不同穿刺方式對自體動靜脈內瘺血管內膜增生影響的研究進展

鄧甲秀，王立平

深圳市人民醫院，廣東 518020

據Lancet報道，2017 年全球慢性腎臟病（chronic kidney disease,CKD）確診病例為6.975 億例 ，總體患病率達9.1%[1]。中國成年人CKD 總體患病率為10.8%[2]。目前，慢性腎臟衰竭病人可進行腎臟移植和血液透析治療，由于移植腎臟供體缺乏，維持性血液透析成為治療慢性腎衰竭最有效的方法，全球80%以上的慢性腎衰竭病人需要通過血液透析維持生命[3]。但能否順利地進行血液透析取決于切實可行的血管通路，其質量直接影響病人血液透析效果和生存質量。我國的血管通路專家提出，維持性血液透析病人動靜脈內瘺(arteriovenous fistula,AVF)占比>80%，人工血管>10%，長期隧道導管＜10%[4]。因此，AVF 成為透析病人的主要血管通路。國外有研究表明，透析病人住院率高的首要原因是血管通路問題，包括AVF 狹窄、堵塞及感染等，是造成病人醫療花費高的主要因素[5]。因此，維護透析病人的自體內瘺，正確規范地使用內瘺至關重要。目前，血管通路專家共識與血管通路指南對內瘺的穿刺方式及動脈端的穿刺方向給予了C 級推薦，尚缺乏有力的證據表明不同穿刺方式對血管內膜增生的影響。現對目前已報道的相關研究進行綜述，以期為今后的研究提供借鑒。

1 血管內膜增生危險因素

腕部橈動脈?頭靜脈內瘺是首選的血液透析用血管通路[4]，穿刺部位均在動脈化的靜脈血管內。病人血液透析治療時長一般為4～5 h，每周3 次[6]，內瘺使用頻率高，內瘺失功的風險增大。國外一篇系統評價[7]報 道，AVF 的 平 均 成 熟 時 間 是3.5 個 月，21% 的AVF 未使用而被廢棄，AVF 的感染總風險為4.1%，每使用100 d AVF 的感染率是1.8%，內瘺的使用壽命也與病人自身的血管條件、透析時長、穿刺技術、是否有糖尿病或心血管合并癥等有關[8?9]。國內研究表明，吸煙[10]、高齡[11]、高血壓、高血小板水平、高磷血癥也是內瘺失功的危險因素[12]，與國外研究顯示年齡是血管內膜增生的危險因素[13]是一致的，但目前對于性別是否是內瘺失功的危險因素還存在較大的爭議[11,14]。以上研究結果均表明，AVF 能否成熟和使用受到各種因素的影響，在臨床中需要減少這些相關因素的影響或弱化這些因素的影響。

2 血管內膜增生機制

內瘺穿刺一方面導致血流動力學的改變引起血管內膜增生[15]；另一方面血管內壁的機械性損傷引起內膜病理性增厚，也是自體內瘺狹窄形成的主要原因[16]。內瘺狹窄指的是狹窄處血管內徑與相鄰正常血管內徑比值＜50%[17]。動脈端狹窄可造成透析血流量不足，靜脈端狹窄會引起靜脈壓過高，均會導致正常透析不能順利進行。內膜增生包括血小板激活、白細胞聚集、凝血機制啟動、血管平滑肌細胞遷移4 個階段[18]。當血管受到損傷或炎癥等刺激后血小板被激活，啟動內膜增生機制，血管平滑肌細胞由成熟表型向未成熟表型轉化，成為內膜增生的病理基礎。有研究表明，血小板能促進中層血管平滑肌細胞向內膜遷移，血小板源生長因子對新生的內膜平滑肌細胞增生有較強作用[19]，導致遷移到內膜的中層血管平滑肌細胞增多，引起內瘺橫截面積減小，內瘺管腔狹窄。內膜增生分子機制目前尚不明確，相關研究大多建立在動物模型上[20?21]。但有研究顯示，內皮細胞損傷、內皮功能障礙可能是血管平滑肌細胞增殖的始發因素[22]。因此，穿刺針對血管內皮的機械損傷應是內膜增生的危險因素。同時，高血壓、糖尿病也可促進血管內膜的增生，影響內瘺使用壽命[23]。

3 不同穿刺方式對內膜增生的影響

3.1 穿刺角度對內膜增生的影響 國外研究顯示，血液透析針在引血、回血時對管壁產生的低剪切力、高剪切力、高湍流以及靜脈、動脈和小動脈的再循環等，進一步導致內皮功能障礙[24]，進而損傷血管內皮細胞，導致病理性內膜增生。除了血流動力學的改變，血管損傷還與穿刺針的機械性損傷、透析血流量、穿刺角度以及穿刺方向有關[17,25]。目前，比較推薦的維護動靜脈內瘺穿刺的最佳角度為20°～30°[26]，動脈端近心方向穿刺，特別是當穿刺點接近AVF 吻合口時[27]（推薦等級為C 級）。國外有研究建議，使用淺針角30°以內、血流量300 mL/min 及針尖遠離血管壁可減輕內膜增生[28]。該研究采用血流動力學計算機模型觀測并將剪切力和湍流進行了動脈端離心和向心方向的對比，模型顯示離心穿刺的巖心流比向心穿刺的小，但未說明動脈端不同穿刺方向對內膜損傷的程度。

3.2 動脈端不同穿刺方式對內瘺的影響 從理論角度分析，動脈端近心穿刺順著血流的方向進針，對血流動力學的影響較小，穿刺傷口更易止血、愈合，但近心穿刺時，動脈壓絕對值會比離心穿刺時偏大，若內瘺自然血流量充分，則不影響透析效果；離心穿刺產生的渦流對血管的剪切力可能會更大，穿刺傷口更不易愈合，更易促使內膜的增生，但對于內瘺吻合口直徑偏小者，離心穿刺會更合適。國內有研究認為，內瘺直徑3～5 mm可選擇離心方向穿刺，直徑大于5 mm 時選擇向心方向穿刺[29]，向心穿刺內瘺狹窄發生率為17.4%，離心穿刺內瘺狹窄率最低為2.0%[30]，但后者的假性動脈瘤發生率較高。內瘺穿刺方式包括扣眼穿刺、繩梯穿刺、局域穿刺，目前較為推薦的是繩梯穿刺[31]。有研究認為，扣眼穿刺會增加血管通路狹窄發生率致AVF 的使用時間縮短、失功率增加，易導致皮下血腫和血栓，以及感染[32?33]，但也有Meta 分析認為繩梯穿刺和扣眼穿刺對內瘺病人的影響相當[34]，而區域穿刺一般不推薦，相對較易引起假性動脈瘤。以上是穿刺方式對內瘺功能影響的研究，對內膜增生的對比研究尚少。

4 穿刺工具對內瘺的影響

有研究認為，可以通過改變穿刺工具減輕血管損傷，如使用透析套管針可以減少金屬穿刺針對血管內膜的機械性刺激，減少血腫的發生[35]，早期使用可縮短導管的使用時間[36]，減少因金屬針的使用引起內瘺并發癥時治療的成本[37]。目前，國內套管針的使用大多局限于連續性腎臟替代治療的病人，特別是一些煩躁、躁動不安、意識不清的病人，柔軟的套管針針頭為鈍性弧形，使得病人在透析過程中也可以移動手臂，降低刺破血管引起血腫的風險，避免使用金屬針在血管內隨血流擺動造成血管內膜的機械性損傷。但在費用方面，一個套管針比一根金屬穿刺針高出近8 倍，部分地區的套管針費用尚未納入醫保，而且套管針的使用對護士的穿刺技術也有一定的要求，使其使用受到一定程度的限制。

5 小結與展望

對于維持性血液透析病人而言，血管通路的通暢維系著他們的生命，不論從社會效益、經濟效益出發，還是從個人的生命安全出發，維護內瘺就是維護病人的安全，減輕病人的經濟負擔，降低再住院率。內瘺的頻繁穿刺增加了血管的機械性損傷，影響血流動力學的改變，不同穿刺方式對于內膜損傷的程度不同，特別是對內膜增生的影響，需要護理人員進一步探索、分析，為臨床提出實踐建議，規范臨床護理操作。