馬歸液聯(lián)合吉西他濱膀胱灌注治療膀胱癌的療效觀察

蔡 蔚，賀 瀟，蔣偉平，劉起立，狄 奇，蔣 斌，黃麗玲，毛璟弢

湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410007

膀胱癌是臨床上常見的泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤之一，非肌層浸潤性膀胱癌（non-muscular-invasive bladder cancer, NMIBC）是其中最常見的病理類型，占膀胱癌的78%[1]。 經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切除術(shù)（transurethral resection of bladder tumors, TURBT）是NMIBC 常用的手術(shù)治療方式之一，但因NMIBC多為中心性生長，其術(shù)后3～5 年的復(fù)發(fā)率高達40%～80%，嚴重影響了患者的生存期限[2]。

為減少癌癥的進一步復(fù)發(fā)，術(shù)后常配合進一步的膀胱化療及免疫治療，臨床上常用阿霉素、干擾素、吡柔比星、絲裂霉素、卡介苗芽孢桿菌、吉西他濱（gemcitabine, GEM）等藥物進行膀胱內(nèi)灌注化療。然而，化療藥物的使用不僅加重了患者的經(jīng)濟負擔，同時還伴隨著許多不良反應(yīng)，以致患者對化療藥物膀胱灌注的配合度較低。 中醫(yī)藥制劑直接膀胱灌注的相關(guān)文獻報道較少，本研究團隊在前期的實驗研究中發(fā)現(xiàn)，馬歸液膀胱灌注可降低膀胱癌細胞相關(guān)抑癌基因的表達，抑制細胞凋亡，修復(fù)膀胱黏膜[3-4]。 在此基礎(chǔ)上，本研究觀察馬歸液聯(lián)合GEM 膀胱灌注治療膀胱癌術(shù)后的臨床效果，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院泌尿外科2016 年1 月 至2017 年12 月 行TURBT 的NMIBC患者90 例，采取完全隨機原則分為治療1 組、治療2 組和對照組，每組30 例。所有NMIBC 患者均為初發(fā)、單發(fā)性腫瘤，均簽署知情同意書。 治療1 組：男20 例、女10 例，年齡（59.17±6.95）歲，病程（6.20±3.00）個月，TNM 分期Ta 期11 例、T1 期19 例；治療2 組：男19 例、女11 例，年齡（56.73±4.83）歲，病程（6.70±3.00）個月，TNM 分期Ta 期12 例、T1 期18例；對照組：男18 例、女12 例，年齡（56.77±6.42）歲，病程（6.27±3.00）個月，TNM 分期Ta 期10 例、T1 期20例。 3 組患者年齡、性別、病程及TNM 分期比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。 3 組患者在治療1 年內(nèi)均未出現(xiàn)腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)。 本研究已通過醫(yī)院倫理審查，倫理審批號為HN-LL-LW-2021-058。

1.2 病例選擇標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 參考《中國泌尿外科疾病診斷治療指南手冊》[5]：術(shù)前CT 未見膀胱腫瘤侵及膀胱外及盆腔淋巴結(jié)腫大；符合經(jīng)尿道膀胱腫瘤剜除術(shù)的手術(shù)指征，為單發(fā)性腫瘤，直徑≤3 cm；術(shù)后病理診斷均為原發(fā)性膀胱尿路上皮細胞癌，TNM 分期為Ta、T1（Ta、T1 期腫瘤稱為NMIBC）。

1.2.2 中醫(yī)證型診斷標準 參考《中醫(yī)診斷學》[6]濕熱毒瘀證：尿頻，尿急，小便色黃，伴或不伴血尿，或夾有血塊，小腹刺痛或隱痛，大便干稀不調(diào)，舌暗紅或有瘀斑，苔黃膩，脈弦滑或澀。

1.2.3 納入標準 符合西醫(yī)診斷標準；符合中醫(yī)濕熱毒瘀證辨證標準；年齡40～80 歲；無臟器衰竭及其他嚴重合并癥者；簽署知情同意書，自愿選擇及配合治療。

1.2.4 排除標準 處于妊娠或哺乳期的患者；有嚴重的其他軀體性疾病；中藥過敏體質(zhì)或?qū)Ρ狙芯糠剿庍^敏的患者；排除上尿路及泌尿系統(tǒng)其他部位腫瘤和轉(zhuǎn)移灶；無法正常行膀胱灌注治療的患者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 術(shù)后即進行GEM 膀胱灌注。 將GEM 1000 mg 溶于生理鹽水50 mL。灌注前囑患者排空膀胱，取平臥位。 無菌操作下，經(jīng)一次性導(dǎo)尿管灌注藥物至膀胱，保留藥液在體內(nèi)30 min。 全部患者均術(shù)后即刻行膀胱內(nèi)灌注化療，每周1 次，共8次，之后每個月1 次直至1 年。

1.3.2 治療1 組 在對照組基礎(chǔ)上，GEM 膀胱灌注次日后將自制中藥制劑馬歸液進行膀胱灌注。 每周1 次，共8 次，之后每個月1 次直至1 年。

1.3.3 治療2 組 在治療1 組基礎(chǔ)上，加入馬歸液（馬鞭草30 g，當歸20 g，赤芍20 g，生黃芪20 g）口服，每次25 mL，每天2 次，連續(xù)服用6 個月。4 味藥均由湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院統(tǒng)一采購，經(jīng)院內(nèi)藥劑科制備而成。 制備工藝：將當歸20 g 冷浸0.5 h，用水蒸氣蒸餾法提取芳香水適量，備用，蒸餾后的水溶液另器保存，藥渣與馬鞭草30 g、赤芍20 g、黃芪20 g 加水煎煮3 次，加水量分別為藥材量的10 倍、8 倍、8 倍，第1 次2 h，第2、第3 次各1.5 h，合并煎液，與蒸餾后水溶液合并，濃縮至近50 mL，加入上述芳香水、防腐劑適量，調(diào)整總量至50 mL，攪勻，灌封，滅菌，即得，馬歸液藥物濃度為1.8 g/mL。

1.4 觀察指標

1.4.1 主要療效指標 （1）復(fù)發(fā)率隨訪：術(shù)后1 年內(nèi)每3 個月復(fù)查膀胱鏡，術(shù)后2 年內(nèi)每6 個月復(fù)查膀胱鏡，若發(fā)現(xiàn)膀胱腫物則取活檢行病檢，病檢診斷為原發(fā)性膀胱尿路上皮細胞癌視為腫瘤復(fù)發(fā)。 若腫瘤復(fù)發(fā)則再次行TURBT，重復(fù)上述治療方案。 分別于術(shù)后1 年、2 年、3 年進行隨訪，記錄復(fù)發(fā)例數(shù)，計算百分比。 （2）血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor, VEGF）水平測定：分別于治療前和治療12 個月后，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清VEGF水平。

1.4.2 次要療效指標 （1）免疫功能指標：分別于治療前和治療12 個月后，采用流式細胞儀檢測CD3＋、CD4＋、CD8＋、CD4＋/CD8＋水平。（2）不良反應(yīng)：記錄患者治療期間惡心嘔吐、血尿、膀胱刺激征、尿常規(guī)異常、發(fā)熱等不良反應(yīng)發(fā)生例數(shù)，計算百分比。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 23.0 軟件進行數(shù)據(jù)處理。 計量資料符合正態(tài)性、方差齊性者，采用單因素方差分析或者t 檢驗，若不符合則采用非參數(shù)檢驗，結(jié)果以“±s”表示；計數(shù)資料比較采用卡方檢驗，結(jié)果以“例（%）”表示。 以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 3 組患者免疫功能評估比較

治療前，3 組CD3＋、CD4＋、CD8＋、CD4＋/CD8＋相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。 治療后，對照組CD3＋、CD4＋、CD8＋、CD4＋/CD8＋較治療前差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），治療1 組、治療2 組CD3＋、CD4＋、CD8＋、CD4＋/CD8＋較治療前相比均升高（P＜0.05）；與對照組相比，治療1 組、治療2 組CD3＋、CD4＋、CD4＋/CD8＋均升高（P＜0.05），但CD8＋差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩治療組的CD3＋、CD4＋、CD8＋、CD4＋/CD8＋相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。 詳見表1。

表1 3 組患者免疫功能評估比較（n=30，±s）

表1 3 組患者免疫功能評估比較（n=30，±s）

注：與治療前相比，#P＜0.05；與對照組相比，*P＜0.05。

組別治療1 組治療2 組對照組時間治療前治療后治療前治療后治療前治療后CD3＋58.47±4.67 62.92±4.45#*58.09±5.49 63.68±4.37#*60.07±5.12 60.51±4.91 CD4＋30.63±4.34 33.45±3.58#*30.81±3.25 34.10±3.22#*30.01±3.69 30.58±3.85 CD8＋27.96±2.46 28.61±1.88#27.46±2.10 29.38±0.99#28.02±2.20 28.67±1.24 CD4＋/CD8＋1.11±0.71 1.16±0.05#*1.12±0.41 1.16±0.07#*1.14±0.59 1.11±0.08

2.2 3 組患者血清VEGF 水平比較

治療前，3 組血清VEGF 水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。 治療后，3 組血清VEGF 水平與治療前相比均降低（P＜0.05）；與對照組相比，治療1組、治療2 組的血清VEGF 水平較低（P＜0.05）；兩治療組的血清VEGF 水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。 詳見表2。

表2 3 組患者VEGF 水平比較（n=30，±s，ng/L）

表2 3 組患者VEGF 水平比較（n=30，±s，ng/L）

注：與治療前相比，#P＜0.05；與對照組相比，*P＜0.05。

組別治療1 組治療2 組對照組治療前46.70±7.30 45.13±7.03 46.03±6.82治療后27.07±6.19#*24.90±5.74#*30.03±5.11#

2.3 3 組患者復(fù)發(fā)率比較

術(shù)后1 年，3 組均未出現(xiàn)復(fù)發(fā)。 術(shù)后2 年、3 年，治療1 組、治療2 組的復(fù)發(fā)率均低于對照組（P＜0.05），治療2 組復(fù)發(fā)率低于治療1 組（P＜0.05）。 詳見表3。

表3 3 組患者復(fù)發(fā)率比較[n=30，例（%）]

2.4 3 組患者不良反應(yīng)比較

治療1 組、治療2 組惡心嘔吐、血尿、膀胱刺激征、尿常規(guī)異常、發(fā)熱的不良反應(yīng)發(fā)生率均低于對照組（P＜0.05），其中治療2 組上述不良反應(yīng)發(fā)生率低于治療1 組（P＜0.05）。 詳見表4。

表4 3 組患者不良反應(yīng)比較[n=30，例（%）]

3 討論

TURBT 和化療藥物膀胱灌注是NMIBC 的兩種治療方案，但患者術(shù)后容易發(fā)生感染，其中又以尿路感染最為常見，尿路感染的發(fā)生不僅會導(dǎo)致患者出現(xiàn)相關(guān)的泌尿障礙，還會直接影響患者恢復(fù)程度[7]。任何膀胱灌注的免疫制劑或化學藥物都會不同程度引發(fā)尿頻、尿急、盆腔疼痛、肉眼血尿、低熱及食欲不振等不良反應(yīng)，嚴重者出現(xiàn)骨髓抑制、膀胱攣縮等并發(fā)癥，故患者難以耐受和堅持治療，導(dǎo)致復(fù)發(fā)機會增加。 同時，化療費用高昂、時間長，且有可能會出現(xiàn)化療耐藥，這讓很多患者難以接受或者不能堅持治療。 且TURBT 和膀胱灌注都需要經(jīng)尿道進行操作，但這些操作都加大了損傷患者尿道黏膜、膀胱壁的風險，尿道黏膜和(或)膀胱壁損傷又會直接導(dǎo)致尿道、膀胱抵抗能力大幅下降[8]。

VEGF 是刺激血管內(nèi)皮細胞增殖和血管形成最主要的細胞因子之一，其表達水平增高可直接刺激膀胱腫瘤血管生成及體積增加，可判斷膀胱癌患者風險度、評估預(yù)后[9]。 有學者以補腎益髓、養(yǎng)血活血之效的滋髓生血湯治療慢性再生障礙性貧血，發(fā)現(xiàn)其可有效增加患者骨髓微血管密度，調(diào)控骨髓中VEGF表達水平，改善造血微環(huán)境，且呈現(xiàn)出明顯的減毒優(yōu)勢[10]。 T 細胞在多種細胞免疫應(yīng)答機制中占有主要地位，CD3＋經(jīng)常作為T 細胞成熟的代表性物質(zhì)，CD4＋則屬于輔助性T 淋巴細胞的表面標志物，CD8＋是直接對靶細胞進行清除的物質(zhì)，膀胱腫瘤發(fā)生發(fā)展、復(fù)發(fā)及預(yù)后與機體免疫狀態(tài)之間的相關(guān)性被廣泛證實，免疫功能低下被認為在膀胱腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移過程中發(fā)揮著重要作用[11]。

中醫(yī)學將膀胱癌歸屬于“血淋”“尿血”“癌毒”范疇。 20 世紀八九十年代，中醫(yī)界多位醫(yī)家提出“癌毒”這一概念，認為癌毒是導(dǎo)致惡性腫瘤產(chǎn)生、轉(zhuǎn)移和影響預(yù)后的根本。 癌毒屬毒邪之一，具有兇頑、多變、難消等特性，是在內(nèi)外多種因素作用下、人體臟腑功能失調(diào)基礎(chǔ)上產(chǎn)生的一種對人體有明顯傷害性的病邪，是導(dǎo)致發(fā)生腫瘤的一種特異性致病因子[12]。癌毒最早是由濕熱、血瘀等致病因素久蘊成毒，癌毒之邪盤踞于膀胱，久病侵襲人體正氣，耗傷人體氣血精氣，正氣虛則毒邪盛，故發(fā)為膀胱之癌毒。 總而言之，膀胱癌的病因以“濕熱毒瘀”為主。中藥既具有免疫調(diào)節(jié)作用，又能減少膀胱灌注引起的刺激癥狀,增加患者膀胱灌注治療的配合度，同時部分中藥本身也具有抗腫瘤作用。 因此，如果能發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢，將為膀胱癌的術(shù)后治療提供新的治療思路。中醫(yī)藥在腫瘤治療中的應(yīng)用一方面可抑制腫瘤侵襲，另一方面可提高人體免疫力，增加機體抗腫瘤能力，達到扶正祛邪的目的。馬歸液由馬鞭草、當歸、赤芍、生黃芪4 種中藥配伍而成，方中以馬鞭草為君藥，具有清熱解毒、利尿消腫、活血散瘀的功效，現(xiàn)代醫(yī)學研究表明，馬鞭草具有抗腫瘤、抗菌、抗病毒、增強免疫、抗炎鎮(zhèn)痛等作用[13]。當歸、赤芍為臣藥，其中當歸具有活血止血、調(diào)經(jīng)止痛、潤腸通便功效，赤芍則清熱涼血、活血散瘀、消腫止痛，二者共奏活血化瘀、消腫散結(jié)之效。 黃芪為佐使藥，具有益氣固本、利水消腫的功效。其中，黃芪與當歸1∶1 配伍可對有效成分的溶出有促進作用[14]，提高骨髓造血功能[15]。 諸藥合用，馬歸液有益氣扶正、清熱利濕解毒、活血化瘀之效。

本研究中，與單純GEM 膀胱灌注相比，馬歸液聯(lián)合GEM 膀胱灌注可降低治療后血清VEGF 水平，且CD3+、CD4+、CD4+/CD8+的比值均升高；治療1組、治療2 組的復(fù)發(fā)例數(shù)、不良反應(yīng)發(fā)生例數(shù)也均低于對照組。 通過后期的隨訪發(fā)現(xiàn)，治療2 組復(fù)發(fā)率最低、不良反應(yīng)發(fā)生率也最低。 中藥制劑馬歸液膀胱灌注，直接干預(yù)病所，與中藥口服聯(lián)合應(yīng)用消除病因，達到內(nèi)外兼治之效，正如吳師機在其《理瀹駢文》中提到的“外治之理，即內(nèi)治之理，外治之藥，即內(nèi)治之藥，所異者法耳”。

因此，馬歸液口服加膀胱灌注的“內(nèi)服外治”法聯(lián)合GEM 膀胱灌注治療NMIBC，能有效提高CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平，降低血清VEGF 水平，改善免疫系統(tǒng)，減少復(fù)發(fā)風險和不良反應(yīng)，臨床應(yīng)用安全有效。