激激素，其含量的變化與急性缺血性腦卒中的嚴重程度和預后有關，可作為衡量PTSD 的指標，NE、5?HT 可反映腦卒中后應激反應、睡眠狀態、神經發育與可塑性變化[21?22]。采集兩組病人晨起空腹靜脈血5 mL，以3 000 r/min 的速度離心10 min，取上清液-80 ℃保存待檢，采用酶聯免疫吸附法測定血清Cor、NE、5?HT 水平，試劑盒由上海江萊生物科技有限公司生產，操作按照說明書規范執行。

1.5 評價標準

1.5.1 療效評價 根據治療前后PCL?C 量表減分率描述臨床療效和總有效率[23]。減分率≥75%為治愈，50%～74%為顯效，25%～49%為有效，＜25%時為無效。痊愈率、顯效率、有效率三者之和為總有效率。

1.5.2 安全性評價 治療過程中嚴密觀察病人焦慮、恐懼等應激癥狀是否加重、失眠是否加重，有無嗜睡、血壓升高、心悸、惡心、尿頻等不良反應，以及血常規、肝功能、腎功能、心電圖等實驗室檢查結果。

1.6 統計學方法 采用SPSS 26.0 進行統計學分析，定性資料進行χ2檢驗；經Shapiro?Wilk 正態檢驗后，符合正態分布的定量資料以均數±標準差（±s）表示，組內比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗；如不符合正態分布，以中位數（四份位數）[M（P25,P75）]表示，采用秩和檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗。P＜ 0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組病人基線資料比較（見表1）

表1 兩組病人基線資料比較

2.2 兩組病人治療前后PCL?C 評分比較（見表2）

表2 兩組病人治療前后PCL?C 評分比較（±s） 單位：分

表2 兩組病人治療前后PCL?C 評分比較（±s） 單位：分

① 與本組治療前比較，P＜ 0.05。

癥狀創傷后再體驗P回避/麻木高警覺PCL?C 總分時間治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后五音組（n=34）18.24±3.12 10.24±2.37①21.03±4.07 13.41±4.34①15.56±2.90 8.76±2.32①54.82±5.52 32.41±5.46①CBT 組（n=34）17.06±2.98 11.85±2.90①20.91±4.03 15.62±4.57①14.62±2.20 10.24±2.93①52.59±4.79 37.71±6.04①t 值1.588-2.514 0.120-2.041 1.506-2.291 1.784-3.792 0.117 0.014 0.905 0.045 0.137 0.025 0.079＜ 0.001

2.3 兩組病人治療前后PSQI 評分比較（見表3）

表3 兩組病人PSQI 評分比較 單位：分

2.4 兩組病人治療前后HAMD?17、NIHSS 評分比較 （見表4）

表4 兩組病人治療前后HAMD?17、NIHSS 評分比較（±s） 單位：分

表4 兩組病人治療前后HAMD?17、NIHSS 評分比較（±s） 單位：分

項目HAMD?17 評分例數34 34 t 值12.126 10.624 P＜ 0.001＜ 0.001 NIHSS 評分組別五音組CBT 組t 值P五音組CBT 組t 值P 34 34治療前15.62±3.60 15.47±3.37 0.174 0.862 17.18±3.68 16.53±3.47 0.745 0.459治療后7.82±2.24 8.21±2.43-0.675 0.502 8.97±2.08 11.32±2.93-3.817＜ 0.001 11.517 8.534＜ 0.001＜ 0.001

2.5 兩組病人治療前后血清Cor、NE、5?HT 水平變 化（見表5）

表5 兩組病人治療前后血清Cor、NE、5?HT 水平變化（x±s） 單位：ng/mL

2.6 兩組病人臨床療效比較（見表6）

表6 兩組病人臨床療效比較 單位：例（%）

2.7 兩組病人相關檢查及不良反應發生情況比較

治療后，兩組病人血常規、尿常規、肝功能、腎功能、心電圖均未見明顯異常。五音組無不良反應發生；CBT 組病人出現注意力不集中5 例，調整治療方案后順利完成觀察，未做其他特殊處理。

3 討論

PTSD 是一種長期應激狀態，持續存在會加劇人體氧化應激反應，抑制受損大腦的抗氧化防御系統，增加腦細胞凋亡，阻礙神經功能重塑。研究顯示，PTSD病人的海馬體、下丘腦、內側前額葉皮質和杏仁核體積縮小，導致病人的恐懼情緒進展為習得性恐懼，產生過度的應激反應和焦慮、抑郁情緒，精神高度緊張，進而影響睡眠和生活質量；PTSD 病人易出現精神共病、自我放棄和無法工作的情況，服藥和訓練依從性較低，不利于病人的預后[4,24?26]。急性缺血性腦卒中誘發PTSD的潛在影響易被忽視，缺乏有效的身心共治手段。腦卒中后PTSD 為身心共病，病位在腦府，與腎關系緊密，屬“中風”所致“情志病”范疇，發而腦神失調、易驚易恐、神蕩憚而不收，“驚傷心神，恐損腎精”是PTSD持續且反復發作的核心病機[27]。《靈樞·經脈》有云:“人始生，先成精，精成而腦髓生”。腎中精氣受損影響氣血津液正常循行運化，化生痰濁、瘀血等瘀堵，阻滯血脈，然腎精不足亦不能正常上奉，髓失津液之濡，致腦消髓減，神機功能失用，遂猝然昏厥、屈伸不利，發為中風；《靈樞·本神》云：“神傷則恐懼自失……恐懼不解則傷精?！币虿≈驴郑秩舫掷m不解，過恐傷腎而攝納無權，氣陷于下，腎精虛衰而無法養神，則“志”失精養，如此循環往復，病程持久累及陰陽，陽不入陰，發為PTSD[28]；然易驚易恐則腎水不足，腎水無力上濟于心，心火盛而擾神明，水火不濟，陰陽失調，亦生不寐。腦髓必須依賴腎中之精與后天水谷之精的不斷充養，才能維持機體正常的情志活動，“安心神、補腎精”當為基礎治法，情志由心所主、由腎所養，只有心有所倚、神歸其舍，腎精得充、腦髓得養，神機方可復用，神調則氣血和，情志則舒暢。五音調神法將“天人相應”五行音樂與“通督啟神”理論相融合，針刺督脈要穴和羽調式音樂共奏益腎填髓、調養心神之效?！饵S帝內經》有云“天有五音，人有五臟”，五行音樂以陰陽藏象為基礎，通過五音主調動蕩臟腑，調和五臟陰陽，從而達到平衡有度、制化有常的論治效果；五行音樂以氣機調節為靶點，氣機運化乃情志活動的內在機制，PTSD 多由驚恐而致，治以凄切哀怨、蒼涼清潤的羽調音樂，羽調之聲具有“水”之特性，入腎經而利水滋陰，腎精充盈，氣機潛降得以調暢；五行音樂以五臟神為總綱，五志過極則五臟神受損，羽調之聲可鎮靜安神、消解恐慌，使五臟神得安寧，神機得調[29]?！峨y經》有云：“督脈者，起于下極之俞，并于脊里，上至風府，入屬于腦”。然腦居于人身之高巔，督脈乃水谷精微和氣血津液上乘于腦髓的咽喉要道，亦是協調腦神下行益腎固攝的直接通路，是“心?腦?腎”軸的要樞[30]。百會、神庭、印堂穴稟督脈，刺之促通腦神、通調氣血逆亂、升降精髓使得腎腦互為滋益，助生發之氣充養腦髓[31]。百會穴居巔頂，內通于腦，可醒腦開竅、調暢氣血，為治療失眠、驚悸恍惚之要穴；神庭上通腦府，于督脈交于足太陽、足陽明經，具有通督養氣、安神定志之功效；印堂為督脈經氣流注之所，與百會、神庭合用共奏鎮靜醒神、奉養心神之功，為治療情志病的常用選穴。五音調神法使腦之元神與五臟、五志貫通，氣血流利、暢通周身，可協調臟腑功能，改善PTSD 病人恐懼、焦慮等情緒和相關癥狀。

結合前期研究基礎，團隊認為五音調神法治療急性缺血性腦卒中誘發的PTSD 可能的生物機制為：①補腎可改善過度活躍的HPA 軸反應，調整人體應激狀態，達到保護腦組織、改善神經功能缺損的目的[32]；②針刺百會、神庭、印堂，可以修復神經突觸可塑性，改善杏仁核與顳葉、額葉之間的功能異常連接，減少神經元凋亡，改善PTSD 癥狀和睡眠狀況；③針刺督脈穴位可調節5?HT、NE 等相關神經遞質及激素的含量，抑制HPA 軸負反饋增強，糾正紊亂的HPA 軸功能，降低PTSD 易感性；④羽調音樂使病人產生生理、心理、情緒的共鳴，通過腹側被蓋區?伏核多巴胺遞質的釋放使應激反應正?；?，降低痛苦、焦慮、抑郁水平；⑤應激狀態下，Cor 的持續釋放會增強杏仁核活動，過度活躍的杏仁核將大腦的處理模式從前額葉皮層通路轉變為其自身的快速、情緒化反應通路，導致過度警覺，而羽調音樂可以減少對杏仁核的非必要刺激，平衡HPA 軸功能[33?35]。人體在腦卒中急性期處于應激狀態，HPA 軸?情緒調控系統和單胺系統功能失調，并在中樞神經系統（前額葉皮質、海馬區等）中相互作用，導致出現一系列的焦慮、恐懼等行為，其中HPA 軸系統中的Cor 和NE 在應激反應中起重要作用[36]。Cor 是反映HPA 軸活動的重要標志物，急性腦缺血發作后大腦海馬體負性反饋受到抑制，HPA 軸過度覺醒，繼而誘發Cor 的大量分泌，Cor 會鞏固PTSD 病人創傷性記憶并增加PTSD 癥狀[37]；NE 是一種廣泛作用于腦區的單胺類神經遞質，可以喚醒腦電信號，調節應激反應，持續應激會增加海馬和其他大腦區域內NE 的釋放[38]；5?HT 參與慢波睡眠的維持，可以調節沖動、憤怒、焦慮情緒，5?HT 的缺乏會損傷海馬邊緣系統突觸的可塑性，加深PTSD 病人恐懼記憶[39]。本研究結果顯示，治療后兩組病人血清Cor、NE 較治療前明顯下降，但兩組間比較差異無統計學意義；五音組病人血清5?HT 含量較CBT 組明顯上升。兩種治療手段均可有效改善急性缺血性腦卒中病人PTSD 相關癥狀，緩解抑郁情緒以及失眠癥狀，但五音調神法在減輕PTSD 突出癥狀（如創傷后回憶、情緒失調、回避行為、高警覺狀態）、改善神經缺損功能、調節睡眠（如提高睡眠質量、加快入睡、減少睡眠障礙）方面的治療效果不劣于CBT，與上述檢測因子所發揮的效果具有一致性。

4 小結

本研究驗證了五音調神法治療急性缺血性腦卒中誘發的PTSD 和睡眠障礙的潛在價值，并基于血清Cor、5?HT、NE 水平變化，探討五音調神法通過調控HPA 軸相關激素和神經遞質對PTSD 的治療機制。由于鮮有研究探討PTSD 和大腦相關區域的神經生物學活動，未來仍需大樣本、多中心試驗探究五音調神法對相關神經回路的影響，進一步明確治療效果的關鍵機制。