積極老齡化視閾下社區(qū)衛(wèi)生健康服務(wù)體系協(xié)同提升路徑*

淮陰工學(xué)院 常霄

國(guó)務(wù)院第七次人口普查數(shù)據(jù)顯示，2022年中國(guó)60歲以上2.67億，65歲以上人口將占到總?cè)丝诘?4%。密切關(guān)系到老年人口健康的公共衛(wèi)生問(wèn)題越來(lái)越凸顯其重要性。隨著我國(guó)老齡化進(jìn)程加速，城鎮(zhèn)化率不斷提高，隨著老年人生活方式轉(zhuǎn)變，我國(guó)衛(wèi)生服務(wù)體系面臨著新的挑戰(zhàn)，社區(qū)公共健康衛(wèi)生服務(wù)體系亟待提升。

一、國(guó)內(nèi)外研究現(xiàn)狀

老齡化與公共衛(wèi)生服務(wù)體系的關(guān)系研究，朱坤（2019）展開了人口老齡化與我國(guó)衛(wèi)生服務(wù)體系轉(zhuǎn)型分析，認(rèn)為隨著人口老齡化和疾病譜變化，我國(guó)衛(wèi)生服務(wù)體系的轉(zhuǎn)型與發(fā)展面臨新的挑戰(zhàn)。李妍（2017）在健康老齡化視閾下，分析了我國(guó)衛(wèi)生服務(wù)體系面臨的挑戰(zhàn)與機(jī)遇，從制度建設(shè)、服務(wù)供給模式改革、人才培養(yǎng)等多元視角出發(fā),探究我國(guó)衛(wèi)生服務(wù)體系在新戰(zhàn)略背景下的改革路徑。張錄法（2015）基于老齡化時(shí)代的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)無(wú)縫隙發(fā)展趨勢(shì)，分析了我國(guó)社區(qū)服務(wù)體系建設(shè)的資源瓶頸及破解之道：老齡化時(shí)代就醫(yī)重心下沉到社區(qū)的路徑及關(guān)鍵步驟,以及提供通過(guò)加大財(cái)政投入、基于養(yǎng)老服務(wù)完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)功能以及加快社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的制度建設(shè)來(lái)完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的策略。

二、理論基礎(chǔ)

（一）積極老齡化

積極老齡化是心理學(xué)與社會(huì)學(xué)融合的概念：老年人能夠充分發(fā)揮自身體力、精神及社會(huì)潛能，按照自己需求、愿望和能力去參與社會(huì)，以實(shí)現(xiàn)生活質(zhì)量的提升，并且能在自己需要幫助時(shí)獲得充分的保障和照料。該理論包含3個(gè)支柱要素—“健康”“參與”和“保障”。其中“健康”作為積極老齡化的先決條件，是指老年人能夠維持良好的身體、心理及社會(huì)交往狀態(tài);“參與”作為積極老齡化的核心內(nèi)涵，是指老年人能根據(jù)自己的能力和興趣、參與到文化、娛樂(lè)、經(jīng)濟(jì)等社會(huì)生活中，實(shí)現(xiàn)老有所為;“保障”作為積極老齡化的必要條件，指老年人在部分或全部喪失自理能力時(shí)，能夠得到足夠的照護(hù)支持，以滿足其身心、經(jīng)濟(jì)及社會(huì)支持等層面的需求。本文在積極老齡化背景下，從“健康”“參與”“保障”三位一體的層面提升社區(qū)健康衛(wèi)生服務(wù)體系。

（二）協(xié)同理論

協(xié)同理論是在20世紀(jì)，由赫爾曼哈肯教授首先提出的，主張通過(guò)整體性的協(xié)同實(shí)現(xiàn)子系統(tǒng)之間的相互配合以提升系統(tǒng)整體功能。本文以協(xié)同理論為指導(dǎo)，認(rèn)為應(yīng)充分發(fā)揮醫(yī)保（政府）、醫(yī)院（社會(huì)組織）、老人（公民）這三個(gè)子系統(tǒng)的協(xié)同作用可以有效提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系。

本文整合積極老齡化理論與協(xié)同理論，在積極老齡化三個(gè)支柱要素的框架內(nèi)，以協(xié)同理論的三個(gè)子系統(tǒng)有機(jī)組合互動(dòng)為基礎(chǔ)，提升社區(qū)衛(wèi)生健康服務(wù)體系。理論框架如圖1。

圖1 理論框架

三、研究設(shè)計(jì)

研究對(duì)象為H市60歲以上老人180人。他們都來(lái)自社區(qū)。男90人，女90人；60-70歲60人，70-80歲60人,80歲以上60人。選取標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲；②精神正常，意識(shí)清醒；③長(zhǎng)期居住于所調(diào)查的社區(qū)；④知情同意，愿意配合調(diào)查。排除言語(yǔ)表達(dá)不清楚的老人。

首先，釆用自填式問(wèn)卷和半結(jié)構(gòu)訪談的方法獲取資料，其次，①利用2014年Thanakwang 等在世界衛(wèi)生組織提出的積極老齡化理論框架基礎(chǔ)上構(gòu)建的《積極老齡化量表》，測(cè)量積極老齡化程度。②通過(guò)調(diào)查問(wèn)卷對(duì)老年人衛(wèi)生服務(wù)的供需進(jìn)行分析，得到老年人社區(qū)衛(wèi)生供需主要問(wèn)題。③就調(diào)查對(duì)象進(jìn)行深度訪談；針對(duì)自填式問(wèn)卷所統(tǒng)計(jì)出的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)存在的問(wèn)題，結(jié)合收回的訪談日志，整理歸納總結(jié)老齡化背景下社區(qū)衛(wèi)生健康服務(wù)體系存在的問(wèn)題。最后，提出問(wèn)題對(duì)策：積極老齡化視閾下社區(qū)衛(wèi)生健康服務(wù)體系協(xié)同提升路徑。為使研究更具可操作性，提出下述問(wèn)題：

（1）H市60歲以上老人積極老齡化程度如何？

（2）影響H市60歲以上老人積極老齡化的重要因素--社區(qū)衛(wèi)生供給與需求存在哪些問(wèn)題？

（3）積極老齡化視閾下，協(xié)同理論指導(dǎo)，如何提升社區(qū)衛(wèi)生健康服務(wù)體系？

1.積極老齡化程度測(cè)量

依 據(jù)2014年Thanakwang《積極老齡化量表》設(shè)計(jì)問(wèn)卷。包含36個(gè)條目，7個(gè)維度，該量表的 Cronbachα為0.932，采用Likert4級(jí)評(píng)分法，從“完全不符合”到“完全符合”依次計(jì)1、2、3、4分，量表總分144分，分?jǐn)?shù)越高，積極老齡化程度就越高。各維度結(jié)果如表1。

表1 社區(qū)老年人積極老齡化各維度得分（n=180,±s,分）

表1顯示，H市社區(qū)老年人積極老齡化水平及得分情況:社區(qū)老年人在積極老齡化量表中的得分為(87.1)分，條目均分(2.6)分，處于中等偏下水平。反映出H市社區(qū)積極老齡化程度不高，亟須解決該問(wèn)題。

2.社區(qū)衛(wèi)生供給與需求的主要問(wèn)題

通過(guò)統(tǒng)計(jì)回收發(fā)放的自填式問(wèn)卷，選出百分比最高的前四項(xiàng)條目問(wèn)題，如表2所示。最后一欄為積極參與社會(huì)相關(guān)問(wèn)題答題結(jié)果。得到老年人社區(qū)衛(wèi)生供給與需求的主要問(wèn)題。其一，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)需求意愿不高，老人寧愿選擇價(jià)格昂貴、遠(yuǎn)距離的省市級(jí)醫(yī)院，也不愿選擇社區(qū)醫(yī)院；其二，社區(qū)老年保健服務(wù)滿意度不高，老人反映醫(yī)療水平和醫(yī)療設(shè)施是影響其就醫(yī)的主要因素；其三，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和護(hù)理能力亟待提升；其四，積極老齡化程度低。此外，多數(shù)老人（59%）表示會(huì)積極參與社區(qū)衛(wèi)生活動(dòng)宣傳。

表2 社區(qū)衛(wèi)生供給與需求的主要問(wèn)題

3.社區(qū)衛(wèi)生健康服務(wù)體系存在的問(wèn)題

就調(diào)查對(duì)象進(jìn)行深度訪談，共隨機(jī)訪談了二十位老人和三位公共衛(wèi)生問(wèn)題專家。針對(duì)自填式問(wèn)卷所統(tǒng)計(jì)出的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)存在的問(wèn)題，結(jié)合收回的訪談日志，整理歸納總結(jié)老齡化背景下社區(qū)衛(wèi)生健康服務(wù)體系存在的問(wèn)題：第一，衛(wèi)生資源配置結(jié)構(gòu)欠合理，基層醫(yī)療服務(wù)及公共衛(wèi)生服務(wù)能力非常薄弱，老年人的常見病和慢性病的服務(wù)能力不足。第二，老年人群關(guān)注生理層面的健康同時(shí)，也開始關(guān)注心理和社會(huì)適應(yīng)層面的健康。未囊括心理和社會(huì)適應(yīng)層面也是我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系需要解決的問(wèn)題。第三，許多地區(qū)醫(yī)保未納入社區(qū)醫(yī)院或者即使納入，報(bào)銷比例非常低。這也是社區(qū)衛(wèi)生健康服務(wù)體系存在的問(wèn)題之一。第四，分級(jí)診療未落到實(shí)處。第五，醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)合作較少。

四、討論

H市老年人積極老齡化程度總體不高，但對(duì)于積極老齡化有著很強(qiáng)的意愿。第一，得分最高的是自理能力，反映出老年人體力精神尚可；大部分老年人可以照顧自己飲食起居等基本生活。因此，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)政策可以關(guān)注部分不能自理的失能、癱瘓等老人。他們子女忙于工作，保姆護(hù)理質(zhì)量參差不齊。第二，得分較高的是傳承孝道以身作則，反映出老年人普遍認(rèn)為自身應(yīng)該以身作則，積極弘揚(yáng)中華民族傳統(tǒng)美德：孝道。第三，H市老人也較愿意開發(fā)心靈智慧，保持健康的生活方式，反映出老人不僅是物質(zhì)追求，更多的是精神追求；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系可以更多地側(cè)重精神層面，例如開展一些可以發(fā)揮老人才能、啟迪老人智慧的健康衛(wèi)生宣講活動(dòng)。第四，建立經(jīng)濟(jì)保障。H市老年人雖然經(jīng)濟(jì)獨(dú)立意識(shí)較強(qiáng)，但是不容忽視，老年人反詐騙意識(shí)與年輕人相比較弱。醫(yī)療詐騙現(xiàn)象屢有發(fā)生。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)可以充分考慮這一問(wèn)題，視頻講座、專家講座、甚至話劇等多種形式宣講醫(yī)療詐騙問(wèn)題，為老年人財(cái)產(chǎn)安全保障添磚加瓦。第五，大多數(shù)老年人愿意積極奉獻(xiàn)社會(huì)，但是認(rèn)為能力不足以奉獻(xiàn)社會(huì)。社區(qū)可以充分挖掘老年人力所能及的奉獻(xiàn)社會(huì)的活動(dòng)，不僅解決了實(shí)際社會(huì)問(wèn)題，也使得他們獲得很強(qiáng)的成就感、滿足感，精神層面提高了他們的生活質(zhì)量。第六，部分老人表示愿意積極學(xué)習(xí)并融入社會(huì)。政府可以提供學(xué)習(xí)的場(chǎng)所，例如社區(qū)圖書館等。

社區(qū)衛(wèi)生供給與需求結(jié)構(gòu)矛盾突出。從問(wèn)卷參與社區(qū)醫(yī)院方面更多否定的答案來(lái)看，供需矛盾不體現(xiàn)在量上，更多的是供需結(jié)構(gòu)矛盾。第一，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)需求意愿不高。生病后更愿去大醫(yī)院就診。一方面反映出社區(qū)醫(yī)院醫(yī)療水平醫(yī)療條件需要提高。更重要的是醫(yī)生結(jié)構(gòu)也需調(diào)整，例如可以請(qǐng)三甲醫(yī)院的醫(yī)生和退休的醫(yī)生坐診。此外，可以篩選老年人常見病，按照老年人常見的慢性疾病如頸椎病等病種開設(shè)診療。第二，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的實(shí)際利用率低；說(shuō)明開設(shè)的診療服務(wù)和老人所需服務(wù)脫節(jié)。可以深入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)部門調(diào)查統(tǒng)計(jì)，對(duì)診療服務(wù)利用低的項(xiàng)目予以刪減。深入調(diào)查老人需求，對(duì)診療服務(wù)利用高的項(xiàng)目予以保留加改進(jìn)。對(duì)老人有強(qiáng)烈需求，但還未設(shè)立的項(xiàng)目予以增設(shè)。第三，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和護(hù)理能力亟待提升。可以加強(qiáng)衛(wèi)生服務(wù)人員的理論學(xué)習(xí)和實(shí)踐學(xué)習(xí)，例如，去“三甲”醫(yī)院實(shí)習(xí)；微信公眾號(hào)小程序等專業(yè)醫(yī)療相關(guān)內(nèi)容打卡學(xué)習(xí)。此外，雖然社區(qū)衛(wèi)生供給與需求結(jié)構(gòu)矛盾突出，但是很多老人表示會(huì)積極學(xué)習(xí)并參與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)活動(dòng)宣傳，反映出老人對(duì)社區(qū)有著深厚的感情，對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)提升有著很強(qiáng)的期待感，只要采取相應(yīng)行之有效的政策，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)會(huì)另老人滿意。

社區(qū)衛(wèi)生健康服務(wù)體系與時(shí)俱進(jìn)性較弱。第一，隨著逐年老年人總體壽命的增長(zhǎng)，常見病和慢性病的發(fā)病人數(shù)總量增大，但社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)供給能力不足。基層醫(yī)療資源配置失衡。第二，隨著生活水平的提高以及醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，老年人群不僅只關(guān)注生理層面的健康，也關(guān)注心理和社會(huì)適應(yīng)層面的健康。目前社區(qū)衛(wèi)生體系未囊括心理和社會(huì)適應(yīng)層面。第三，有些地區(qū)醫(yī)保未納入社區(qū)醫(yī)院或者即使納入，報(bào)銷比例非常低。可以將醫(yī)保納入社區(qū)醫(yī)院，同時(shí)提高報(bào)銷比例。第四，分級(jí)診療未落到實(shí)處。雖然倡導(dǎo)大病上大醫(yī)院，小病小醫(yī)院，但是老人生病還是更傾向于上大醫(yī)院。分級(jí)診療如何界定診療標(biāo)準(zhǔn)，如何引導(dǎo)老人去社區(qū)醫(yī)院都是需要解決的問(wèn)題。第五，醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)合作較少。目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)各司其職，但依靠養(yǎng)老機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的老人的一些身心健康問(wèn)題也可以社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)解決。社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)合作，例如，體檢等。

綜上，我們得到研究問(wèn)題（1）（2）的答案：H市60歲以上老人積極老齡化程度較低；影響H市60歲以上老人積極老齡化的重要因素--社區(qū)供給與需求存在結(jié)構(gòu)失衡。接下來(lái)問(wèn)題（3），積極老齡化視閾下，協(xié)同理論指導(dǎo)，如何提升社區(qū)衛(wèi)生健康服務(wù)體系？

五、積極老齡化視閾下社區(qū)衛(wèi)生健康服務(wù)體系協(xié)同提升路徑

針對(duì)調(diào)查結(jié)果：H市老人積極老齡化程度總體不高；社區(qū)衛(wèi)生供給與需求結(jié)構(gòu)性矛盾突出；社區(qū)衛(wèi)生健康服務(wù)體系存在問(wèn)題：與時(shí)俱進(jìn)性較弱，結(jié)合第四部分討論，本文提出積極老齡化視閾下社區(qū)衛(wèi)生健康服務(wù)體系協(xié)同提升路徑。

上述分析可知，在提升社區(qū)衛(wèi)生健康服務(wù)水平方面，三個(gè)主體起著至關(guān)重要的作用：醫(yī)保（政府）、醫(yī)院（社會(huì)組織）、老人（公民）。以協(xié)同理論為指導(dǎo)，充分發(fā)揮醫(yī)保（政府）、醫(yī)院（社會(huì)組織）、老人（公民）這三個(gè)子系統(tǒng)的協(xié)同作用，有效提升社區(qū)衛(wèi)生健康服務(wù)體系。

積極老齡化的三個(gè)支柱要素是健康、保障與參與。以其為支撐，充分發(fā)揮醫(yī)保（政府）、醫(yī)院（社會(huì)組織）、老人（公民）這三個(gè)子系統(tǒng)的協(xié)同作用提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系。

健康支柱層面，充分發(fā)揮醫(yī)保、醫(yī)院的協(xié)同作用，推進(jìn)基層老年衛(wèi)生服務(wù)能力建設(shè)。將社區(qū)醫(yī)院納入醫(yī)保報(bào)銷范圍。同時(shí)，充分發(fā)揮醫(yī)院、老人相互協(xié)同作用，關(guān)注心理健康，提供心理咨詢與疏導(dǎo)。關(guān)注慢性病，提供更多中醫(yī)養(yǎng)生保健、疾病防治等健康指導(dǎo)；切實(shí)解決新時(shí)代老年人不僅關(guān)注生理健康，更關(guān)注精神層面健康的問(wèn)題。

保障支柱層面，充分發(fā)揮醫(yī)保、醫(yī)院的協(xié)同作用，以完善老年醫(yī)療保障制度為推手，力爭(zhēng)實(shí)現(xiàn)老年保障同質(zhì)化。尤其關(guān)注部分或全部喪失自理能力的老人，醫(yī)保、醫(yī)院協(xié)同制定政策，確保老人能夠得到足夠的照護(hù)支持，滿足其身心、經(jīng)濟(jì)及社會(huì)支持等層面的需求，

參與支柱層面，充分發(fā)揮醫(yī)保、醫(yī)院、老人的協(xié)同作用。醫(yī)保、醫(yī)院、老人的協(xié)同作用最大程度發(fā)揮，可以引導(dǎo)老年人參與社會(huì)活動(dòng)，調(diào)節(jié)情緒，積極參與社會(huì)，開發(fā)心靈智慧。醫(yī)保、醫(yī)院、老人可以共同開展豐富多彩的活動(dòng)，充分調(diào)動(dòng)老年人的能力和興趣，參與到文娛、經(jīng)濟(jì)等社會(huì)生活中，實(shí)現(xiàn)老有所為。

此外，上述健康、保障、支柱三個(gè)層面并不是分離割裂，而是相輔相成，互相促進(jìn)。例如，有了健康支柱的基礎(chǔ)，保障層面就會(huì)少一些力不從心；參與支柱更多得促進(jìn)了老人的精神健康，也間接地有益于生理健康，解決了健康支柱層面的問(wèn)題。保障支柱抓手抓實(shí)了，老人們可以看到美好的未來(lái)，會(huì)更積極地參與社會(huì)生活，解決參與支柱層面的問(wèn)題。總之，醫(yī)保（政府）、醫(yī)院（社會(huì)組織）、老人（公民）這三個(gè)子系統(tǒng)的良性互動(dòng)、協(xié)同作用可以有效提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系。至此，我們回答了研究問(wèn)題（3）。

六、結(jié)語(yǔ)

本研究首先問(wèn)卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)H市60歲以上老人積極老齡化程度不高；然后問(wèn)卷調(diào)查社區(qū)衛(wèi)生供給與需求的主要問(wèn)題為結(jié)構(gòu)矛盾；問(wèn)卷調(diào)查加訪談分析社區(qū)衛(wèi)生健康服務(wù)體系存在的問(wèn)題概括為不能與時(shí)俱進(jìn)，具體為供給不足，分診未落到實(shí)處等。對(duì)上述研究結(jié)果進(jìn)行討論，協(xié)同理論視角、積極老齡化視閾，三個(gè)層面（健康支柱、保障支柱、參與支柱）提出社區(qū)衛(wèi)生健康服務(wù)體系協(xié)同提升路徑。最后，本研究樣本數(shù)有限，問(wèn)卷設(shè)計(jì)存在不能囊括所有現(xiàn)實(shí)的問(wèn)題，所以，本研究也存在一定的局限性。