經(jīng)鼻腸梗阻導管聯(lián)合大承氣湯治療術后早期氣虛血瘀型炎性腸梗阻的臨床療效研究

李 瀾，王永恒，黃湘俊*

湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410007

術后早期炎性腸梗阻（early postoperative inflammatory ileus, EPII）發(fā)生在腹部術后3～7 d，一般不超過4 周，其主要與手術中大范圍翻動及觸摸小腸腸管、腸管長期暴露在環(huán)境中、腹腔內(nèi)的積血或積液，以及腹腔內(nèi)的無菌性炎癥等多種原因有關。 EPII 是一種同時具有機械性和動力性因素存在的腸梗阻[1]，其發(fā)病率為0.06%～14.31%，但占術后腸梗阻病例的90%[2]。 EPII 早期診斷較為困難，若診斷明確后及時采取手術，不但不能解除梗阻，反而由于此時期腹腔腸管水腫粘連，腸管與腸管之間、腸管與腹膜之間界線不清，分離粘連時導致腸管的反復損傷，使腸管及腹腔炎性反應加重，引起腸瘺、重癥感染、短腸綜合征，嚴重時甚至危及患者生命[3]。因此，目前臨床上對該腸梗阻的治療首選非手術治療[4]，但若保守治療效果不佳，病情持續(xù)進展，則轉行手術治療。早期診斷并盡早采取有效的治療措施能減少炎性梗阻導致的并發(fā)癥出現(xiàn)，有利于提高治愈率。 在保守治療中最有效的措施是有效的胃腸減壓，但普通胃管長度有限，療效欠佳[5]。 目前，臨床上出現(xiàn)了一種新型材料——經(jīng)鼻腸梗阻導管，該導管長約300 cm，遠長于胃管，該特征使其能放至近端小腸或梗阻部位附近，將水腫擴張的小腸中的腸內(nèi)容物吸出，以達到有效減壓效果，以此減輕腸道與腹腔的炎癥反應，減輕患者的不適[6]。

EPII 屬于中醫(yī)學“腸結”“關格”等范疇，其發(fā)生的常見病機為實熱積滯腸腑、熱盛傷津，津傷則氣耗，致腸道氣機阻塞不通，治宜峻下熱結[7]。 目前，中醫(yī)治療腸梗阻多應用通里攻下法，大承氣湯為核心藥方。 大承氣湯是臨床用來治療胃腸功能異常的常用中藥方劑，不僅可以促進胃腸動力的恢復，還可改善腸管的血液供應，達到消除腸壁水腫并減輕腸管炎癥反應、恢復腸道通暢的目的。本文探究大承氣湯與經(jīng)鼻腸梗阻導管聯(lián)合能否達到對EPII 更佳的治療效果。

1 資料與方法

1.1 研究對象

收集2020 年1 月至2022 年6 月，湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院普外微創(chuàng)胃腸外科腹部術后符合納入標準的患者24 例，年齡14～75 歲。 其中男13 例，女11 例。 將納入患者按隨機法分為實驗組和對照組，各12 例。 本研究方案已通過湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院倫理委員會審批（倫理號：HN-LL-LW-2022-038）。 兩組患者的性別、年齡、腹部手術方式一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。 詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 診斷標準

患者近2 周有腹部手術史，符合全國普通外科界對EPII 的診斷標準并經(jīng)腹部平片或腹部CT 檢查確診[8-9]；符合氣虛血瘀證的中醫(yī)診斷標準[10]，主癥為腹部脹滿、腹部疼痛、痛有定處、拒按，次癥為神疲乏力、少氣懶言、舌淡暗或有紫斑、脈沉澀。

1.3 納入標準

（1）心智正常，可配合治療且生命體征平穩(wěn)；（2）符合上述西醫(yī)及中醫(yī)診斷標準；（3）自愿參加本研究，并簽署知情同意書。

1.4 排除標準

（1）有機械性梗阻的因素存在，如腸管扭轉、腸套疊、腸管成角、粘連帶壓迫、腹內(nèi)病變等；（2）腸系膜血管疾患或麻痹型腸梗阻等；（3）有其他嚴重基礎病會造成指標明顯錯誤者，如血液系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)疾病、晚期腫瘤，以及近半年內(nèi)有放化療病史者，有嚴重的內(nèi)科疾病，如肝硬化、慢性腎病、糖尿病以及嚴重肺部感染等。

1.5 病例剔除和脫落標準

（1）依從性差，從而影響有效性及安全性評價者，導致數(shù)據(jù)可靠性不足的病例；（2）發(fā)生并發(fā)癥、不良事件或特殊生理異常，不適合繼續(xù)試驗者，以及影響指標觀察者；（3）實驗結束前自行要求退出試驗，或觀察過程中病情加重轉行手術治療，或病情突變而死亡者。

1.6 治療方法

兩組均在數(shù)字減影血管造影引導下將腸梗阻導管[庫利艾特國際貿(mào)易（大連）有限公司，型號：MD-08A98H]置入小腸梗阻部位的附近，具體置入位置根據(jù)術中情況決定。

1.6.1 對照組 在行腸梗阻導管置入后囑患者禁食，同時采取胃腸減壓、抗感染、護胃、抑制胃腸液分泌、營養(yǎng)支持及對癥處理的常規(guī)治療。

1.6.2 實驗組 在對照組的治療基礎上于置管第2天向導管內(nèi)注入大承氣湯，早晚各1 次，每次50 mL，每次注藥后將腸梗阻導管夾閉1～2 h。 大承氣湯組成：大黃15 g、厚樸15 g、枳實12 g、芒硝10 g，藥材來自湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院中藥房。用法：水煎服，每日煎煮1 劑，加水煎至100 mL 后平均分為2 份，早晚2 次注藥，以7 d 為1 個療程。

1.7 觀察指標

（1）兩組患者腹脹、腹痛癥狀出現(xiàn)緩解的時間。（2）胃腸液引流量開始減少的時間。 （3）肛門或造口排氣、排便恢復的時間。（4）導管拔除時間。（5）平均住院時間。 （6）治療前后白細胞（white blood cell,WBC）、C 反應蛋白（C-reactive protein, CRP）、降鈣素原（procalcitonin, PCT）指標。 （7）腹部平片顯示液平面消失的時間。（8）臨床療效評價[7]。臨床治愈：診斷明確后7 d 內(nèi)，肛門或造口再次開始恢復排氣、排便；自覺癥狀明顯減輕或基本消失；24 h 導管引流的腸內(nèi)容物小于400 mL；腸鳴音恢復正常；腹部柔軟,無明顯壓痛及反跳痛；進食后梗阻癥狀未再發(fā)生；腹部平片或腹部CT 影像學提示無液平面征象。 有效：自覺癥狀雖未完全消失，但并不影響進食和排便；消化道造影后仍可見少許液平面。 無效：保守治療10 d 后，患者的臨床癥狀未見減輕或較入院時有加重，為患者生命安全考慮，從而轉行手術治療。總有效率=（治愈例數(shù)＋有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.8 統(tǒng)計學方法

用SPSS 26.0 統(tǒng)計軟件對所得的數(shù)據(jù)進行整理分析，計量資料采用“±s”表示，組間比較行t 檢驗，計數(shù)資料用“n（%）”表示，比較選用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療后臨床表現(xiàn)比較

實驗組患者的腹脹及腹痛癥狀出現(xiàn)緩解的時間、胃腸液引流量開始減少的時間、肛門或造口排氣及排便恢復的時間、腹部平片示液平面消失時間、腸梗阻導管拔除時間均較對照組短（P＜0.05）。 詳見表2。

表2 兩組患者治療后臨床表現(xiàn)比較（d，±s，n=12）

表2 兩組患者治療后臨床表現(xiàn)比較（d，±s，n=12）

注：與對照組比較，*P＜0.05。

組別對照組實驗組腹脹緩解時間8.50±1.88 6.10±1.45*腹痛緩解時間7.80±1.77 5.70±1.38*排氣恢復時間4.15±1.66 2.60±1.23*排便恢復時間5.15±1.53 3.90±1.77*引流量減少時間7.45±2.58 5.55±3.17*液平面消失時間10.75±1.97 8.10±1.45*導管拔除時間15.50±2.44 12.70±2.89*

2.2 兩組患者炎癥指標的比較

治療前，兩組WBC、CRP、PCT 比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，兩組WBC、CRP、PCT 均較治療前降低（P＜0.05），且實驗組WBC、CRP、PCT低于對照組（P＜0.05）。 詳見表3。

表3 兩組患者炎癥指標比較（±s，n=12）

表3 兩組患者炎癥指標比較（±s，n=12）

注：與對照組比較，*P＜0.05；與治療前比較，#P＜0.05。

組別對照組實驗組PCT/(ng/mL)1.11±0.64 1.03±0.60#1.32±1.15 0.60±0.28*#時間治療前治療后治療前治療后WBC/(×109/L)11.37±3.86 10.72±3.00#11.98±3.99 8.73±2.05*#CRP/(mg/L)59.17±42.50 37.54±29.65#53.18±32.37 16.16±15.37*#

2.3 兩組患者平均住院時間及總有效率比較

實驗組平均住院時間短于對照組（P＜0.05），總有效率高于對照組（P＜0.05）。 詳見表4。

表4 兩組患者住院時間及總有效率比較

3 討論

EPII 的概念首先是由黎介壽教授提出[11]，是一種出現(xiàn)在腹部術后早期的并發(fā)癥。 EPII 的臨床表現(xiàn)常以腹脹為主，但其腹脹程度卻不像機械性或麻痹性腸梗阻顯著，可能表現(xiàn)為彌漫性，也可能僅僅局限在腹腔某一處，但腹脹最明顯的一般是在切口下方或手術創(chuàng)面粘連最嚴重的區(qū)域；腹部叩診多為實音；聽診可見腸鳴音減弱或消失，隨著梗阻的逐漸解除，腸鳴音也逐漸恢復正常。患者影像學檢查常見小腸腸管中不同程度的液平面，并可有腸壁水腫增厚、小腸粘連成團。 腹部CT 對臨床診斷EPII 具有重要的參考價值。

因為腹部術后早期腸管常高度水腫、質(zhì)脆，并且常廣泛而嚴重致密粘連，無絲毫組織界線，腸管易被損傷，因此，短期內(nèi)再次行手術不但不能解除患者已經(jīng)存在的問題，反而可能因為腸管的損傷導致患者腹腔炎癥加重，甚至出現(xiàn)腸瘺、膿毒血癥、短腸綜合癥等，嚴重危及患者的生命[3]。 因此，EPII 的處理原則與其他病因導致的腸梗阻基本相同，以胃腸減壓為基礎的綜合保守治療為主[12]，保守治療無效后再采取手術治療。在改善患者一般狀態(tài)的基礎上，有效減壓是治療的關鍵[13]。 腸梗阻導管長度可允許將其放入小腸梗阻部位近端或穿過梗阻部位，可有效清除腸道內(nèi)積聚的腸內(nèi)容物，更快更直接地減輕腸管擴張情況，以減輕梗阻癥狀，從而達到解除梗阻的臨床目的。

目前，西醫(yī)治療EPII 的時間至少需要2～4 周[1]，治療周期長、療效不確定，且患者的住院時間長，增加了患者的經(jīng)濟負擔，并且若該階段選擇手術會加重患者的身體及心理創(chuàng)傷。 大量的臨床及實驗研究證實，中西醫(yī)結合治療EPII 有突出的療效與可靠性，尤其是中藥在提高胃腸蠕動功能恢復方面具有突出的優(yōu)越性[14]，不但減低了短期內(nèi)再次手術的可能性，而且可為患者及其家庭減輕經(jīng)濟壓力。本文通過研究發(fā)現(xiàn)，實驗組臨床表現(xiàn)、炎癥指標均較對照組明顯改善，且實驗組總有效率高于對照組，也可證實中西醫(yī)結合治療可明顯促使腸道運動功能早日恢復，促進癥狀的改善。

中醫(yī)學無腸梗阻病名，但根據(jù)癥狀可歸屬于“腸結”“關格”“腹痛”“積聚”“反胃”等范疇，以痞、滿、燥、實4 種主證為主要臨床表現(xiàn)。 中醫(yī)學認為EPII主要病機在于手術和炎癥刺激等對人體的打擊，損害了人體臟腑氣機的正常運轉，使升降功能障礙，腑氣通行不暢，從而出現(xiàn)胃腸運動功能障礙；并且手術后病患臟腑氣血虧耗，脾胃衰弱，氣虛則運化無能，氣血運行不暢，推動糟粕無力，瘀阻腸腑，日久化熱，故不通則痛、不榮則痛[7]。

大承氣湯是張仲景《傷寒論》中治療腑實燥熱證的經(jīng)典方，該方中的大黃苦寒沉降，具有攻下瀉火、蕩滌胃腸、保護胃黏膜及抗腫瘤等多種功效，是治療實熱便秘，脘腹脹滿的主藥，對治療臟腑實熱療效顯著[7]。 臨床藥理研究表明，大黃能直接作用于腸壁，可促進腸動力恢復，增加腸蠕動以促進排便，其含有大黃素、大黃酸、蘆薈和鞣酸等，具有蕩滌腸胃作用，能有效預防和治療胃腸功能衰竭[15-16]。 大黃所含的大黃素、鞣酸，可提高胃腸道內(nèi)黏膜的血流灌注以保護腸道黏膜，清除腸道組織內(nèi)氧自由基，抑制細菌的生長和內(nèi)毒素移位[17]。厚樸味辛、性溫，能疏利氣機、行氣消脹，對脾胃氣滯，或脘腹脹滿的患者都有較好的治療效果。 現(xiàn)代藥理學研究表明，厚樸具有抗炎、抗?jié)?、抗痙攣、松弛肌肉等作用，可增進胃腸道運動；厚樸提取物厚樸酚能抑制血小板凝聚、松弛血管平滑肌[18-19]。 枳實味苦、辛，性稍寒，主要治療積滯內(nèi)停、痞滿脘痛、大便秘結。 研究表明，枳實化學成分具有使胃腸道平滑肌興奮的作用，可增加胃腸道平滑肌的張力，從而促進胃腸蠕動[20-21]，可改善功能性消化不良[22]。芒硝味苦咸，性寒，歸胃及大腸經(jīng)，能瀉火通便、潤燥軟堅、清火消腫，水硫酸鈉是其主要成分，硫酸根離子不易被吸收，留在腸腔內(nèi)易產(chǎn)生高滲性介質(zhì)，使容積增大，從而引起機械性刺激，增加胃腸蠕動[23-24]。

本研究中，實驗組在加用大承氣湯治療后，患者腹脹及腹痛癥狀出現(xiàn)緩解的時間、胃腸液引流量開始減少的時間、肛門或造口排氣及排便恢復的時間、腹部平片示液平面消失的時間、腸梗阻導管拔除時間、住院時間均較對照組短，且治療后的炎癥指標也明顯改善，實驗組的總有效率較對照組高。 綜上所述，經(jīng)鼻腸梗阻導管聯(lián)合大承氣湯對術后早期氣虛血瘀型炎性腸梗阻有很好的治療效果，可為該病的臨床治療提供有效的治療措施，有利于推動該疾病的康復。