成人鏈球菌感染后反應性關節炎一例

吳宗諭 陳楚坪 陳廣樹 羅立慧 熊曉清 劉薇 冉建民

鏈球菌感染后反應性關節炎（PSRA）是由A組乙型溶血性鏈球菌（GAS）感染后引起，以急性持續性關節炎為主要表現，目前其診療體系尚未完全達成共識。為此，現報道一例因“右足反復腫痛”就診并最終被診斷為PSRA 的成年男性患者，并圍繞該案例的診療過程展開討論，旨在加深臨床醫師對PSRA 的認識及了解。

病例資料

一、病史及體格檢查

患者男，38 歲。因“反復右足背及內踝腫痛1年余”于2021 年1 月30 日在本院內分泌科就診。患者在1 年余前無明顯誘因開始出現右足背及內踝持續性腫痛，疼痛明顯時自覺局部“滾燙”感，無發紅，行走時疼痛明顯加重，休息后可緩解，于外院就診，查血尿酸512 μmol/L，擬診“痛風”，患者間中服用依托考昔后癥狀可稍緩解，停藥后癥狀反復。后規律服用非布司他，復查血尿酸降至260～356 μmol/L，但癥狀無改善，遂加用秋水仙堿治療，仍無明顯緩解。2 個月前患者至當地中醫院就診，查CRP 23.6 mg/L（參考值范圍 0～8 mg/L）、RF 5.7 kU/L（參考值范圍 0～20 kU/L）、抗鏈球菌溶血素“O”（ASO）1022 kU/L（參考值范圍 0～200 kU/L），血尿酸264.7 μmol/L（參考值范圍 220～440 μmol/L）；右足MRI 示：右足第3 跖骨近段及各跗骨見廣泛長T1、長T2異常信號影，其中足舟骨、骰骨及內側、外側稧骨局部關節面毛糙并關節面下見結節內陷，邊緣環繞低信號硬化帶，各跗骨關節間隙不同程度狹窄，右側踝關節及跗骨間關節腔內見少量長T2信號影，足背部廣泛軟組織腫脹并信號增高（圖1）。結果提示右足各跗骨、第3跖骨近段廣泛骨髓水腫，并跗-跖關節、跗-舟關節炎，未排除類風濕關節炎改變。加予“中藥（具體不詳）”及芐星青霉素120 萬單位肌內注射治療，患處局部腫痛有所減輕。自起病以來，患者偶有咽痛，無畏寒、發熱、皮疹，無光過敏、脫發、晨僵，無腹瀉，無腰背痛，無多關節腫痛。既往身體健康，否認冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）、高血壓等慢性病史，平日少量飲酒，否認吸煙史，患者父親有痛風病史。

圖1 一例成人PSRA 患者就診前2 個月的右足MRI 檢查結果

體格檢查：體溫 36.6 ℃，呼吸 18 次/分，血壓144/100 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa），脈 搏100 次/分。患者BMI 27.71 kg/m2，發育正常，全身淺表淋巴結無腫大。咽紅，咽后壁可見較多淋巴濾泡樣組織，扁桃體無腫大。心、肺、腹檢查未見明顯異常。脊柱無畸形，各棘突、雙側骶髂關節無壓痛。雙上肢各關節運動粗測正常，無變形。雙髖、膝關節活動度正常，右踝關節屈伸及內旋受限，右內踝、右跗骨背內側、第二、三跖骨背側明顯腫脹伴輕壓痛，局部皮膚溫度高。

二、輔助檢查

血常規示血紅蛋白151 g/L，紅細胞7.1×109/L，血小板 367.0×109/L，白細胞 7.11×109/L，中性粒 細 胞 比 例 0.59。CRP 8.8 mg/L。補 體3（C3）1.28 g/L（參考值范圍 0.88～2.01 g/L），C4 0.32 g/L（參考值范圍 0.16～0.47 g/L），IgA 3.84 g/L（參考值范圍 0.68～3.78 g/L），IgG 14.80 g/L（參考值范圍 6.94～16.20 g/L），IgM 0.92 g/L（ 參 考 值 范 圍0.60～2.63 g/L），RF 20 kU/L，ASO 294.0 kU/mL，自身免疫抗體、抗核抗體（ANA）、抗中性粒細胞胞質抗體（ANCA）及人類白細胞抗原-B27（HLA-B27）均（-）。

三、診治過程

患者ASO、CRP 等明顯升高，提示GAS 感染，結合患者病例特點為右足關節炎反復發作1 年余，間有咽痛，多次外院就診考慮“痛風”，經降尿酸、止痛等治療后癥狀無明顯改善，查體咽紅，右足局部腫痛、活動障礙，皮膚溫度高，無關節畸形，無心肌炎等急性風濕熱表現，不滿足急性風濕熱（ARF）的診斷標準，擬診PSRA，予口服雙氯芬酸鈉100 mg/d、每月肌內注射 1 次芐星青霉素120萬單位治療。隨訪3 個月后，患者右足腫痛明顯緩解，皮膚溫度不高，余無不適，心臟查體無異常，復查ASO 已降至正常水平（圖2）。后續治療方案：每月肌內注射 1 次芐星青霉素120 萬單位，維持2年，輔以NSAID 止痛、護胃治療，每2 個月門診評估隨訪。撰稿日前一次隨訪為患者就診1 年后，其右足腫痛已基本緩解，無其他不適，PSRA 診斷明確。

圖2 一例成人PSRA 患者在治療前后的血ASO 水平變化

討 論

本例為成年男性患者，以反復右足關節腫痛為主要表現而多次就診，在外院查血尿酸升高，擬診“痛風”，予降尿酸、止痛治療后癥狀無改善。患者前期在外院就診未查ASO，病程后期查ASO、CRP 均有升高，行右足MRI 提示右足關節破壞，予芐星青霉素治療癥狀好轉，ASO、CRP逐漸下降。追問患者病史，其自訴1 年余前出現咽痛，無病毒感染引起的鼻塞、流涕等癥狀，隨后出現右足關節腫痛表現，且在病程中咽痛間有發作，未出現新關節受累，綜合已有的臨床證據，考慮GAS 反復感染可能性大，首次感染時間可能為1 年余前，之后出現右足單關節炎表現。本例患者主要表現為非游走性單關節炎伴關節炎破壞，故需與關節炎疾病鑒別。患者于本院就診后查自身抗體ANA、ANCA 均為陰性，補體無異常，初步排除SLE、類風濕關節炎等疾病；患者無尿路及腸道感染病史，HLA-B27 陰性，故排除反應性關節炎；患者在病程前期的癥狀與痛風發作相似，查血尿酸升高，降尿酸、抗炎鎮痛治療效果欠佳，可排除痛風；因患者GAS 感染后出現右足單關節表現，故還需考慮ARF，但患者臨床表現不滿足ARF 診斷標準，排除上述疾病后考慮PSRA，予長期芐星青霉素抗感染治療關節炎后患者癥狀緩解。PSRA 屬于排他性診斷，故需強調診斷與鑒別診斷。

據報道，風濕熱造成全球每年相關死亡的人數約為50 萬人［1-2］。如今全球范圍內ARF 的發病率下降，臨床少見，其臨床表現也并不典型，部分ARF 并不完全符合更新后的Jones 診斷標準，被稱為PSRA［3］。PSRA 好發于6～12 歲及20～40 歲兩個年齡段，主要表現為GAS 感染后10 d 內發生急性關節炎，局部腫痛，通常持續2 個月以上，成人的關節炎持續時間相對較長，一般不遺留關節畸形，對于PSRA 是否屬于ARF 的亞型仍存在爭議［4-5］。目前尚無PSRA 的診療指南，即使回顧少有的PSRA 病例，也會發現在診療上缺乏一致性，以致于此類患者容易被忽視或混淆為其他疾病，耽誤患者的治療時機，因此應該注重PSRA 與痛風、反應性關節炎的鑒別［3，6］。經典的反應性關節炎是一種在腸道或泌尿生殖系統感染后發生的不對稱性單關節炎或少關節炎，通常發生在下肢，并且大多數與HLA-B27 有關，其治療與PSRA 有所不同，抗菌藥物使用受益不明確，通常使用NSAID 控制關節炎癥狀［4，7］。痛風主要表現為突發關節疼痛，發病急，局部紅腫熱，壓痛，持續幾天或幾周不等，好發于踝關節、第一跖趾關節，發作與尿酸濃度有關，輔以超聲、X 線或雙能CT 等影像學發現單尿酸鈉晶體沉積可診斷［8］。2002 年Shulman 等主張的PSRA 診斷標準最常被引用：①急性持續性關節炎，并且水楊酸酯或NSAID 治療效果欠佳；②存在A 組鏈球菌感染的證據；③沒有ARF 其他主要表現；④不符合更新后的Jones 診斷標準［4］。本病例診斷明確，但其臨床表現為右足關節腫痛，局部皮膚溫度升高與痛風的癥狀相似，且查血尿酸升高，因此最初混淆為痛風，并以此進行了長期治療，在后續治療隨訪中才逐步明確PSRA 的診斷，但也延誤了患者的早期治療及心肌炎等并發癥預防的時機，所以臨床醫師更應重視PSRA 的鑒別與診療。

治療方面，PSRA 可使用NSAID 減輕關節炎癥狀，但效果欠佳。有文獻報道，PSRA 與ARF最大的不同之處是PSRA 無明確心臟瓣膜損傷，但隨著病情發展，有近6%未接受抗菌藥物預防的PSRA 患者會出現心肌損傷［9］。有學者總結文獻發現，少數PSRA 患者在初次就診或就診一段時間后出現心臟瓣膜受累，因此在患者初次檢查及隨訪期間應注重心臟的體格檢查，若有異常，則應行心臟彩色多普勒超聲進一步明確診斷［10］。考慮到PSRA 患者可能會在感染GAS 1 年后逐漸發展，并出現心肌炎，美國心臟協會推薦進行為期1 年的預防性抗菌治療（青霉素或紅霉素），若在此期間沒有發生心肌炎，則可以停止預防性治療，反之則將其視作ARF 并繼續進行治療［9］。有學者總結多項PSRA 相關研究得出結論，PSRA 患者有遲發性心肌炎可能，所以應進行至少1 年的密切隨訪，抗菌藥物治療應持續至少1 年以上［11］。歸根結底，PSRA 的發生始于GAS 感染，雖然使用青霉素治療是目前的主要選擇，但預防GAS 感染的最佳方法仍是研制GAS 疫苗，受限于不同地區GAS 亞型的差異性，目前尚無商品化的GAS 疫苗面世［2］。本例患者病程長，關節炎表現反復，綜合考慮后增加其抗感染療程，所采用的預防性治療方案為每月1 次肌內注射芐星青霉素120 萬單位，共維持2年，其間患者癥狀逐漸改善，提示治療的有效性，后續隨訪觀察療效。

綜上所述，PSRA 是一種值得關注的疾病，目前臨床少見且容易誤診，對于以關節炎為主要表現的患者，應警惕PSRA 并進行鑒別診斷，盡早開始預防性治療，減少并發癥的發生及關節炎的反復發作。目前PSRA 的大部分數據來自兒童研究，缺乏成人臨床隊列研究，近年成年人群GAS 感染的報道逐漸增多，現在是重新關注PSRA 并制定綜合診療策略的時機。