芒針深刺聯合穴位貼敷治療卒中后排便障礙的效果及對腸道SCFAs 的影響

劉淑萍，王 田，李曉菲，劉 更，支建梅

秦皇島市中醫醫院腦病二科，河北 秦皇島066000

排便障礙是急性腦血管意外（腦卒中）患者常見并發癥之一，臨床發病率為所有腦卒中患者的29%～79%[1-2]。其臨床主要表現為大便干燥、排便時間延長或排出困難等，患者在排便時可能由于用力過度而增加顱內壓力，不僅會對既已受損的腦組織產生進一步損傷，影響患者預后，還有可能進一步導致卒中的復發，威脅患者生命，并給患者及家庭造成沉重的經濟負擔[3]。 目前，國內外對于卒中后排便障礙預防的重要性尚未引起足夠重視，關于卒中后排便障礙的管理策略也尚未形成廣泛共識[4]，臨床主要以藥物灌腸或口服瀉下藥、促動力藥治療為主，但存在療效時間短、不良反應多等不足，長期應用可能產生依賴性，并可增加心血管疾病發生的風險[5]。 近年來，作為中醫學傳統的外治方法，針灸在便秘的治療中彰顯了重要的作用，尤其穴位深刺對功能性便秘具有良好的治療效果[6]。 穴位貼敷是在經絡學理論指導下將中藥貼敷于穴位，通過藥物和穴位的雙重作用治療疾病的方法。臨床研究表明，穴位貼敷無論是單獨應用還是和中藥聯用，對便秘均有一定的治療效果[7-8]。 但目前芒針深刺聯合穴位貼敷治療卒中后排便障礙的研究未見報道。 短鏈脂肪酸（short chain fatty acids, SCFAs）是由1～6 個碳原子組成的有機酸類，也是腸道菌群產生的代謝產物，可通過多種機制影響腸道運動功能，腸道內SCFAs 減少是便秘發生的促進因素[9]。 本研究以西藥治療為對照，探討芒針深刺聯合穴位貼敷治療卒中后排便障礙的效果及對腸道SCFAs 的影響，以期提高卒中后排便障礙的的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究獲得秦皇島市中醫醫院倫理委員會批準后實施（倫理審批號：QHD20200511），納入研究對象為91 例卒中后排便障礙患者，均來源于秦皇島市中醫醫院2020 年8 月至2022 年2 月期間的住院或門診患者。按照隨機數字表法分為2 組，分別有3 例和2 例脫落，各有43 例納入研究。 研究組男性29例，女性14 例；年齡（63.57±10.09）歲；腦卒中類型：腦出血18 例，腦梗死25 例；腦卒中病程（28.42±5.11） d；便秘病程（9.29±2.87） d。 對照組男性26 例，女性17 例；年齡（62.81±10.33）歲；腦卒中類型：腦出血20 例，腦梗死23 例；腦卒中病程（27.31±4.29） d；便秘病程（10.53±2.66） d。 兩組患者年齡、性別、腦卒中類型、腦卒中病程、便秘病程一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標準：（1）符合《中國各類主要腦血管病診斷要點2019》[10]腦梗死或腦出血診斷標準，并由影像學檢查確定有責任病灶；（2）符合《中國慢性便秘專家共識意見（2019，廣州）》[11]中慢性功能性便秘的診斷標準；（3）年齡25～75 歲；（4）意識清楚，生命體征平穩，能夠積極配合診治和隨訪；（5）自愿接受本研究相關治療，并簽署知情同意書。

排除標準：（1）合并直腸或結腸腫瘤、結核、息肉等病變；（2）長期應用抗抑郁藥、抗膽堿能藥物等可能導致便秘的藥物；（3）既往有腸道手術史；（4）抗拒針刺治療；（5）長期應用治療便秘的藥物，并存在藥物依賴；（6）特殊人群，如精神異常、認知障礙、孕婦、哺乳期女性等。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組 均予以腦卒中的常規治療，包括調節血壓、血糖、血脂、改善腦循環、營養腦神經，并根據患者具體情況予以心理治療、康復訓練等。 囑患者多飲水、多食蔬菜水果、適當運動等。 并予以穴位貼敷治療，選擇神闕穴，取大黃5 g、芒硝5 g 研末，過200 目篩，用蜂蜜調成糊狀，制成2 cm×2 cm 大小藥餅，將藥餅貼敷于神闕穴，外以無菌敷貼固定，保留10 h。 穴位貼敷每日1 次，療程為4 周。

1.2.2 研究組 在對照組治療基礎上實施芒針深刺，穴位選擇：會陽（雙側）、次髎（雙側）。 針刺前將膀胱排空，俯臥于治療床上，常規乙醇棉球消毒皮膚。會陽穴應用0.30 mm×125 mm 芒針向坐骨直腸窩方向斜刺，刺入深度為70～90 mm，以針感向肛門、會陰區域放射為宜；次穴（第2 骶孔）應用0.30 mm×100 mm 芒針斜刺，針體與體表皮膚呈60°角向肛門方向斜刺，進針深度為45～55 mm，行提插捻轉手法，至針下有堅韌感覺，繼續向內下方刺入至出現沉緊感覺，行針至針感向肛門部傳導。 之后針尾部連接電針治療儀，一側次穴接正極，同側會陽穴接負極，連續波，頻率為2.5 Hz，強度以患者能耐受、肛門周圍肌肉出現節律性抽動為宜。 每日治療1 次，每次30 min，每周6 次（周日休息），療程為4 周。

1.3 觀察指標

1.3.1 臨床癥狀評分 治療前后，參照《便秘癥狀及療效評估》[12]對兩組臨床癥狀進行量化評分，評價內容包括排便困難、排便時間、排便頻率和腹脹的情況。 便秘困難：無計0 分，偶爾有計1 分，時有計2分，經常有計3 分；排便時間：每次＜10 min 計0 分，每次10～15 min 計1 分，每次15～25 min 計2 分，每次＞25 min 計3 分；排便頻率：每日1～2 次計0分，3 次計1 分，4～5 次計2 分，＞5 次計3 分；腹脹情況：無腹脹計0 分，偶發腹脹計1 分，時有腹脹計2 分，經常有腹脹計3 分。

1.3.2 糞便性狀評分 治療前后，應用Bristol 糞便性狀量表（bristol stool form scale, BSFS）分型圖[13]對糞便進行分型、評分，其中：Ⅰ型為堅果狀硬團，計1 分；Ⅱ型為干硬團糞塊，計2 分；Ⅲ型干裂香腸狀，計3 分；Ⅳ型為柔軟香蕉狀，計4 分；Ⅴ型為軟團塊狀，計5 分；Ⅵ型為泥漿狀，計6 分；Ⅶ型為水樣，計7 分。

1.3.3 排便障礙程度評分 治療前后，應用慢性便秘嚴重度評分量表（chronic constipation severity rating scale, CCS）[14]評價兩組排便困難程度，該量表包括便秘病程、每次如廁時間、排便輔助方法、排不盡感等8 項內容，評分范圍0～30 分，評分越高表示排便障礙情況越嚴重。

1.3.4 直腸肛管容量感覺閾值測定 治療前后，應用Mano Scan 胃腸動力學檢查系統（上海涵飛醫療器械有限公司生產）測定兩組直腸肛管壓力。測量前囑患者排便，患者取側臥位，測壓頭端用石蠟油滑油后插入肛門，于測壓孔插入6 cm 處，按照每次增加5 mL 的梯度向直腸氣囊充氣，記錄直腸擴張時初始感覺閾值（first sensation volume, FSV）、初始排便閾值（defecating sensation volume, DSV）和最大耐受閾值（maximum tolerable volume, MTV）。

1.3.5 糞便SCFAs 測定 治療前后，采集兩組新鮮糞便標本3 g，應用氣相色譜-質譜法測定糞便樣本中SCFAs 含量，儀器應用島津GC-2030-QP2020NX型氣相色譜質譜聯用儀、Agilent HP-FFAP 型氣相色譜柱，應用Masshunter 定量軟件對自動識別和集成目標SCFAs（乙酸、丙酸、丁酸），通過標準曲線計算各樣品SCFAs 含量。

1.4 療效評價

痊愈：臨床癥狀評分減少≥95%，無便秘的癥狀和體征；顯效：臨床癥狀評分減少≥70%且＜95%，便秘的癥狀和體征明顯緩解；有效：臨床癥狀評分減少≥30%且＜70%，便秘的癥狀和體征較前減輕；無效：臨床癥狀評分減少＜30%或增加，便秘的癥狀和體征無減輕或加重。 總有效例數為痊愈、顯效、有效例數之和。

1.5 統計學方法

本研究所有統計數據均應用SPSS 23.0 軟件處理。計量資料以“±s”表示，臨床癥狀評分、糞便性狀評分、CCS 量表評分、FSV、DSV、MTV及糞便SCFAs含量組間比較應用獨立樣本t 檢驗， 組內比較應用配對t 檢驗；計數資料以“例（%）”表示，兩組性別構成比的組間比較應用χ2檢驗，兩組臨床療效為等級資料，組間比較應用秩和檢驗。 均以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床癥狀評分比較

治療前，兩組患者排便困難、排便時間、排便頻率和腹脹評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者上述各項臨床癥狀評分均較治療前顯著降低（P＜0.01），且研究組均低于對照組（P＜0.01）。 詳見表1。

表1 兩組患者治療前后臨床癥狀評分比較（±s，分）

表1 兩組患者治療前后臨床癥狀評分比較（±s，分）

注：與治療前比較，**P＜0.01；與對照組比較，##P＜0.01。

組別對照組研究組n 43 43時間治療前治療后治療前治療后排便困難2.42±0.53 1.51±0.37**2.46±0.49 0.86±0.32**##排便時間2.49±0.44 1.57±0.39**2.52±0.48 1.01±0.34**##排便頻率2.53±0.41 1.60±0.34**2.55±0.45 0.99±0.31**##腹脹2.31±0.53 1.40±0.35**2.35±0.52 0.96±0.32**##

2.2 兩組患者BSFS 評分和CCS 評分比較

治療前，兩組患者BSFS 評分和CCS 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。 治療后，兩組BSFS 評分較治療前升高、CCS 評分較治療前降低（P＜0.01），研究組BSFS 評分高于對照組、CCS 評分低于對照組（P＜0.01）。 詳見表2。

表2 兩組患者治療前后BSFS 評分和CCS 評分比較（±s，分）

表2 兩組患者治療前后BSFS 評分和CCS 評分比較（±s，分）

注：與治療前比較，**P＜0.01；與對照組比較，##P＜0.01。

組別對照組n 43研究組43時間治療前治療后治療前治療后BSFS 1.41±0.32 1.90±0.38**1.39±0.34 2.88±0.67**##CCS 15.36±3.44 10.88±3.06**15.45±3.52 6.69±2.40**##

2.3 兩組患者直腸肛管容量感覺閾值比較

治療前，兩組患者FSV、DSV、MTV 比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者上述指標均較治療前顯著降低（P＜0.01），且研究組均低于對照組（P＜0.01）。 詳見表3。

表3 兩組患者治療前后直腸肛管容量感覺閾值比較（±s，mL）

表3 兩組患者治療前后直腸肛管容量感覺閾值比較（±s，mL）

注：與治療前比較，**P＜0.01；與對照組比較，##P＜0.01。

組別對照組n 43研究組43時間治療前治療后治療前治療后FSV 35.26±5.18 32.03±4.22**35.72±5.33 28.76±4.01**##DSV 84.66±8.31 79.16±7.88**85.23±8.40 74.62±7.37**##MTV 157.48±16.02 136.84±14.70**159.09±16.34 125.86±13.45**##

2.4 兩組患者糞便SCFAs 含量比較

治療前，兩組患者糞便SCFAs 含量比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者糞便中丁酸和總SCFAs 含量均較治療前顯著升高（P＜0.01），且研究組上述指標均高于對照組（P＜0.01）。詳見表4。

表4 兩組患者治療前后糞便SCFAs 含量比較（±s，μmol/g）

表4 兩組患者治療前后糞便SCFAs 含量比較（±s，μmol/g）

注：與治療前比較，**P＜0.01；與對照組比較，##P＜0.01。

組別對照組n 43研究組43時間治療前治療后治療前治療后乙酸16.38±4.21 17.57±4.09 16.24±4.06 18.08±4.83丙酸3.11±0.76 3.27±0.65 3.08±0.81 3.34±0.72丁酸1.13±0.32 1.34±0.38**1.08±0.34 1.65±0.44**##總計21.36±4.39 23.87±4.09**20.88±4.15 27.48±4.77**##

2.5 兩組患者臨床療效比較

研究組臨床療效優于對照組（P＜0.05）。 詳見表5。

表5 兩組患者臨床療效比較[例（%）]

3 討論

卒中后排便障礙是導致腦卒中患者康復期生活質量下降的重要因素。腦卒中發生后會對中樞神經系統產生損傷，影響交感神經功能，從而降低胃腸道的興奮性，不能及時形成排便反射，引起肛門功能障礙，導致卒中后排便障礙的發生[15]。 腦卒中患者多伴有肢體運動障礙、運動量減少、胃腸道蠕動緩慢，糞便內水分在腸道內吸收較多，促進了排便障礙的發生。 中醫學認為，卒中后便秘兼有中風和便秘的中醫病機，中風后陰陽失調、氣血逆亂，患者既得半身不遂，無力使手足運動，久坐少動，情志抑郁，致氣機瘀滯，臟腑氣機升降失常，脾胃運化失職，大腸傳導失常，大便轉運無力而壅滯不通，導致大便秘結[16]。

針刺是中醫學傳統的外治方法，可調節交感和副交感神經的平衡，促進肽能神經細胞和神經遞質的釋放，促進胃腸收縮，在一定程度上恢復大腸功能，在便秘的治療中具有較高的臨床價值[17]。《靈樞·官針》中記載：“病位深在……非芒針不能得之。 ”故針對位置較深的臟腑疾病，選用芒針深刺方可直達臟腑，祛除病邪。 本研究芒針深刺所選穴位次為足太陽膀胱經穴位，沖任、督脈和足少陰腎經均經過此穴。 《針灸六集·神照集》中記載：“上穴主大小便不利……次穴主治大便秘澀。 ”從解剖學角度來看，次穴為骶2 椎后孔位置，該孔所傳出的神經支配直腸、膀胱等盆腔臟器，同時該區域還有盆底肌肉和排便低級中樞分布[18]。會陽穴臨近魄門，為督脈和足太陽膀胱經交匯之處，具有補益陽氣、發散水濕的作用。 從解剖學角度分析，會陽穴與直腸壁相鄰，周圍有陰部神經分布，深刺該穴可直達盆神經叢，發揮直接調節作用[19]。本研究對次穴、會陽穴進行芒針深刺，使針感直接傳導至肛門和直腸部位，在電針和針刺的雙重作用下，針感持續傳導至病變區域，加快氣血循環，調節陰陽平衡。 芒針深刺對骶神經和盆神經叢形成有效刺激，興奮直腸支的傳入神經，有利于激發骶髓低級排便中樞的功能，促進盆底肌肉節律舒縮，改善排便障礙狀況[20]。

穴位貼敷也是中醫學常用的外治方法，通過藥物的作用和穴位刺激作用以調理氣血和平衡臟腑陰陽。 神厥穴位于臍部，可溝通諸經百脈，五臟六腑，刺激該穴可激發百脈之氣，促進氣血運行，調節臟腑陰陽平衡[21]。神厥穴所在臍部是腹部薄弱的位置，內有豐富的動靜脈網分布，有利于藥物有效成分彌散、吸收進入血液循環，避免了口服的首過效應，有利于充分發揮藥物的治療效果[22]。 大黃性寒、味苦，可瀉下攻積、化瘀通經，并可蕩滌腸胃、暢通氣機；芒硝具有潤燥軟堅、瀉下攻積的功效。 兩藥均為瀉下良藥，配伍應用可發揮瀉下通便的治療作用。同時，穴位貼敷用藥不經過胃腸道的消化吸收作用，避免了藥物對胃的刺激，這對于容易并發消化道應激潰瘍的腦卒中患者具有重要意義。

本研究發現，治療后研究組臨床癥狀評分、BSFS評分和CCS 評分均優于對照組，治療總有效率也高于對照組，表明芒針深刺聯合穴位貼敷可有效緩解臨床癥狀，改善糞便性狀，降低排便障礙程度，使更多的卒中后排便障礙患者獲益。 直腸肛管容量感覺閾值是客觀反應便秘患者排便困難程度的指標，閾值越低表明患者排便越容易[23]。本研究發現，治療后研究組FSV、DSV、MTV 均低于對照組，進一步表明芒針深刺聯合穴位貼敷可降低肛門壓力閾值，使糞便容易排出。 這可能與芒針深刺通過對盆底神經的刺激作用激發了脊髓排便中樞的功能，聯合神厥穴穴位貼敷具有促進氣血運行、調節臟腑功能、潤燥軟堅、瀉下攻積的作用，從而有效緩解了卒中后排便障礙，改善了患者的各項癥狀、體征。 SCFAs 是由腸道菌群分解難以消化的碳水化合物生成的最終產物，主要成分為乙酸、丙酸和丁酸，作為腸道菌群的主要代謝產物之一，SCFAs 具有改善腸道功能、調節菌群平衡、調控基因表達等多種功能[24]。研究表明，便秘患者往往存在菌群失調，專性厭氧菌含量減少，而喜氧真菌和潛在致病菌含量增加，表現為腸道內雙歧桿菌、乳酸桿菌、擬桿菌豐度減少，SCFAs 含量降低[25]。 本研究發現，治療后，研究組糞便中SCFAs 含量均高于對照組，可能的機制與聯合治療方案改善了腸道的菌群失調，增加腸道內乳酸桿菌、雙歧桿菌等產SCFAs 菌的豐度有關，而乳酸桿菌、雙歧桿菌等擬桿菌類可刺激腸道蠕動，縮短腸道轉運時間，減輕便秘癥狀[26-27]。

綜上所述，芒針深刺聯合穴位貼敷可有效緩解臨床癥狀，增加腸道SCFAs 含量，改善糞便性狀，降低排便障礙程度，治療卒中后排便障礙效果顯著。但本次臨床試驗納入的病例數較少，所得結論尚需擴大樣本量、開展多中心臨床觀察進行驗證，進一步的研究中還應分析治療前后糞便樣本菌落結構和菌群多樣性的變化，以證實芒針深刺聯合穴位貼敷改善腸道菌群失調、增加SCFAs 含量的效果。