喉癌病人圍術期護理方案的構建

常曉未，寧 艷，朱瑞芳，韓世范*

1.山西醫科大學護理學院，山西 030001；2.山西醫科大學第一醫院

手術是喉癌的主要治療方式，治療效果已得到臨床證實[1?2]。喉切除術在徹底切除腫瘤病變組織的同時盡可能保留或重塑病人喉功能，在早期及中期喉癌治療中占據主要地位，是挽救性治療局部晚期病變的唯一方法[1,3]。手術治療病人術后部分或完全喪失發音功能且需長期帶管，體表存在造瘺口，嚴重影響病人的身體外觀、生理功能、心理健康和日常社交活動，易致社會恥辱感和負性心理，使病人產生焦慮、抑郁等情緒[4]。研究表明，癌癥相關的不良情緒會對病人的治療依從性和生活質量產生影響，導致總體生存率下降10%～20%[5]。同時，手術會造成病人術后營養狀況失衡、言語功能改變，以及部分病人進行康復訓練的需求可能無法得到滿足，導致病人術后生活質量下降[6?7]，使全喉切除術成為頭頸部腫瘤手術中最易被病人拒絕的手術的重要原因[8]。病人需要采取不同的策略應對疾病本身的威脅以及手術治療造成的直接和長期影響。圍術期護理從術前開始，貫穿全程[9]，幫助病人穩定情緒，消除因疾病導致的自卑感，增強病人積極應對疾病的信念，使病人更好地配合治療和護理。在對國內外指南進行研究的過程中研究者發現，針對喉癌的指南多將關注點集中于疾病的診療，而病人護理方面的內容較少[10]。傳統喉癌病人圍術期護理干預措施單一且局限[11]，需進一步探討細致、系統、科學、規范的圍術期護理干預方法[12]。本研究基于文獻研究及半結構式訪談，綜合專家會議討論，構建喉癌病人圍術期護理方案，以期為喉癌病人圍術期護理提供參考。

1 研究方法

1.1 成立研究小組 組建課題研究小組，包括研究生2 名、指導教師2 名、臨床護理專家2 名。研究組成員負責文獻檢索、文獻評價及整理等，對研究質量進行監督。

1.2 初步形成喉癌病人圍術期護理方案

1.2.1 文獻檢索 計算機檢索Web of Science、PubMed、Science Direct、Cochrane Library、EMbase、中國知網、中國生物醫學文獻數據庫、萬方和維普中有關喉癌病人圍術期護理干預的文獻。檢索時限為2011 年3 月1 日—2021 年6 月30 日。中 文 檢 索 詞 包 括:“喉癌/喉腫物/喉腫瘤/喉切除術”“綜合性護理/針對性護理/系統性護理”“心理護理/負性情緒”“發音/嗓音/聲音/食管語音/食管氣管語音”“吞咽”“氣管切開/氣管套管/人工氣道”“生活能力/活動能力”“飲食/營養”“健康教育/健康指導”；英文檢索詞包括“laryngeal neoplasms/cancer”“nursing”“laryngeal neoplasms”“voice training”“psychiatric aides/psychology”“emotional regulation”“diet/food/nutrition”“tracheotomy”“health education”“deglutition disorders”。為了保證納入文獻的全面，同時查詢系統推薦的類似相關文獻。

1.2.2 文獻篩選 文獻篩選步驟：首先閱讀文題或摘要初篩，剔除明顯不符合文獻，之后瀏覽文獻全文進一步復篩。文獻納入標準：①研究對象年滿18 歲，診斷為喉癌，接受手術治療者。②干預組接受圍術期綜合性護理干預，護理措施至少包括以下3 項，如心理護理、發音訓練、吞咽訓練、日常生活能力訓練、飲食/營養護理、健康教育。具體護理措施根據病人病情稍做調整，但需保證各項措施均得到良好完成。對照組接受傳統喉癌病人圍術期護理，包括密切觀察病情、遵醫囑用藥、飲食護理、口腔護理、引流管護理以及舒適的環境等。③對病人生活質量、焦慮、抑郁等結局進行評價。④研究類型為隨機對照試驗且已公開發表，無論是否實施盲法。排除標準：①文獻數據明顯有誤或缺失；②干預組和對照組樣本量比例嚴重不協調；③重復發表的文獻；④非中文或英文文獻；⑤無法獲取原文文獻。經過篩選納入14 篇[11,13?25]文獻，其中12 篇中文文獻，2 篇英文文獻。

1.2.3 文獻質量評價 文獻質量評價采用澳大利亞Joanna Briggs Institute（JBI）循證衛生保健中心2016 版隨機對照試驗質量評價工具分別從研究是否做到隨機、對照、盲法實施、隨訪和對結局指標的測評等方面對質量進行評價。采用“是”“否”“不清楚”“不適用”分別對每個條目對應情況進行評判[26]。完全滿足所有標準則文獻質量為A 級，部分滿足為B 級，完全不滿足則為C 級。本研究中納入A 級、B 級文獻，剔除C 級文獻。文獻篩選、質量評價及護理條目內容的總結由研究組2 名研究者獨立進行，最終達成一致，如有分歧，由第3 名研究者判定。經過評價判定本研究納入的14 篇文獻質量均為B 級，均納入。

1.2.4 病人訪談 干預組選取10 例在山西省某三級甲等醫院住院接受手術治療的喉癌病人進行訪談，通過訪談了解病人在圍術期存在的主要護理問題與需求，為構建符合臨床病人實際需求的護理方案提供支撐。通過訪談得出喉癌圍術期病人的感受與需求主要為：①心理負擔重，對疾病與手術感到擔心、未知與無力感；②需要疾病相關信息與預后知識支持；③經濟負擔重。

1.2.5 確定喉癌病人圍術期護理方案草案 對文獻內容進行梳理，結合臨床病人的心理問題及疾病指導需求等實際情況，在提取方案過程中高度關注心理護理及健康指導等內容的納入，初步形成喉癌病人圍術期護理方案，包含心理護理、飲食護理、氣管切開護理、語言訓練指導、出院指導5 個方面。

1.3 專家會議修訂 根據研究目的，經過課題組協商，邀請相關領域專家組織專家會議，根據文獻研究結果和病人訪談結果，對初步形成的方案的內容可行性、臨床適用性及科學性進行論證、修改，最終構建護理方案。

2 結果

2.1 專家基本情況 本次專家會議共邀請15 名專家，其中男5 人，女10 人；職稱：副高級及以上6 人，中級7 人，初級2 人；學歷：本科7 人，碩士及以上8 人；年齡（41.40±9.32）歲，工齡（17.80±9.92）年；研究方向：耳鼻喉臨床專家5 人，耳鼻喉護理專家8 人，護理管理專家1 人，護理教育專家1 人。

2.2 專家權威程度 專家權威程度用權威系數（Cr）表示，用于衡量本研究納入的專家對本護理方案內容的評價和意見的可靠程度，取專家對方案內容的判斷依據（Ca）和專家自評對方案內容的熟悉程度（Cs）兩個系數的平均值。Cr=（Ca＋Cs）/2。通常Cr 在0.7 以上即認為權威程度可以接受，本研究Cr 在0.8 以上，表明本研究納入專家權威程度較好。

2.3 構建喉癌病人圍術期護理方案 專家討論喉癌病人圍術期護理方案初稿，對其中部分可以整合的內容以及陳述不確切的內容進行修改，修改或補充病人訪談結果提示的病人心理護理及健康指導需求相關內容，增加疼痛評估相關內容，建議刪除部分適用性及可行性不強的內容，經過專家會議修訂，最終構建的喉癌病人圍術期護理方案包括心理護理、疼痛評估、飲食護理、氣管切開護理、語言康復指導、出院指導6 個方面共40 條內容，見表1。

表1 喉癌病人圍術期護理方案

（續表）

3 討論

3.1 喉癌病人圍術期護理方案具有科學性 本研究在構建喉癌病人圍術期護理方案的過程中，建立包含臨床護理專家在內的課題研究小組，使研究者的理論知識與臨床護理專家的實踐經驗結合起來進行研究。首先，系統檢索文獻，對文獻進行評價，提取護理方案條目內容。考慮到文獻在時效性及關注重點上可能存在的差距，本研究對喉癌病人進行訪談，調查病人圍術期存在的護理問題與需求，為喉癌病人圍術期護理方案能幫助病人解決實際問題提供支撐。在此基礎上組織專家會議對喉癌病人圍術期護理方案內容及可行性進行討論修正，專家選擇采取互補原則[27]盡可能擴大范圍，將與喉癌病人護理相關的人群納入進來，納入臨床專家、護理專家、護理管理專家、護理教育專家等多學科專家，專家權威性較高，對本方案提出建議的科學性和可靠性較高，最終構建的喉癌病人圍術期護理方案，充分結合研究者與臨床工作者的優勢，確保方案科學、規范。

3.2 喉癌病人圍術期護理方案具有全面性 傳統喉癌臨床護理主要集中于對病人不同部位的觀察，圍術期護理措施及相關方案多為解決某個特定問題而制定，內容單一且局限[11]。本研究構建的護理方案從整體性和社會性角度出發，從心理護理、飲食護理、氣管切開護理、語言康復指導到出院指導，從術前到出院貫穿圍術期全程，為病人提供護理與支持[9]。不僅包括病人住院期間的專業護理，還為病人提供相關功能康復鍛煉及自我護理指導，強調借助家屬、病友等各方面力量給予病人心理支持及社會支持，較常規護理更加全面、系統，同時為護士提供具體的操作指導，便于護士在臨床實踐中參考。

3.3 構建喉癌病人圍術期護理方案的臨床意義 喉切除術后病人出現發音功能障礙、疼痛、吞咽以及呼吸功能障礙等一系列改變，造成病人的行為、生理、情感、人際溝通以及社會角色發生變化，嚴重影響病人生活質量[28]。喉癌病人需要采取不同的治療及護理策略應對疾病本身的威脅以及手術治療造成的直接影響和長期影響。喉癌病人圍術期護理方案構建過程中，充分考慮病人存在的主要護理問題與需求在可實現范圍內，旨在幫助病人穩定情緒，消除因疾病而導致的自卑感，減輕焦慮，增強病人應對疾病的信心，更好地配合治療和護理。通過術前和術后對病人進行自護能力培訓和指導，使病人形成正確的自我護理認識，培養良好的護理習慣及行為能力，從完全補償模式、部分補償模式到健康指導，使病人的自護能力逐步提高[29]，提升病人出院后自我護理的參與度，重塑自我價值感，提高病人生活自理能力，幫助病人積極應對術后身體功能的變化，更快地適應家庭生活，并以更積極的態度重新融入社會[30]。

4 小結

本研究構建的喉癌病人圍術期護理方案以循證為指導，以臨床研究證據和喉癌病人的護理問題及需求為基礎，以改善病人負性情緒、提高生活質量為目標，指導護士從整體性和社會性視角為病人實施科學、規范的整體護理與健康指導，形成的喉癌病人圍術期護理方案具體、科學、實用，可為臨床護理實踐提供參考。但本研究也存在不足，在前期文獻研究中納入的部分臨床研究質量不高，需要更多高質量研究以補充驗證。此外，需要開展臨床實踐，進一步驗證喉癌病人圍術期護理方案實施效果，驗證其在臨床實踐中的應用價值。