即時床旁超聲心動圖在急性胸痛患者病因鑒別診斷中應(yīng)用價值

王艷秋, 周微微, 劉楠楠, 王效增, 李 陽, 徐 赫

北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院1.心內(nèi)科心血管超聲;2.心內(nèi)科,遼寧 沈陽 110016;3.盤錦市中心醫(yī)院 心內(nèi)科,遼寧 盤錦124013

胸痛中心是以實現(xiàn)急性胸痛患者能在最短時間內(nèi)接受最佳治療,提高患者整體救治水平為目標(biāo)的區(qū)域協(xié)同救治網(wǎng)絡(luò)［1］。急性胸痛患者以突發(fā)性胸痛為主要臨床表現(xiàn),常見如急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)、主動脈夾層(aortic dissection,AD)、急性肺動脈栓塞(acute pulmonary embolism,APE)等。急性胸痛患者一經(jīng)發(fā)現(xiàn)必須馬上送醫(yī),并對患者實施檢查,進行及時診斷與對癥治療。既往臨床診斷主要依賴心電圖、實驗室檢查等常規(guī)檢查方式,但急性胸痛患者病因錯綜復(fù)雜,診治時間緊迫,容易誤診、漏診甚至影響后續(xù)治療方案［2］。床旁超聲心動圖檢查因具備無創(chuàng)、及時、簡便、快捷等優(yōu)勢,快速對患者進行心臟相關(guān)檢查,可直接為急性胸痛患者提供重要病情診斷及鑒別診斷信息［3］。本研究旨在探討即時床旁超聲心動圖在急性胸痛患者病因鑒別診斷中的臨床應(yīng)用價值。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院自2022年11月至2023年2月收治的114例因急性胸痛就診患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):以急性胸痛為首發(fā)癥狀就診;均接受床旁超聲心動圖檢查且臨床資料齊全;接受后續(xù)治療且明確診斷。排除標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)急診救治癥狀緩解后轉(zhuǎn)院者;急診及后續(xù)治療未能明確診斷者。其中,男性83例,女性31例;年齡24～95歲,平均年齡(60.43±14.14)歲。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 采用邁瑞M9便攜式彩色多普勒超聲診斷儀(中國深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司),經(jīng)胸探頭SP5-1S,頻率1～5 MHz。患者取左側(cè)臥位或平臥位(體位受限),聯(lián)合應(yīng)用M型超聲、二維超聲及彩色、連續(xù)及脈沖多普勒等超聲技術(shù)進行多切面掃查。注意觀察心臟各房室腔大小,室壁厚度及節(jié)段性運動情況,心腔有無血栓,左心室收縮功能,各瓣膜形態(tài)及返流程度,重點觀察肺動脈、升主動脈、主動脈弓及降主動脈起始部情況。所有患者均在急診收治后30 min內(nèi)完成床旁超聲心動圖檢查。其余檢查按胸痛中心診療流程,綜合檢查明確急性胸痛病因。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄床旁超聲心動圖檢查結(jié)果。記錄并比較床旁超聲心動圖檢查結(jié)果與臨床確診結(jié)果。記錄床旁超聲心動圖檢查誤診病例情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行處理。計數(shù)資料用例(百分率)表示,組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 床旁超聲心動圖檢查結(jié)果 114例患者中:床旁超聲心動圖檢測到陽性結(jié)果107例,占比93.86%(107/114);床旁超聲心動圖檢測到無陽性結(jié)果7例,臨床診斷為不穩(wěn)定型心絞痛3例、非心源性疾病4例。107例陽性結(jié)果患者中:AMI患者90例(前壁45例、下后壁34例、下壁5例、前壁合并下后壁6例);AD患者11例(Stanford A型9例、Stanford B型2例);APE患者6例。

2.2 床旁超聲心動圖檢查結(jié)果與臨床確診結(jié)果比較 床旁超聲心動圖檢查陽性結(jié)果與確診結(jié)果一致病例103例,診斷準(zhǔn)確率為96.26%(103/107)。AMI、AD、APE患者床旁超聲心動圖診斷準(zhǔn)確率分別為100.00%(90/90)、81.81%(9/11)、66.67%(4/6),差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 床旁超聲心動圖檢查誤診病例 床旁超聲心動圖檢查誤診4例(3.74%)。其中,2例APE經(jīng)肺動脈計算機斷層血管造影(computed tomography angiography,CTA)排除,2例Stanford B型夾層經(jīng)主動脈CTA排除。

3 討論

急性胸痛為目前急診較為常見的疾病之一,發(fā)病率與病死率均較高,其診斷原則應(yīng)盡早對最急、最兇險的疾病進行排除［4］。急性胸痛的病因復(fù)雜且預(yù)后不良［2-4］。既往研究結(jié)果顯示,AMI為急性胸痛發(fā)病率最高的疾病,改善其預(yù)后的關(guān)鍵在于能否盡早實現(xiàn)血管再灌注,恢復(fù)冠狀動脈血流以減少心肌缺血損傷［5］。隨著我國不斷推進胸痛中心的規(guī)范化建設(shè),ST段抬高型AMI患者再灌注比例顯著提高,可極大程度改善患者預(yù)后［6］。因此,選擇更加直觀、準(zhǔn)確快速的方法明確急性胸痛病因尤為重要［7］。國內(nèi)多數(shù)胸痛中心診斷AMI的主要方法為心電圖聯(lián)合肌鈣蛋白、心肌酶學(xué)檢測,但心電圖對診斷AMI敏感性相對較低,且有些AMI患者早期心電圖表現(xiàn)不典型甚至表現(xiàn)為正常情況［8-9］。有研究報道,對于心血管疾病的診斷中,床旁超聲心動圖相比于心電圖診斷效率更高［3,9］。心肌酶學(xué)在時間變化上存在空白期,需反復(fù)動態(tài)檢查才能診斷［10］。床旁超聲心動圖檢查可直觀顯示心臟情況,快速準(zhǔn)確判斷室壁運動異常位置、范圍,評估各心腔大小,左心室射血分數(shù),各瓣膜情況,有無室壁瘤、乳頭肌功能異常、室間隔穿孔及心臟破裂等心肌梗死并發(fā)癥［7,11］。床旁超聲心動圖不僅能協(xié)助AMI的臨床診斷,對AD與APE同樣具有重要診斷價值。AD是一種發(fā)病急、進展快、病死率高的復(fù)雜心血管疾病,在出現(xiàn)癥狀的48 h內(nèi),病死率每小時增加1%～2%,如果不及早準(zhǔn)確診斷接受恰當(dāng)治療方案,患者會很快失去生命［12］。當(dāng)Stanford A型AD患者升主動脈內(nèi)膜剝離延伸至冠狀動脈開口時,導(dǎo)致急性冠狀動脈閉塞,心電圖表現(xiàn)為ST段抬高型AMI［13-15］。臨床常應(yīng)用D-二聚體進行鑒別診斷,但部分患者D-二聚體處于正常范圍內(nèi),因此不能僅憑D-二聚體鑒別有無AD存在［16］。床旁超聲心動圖可明確顯示增寬的主動脈和主動脈腔內(nèi)剝脫的內(nèi)膜組織,檢查是否累積主動脈瓣及心包積液等情況［17］。對于表現(xiàn)為AMI的AD患者,床旁超聲心動圖是區(qū)分AD導(dǎo)致AMI和冠狀動脈本身病變導(dǎo)致心肌梗死最快捷、經(jīng)濟的檢查方法之一［3,17］。本研究結(jié)果中,2例AD患者心電圖表現(xiàn)為AMI,但床旁超聲心動圖檢查提示為Stanford A型AD,因此床旁超聲心動圖可提高胸痛中心患者診斷準(zhǔn)確率,且縮短診斷時間,為患者早診斷、早治療提供充足臨床依據(jù)［18-19］。APE首發(fā)臨床癥狀較多,且無特異性。床旁超聲心動圖可通過探及主肺動脈及左、右肺動脈分支內(nèi)栓子影像的直接征象,或右心擴大、肺動脈高壓、肺動脈頻譜異常等間接征象為臨床診斷APE提供依據(jù)［3,20］。

本研究結(jié)果顯示,床旁超聲心動圖檢測到陽性結(jié)果占比93.86%(107/114)。這提示,超聲心動圖檢查可直接判斷AMI患者節(jié)段性室壁運動異常及嚴(yán)重并發(fā)癥情況,為臨床盡早診斷提供直接依據(jù),實現(xiàn)心肌血管再灌注。本研究結(jié)果顯示,床旁超聲心動圖檢查診斷準(zhǔn)確率為96.26%,且AMI診斷結(jié)果與臨床綜合診斷完全符合。這提示,床旁超聲心動圖對急性胸痛患者能夠迅速做出較準(zhǔn)確診斷,對急性胸痛疾病診斷具有較高的臨床應(yīng)用價值。本研究結(jié)果顯示,床旁超聲心動圖檢查誤診4例(2例APE,2例Stanford B型夾層)。這提示,超聲醫(yī)師診斷APE時不能一概而論,應(yīng)注意其他疾病導(dǎo)致的右心負荷過重,必要時應(yīng)結(jié)合肺動脈CTA明確診斷;由于Stanford B型AD破口位于降主動脈,床旁超聲心動圖僅能在胸骨上窩切面觀察局部降主動脈,其余部位受胸骨及肺氣遮擋不能顯示,因此對其診斷存在一定困難,診斷Stanford B型AD應(yīng)結(jié)合臨床及其他影像學(xué)檢查。

綜上所述,即時床旁超聲心動圖能快速有效輔助臨床明確診斷常見急性胸痛病因,對AMI、AD、APE等常見急性胸痛疾病進行有效鑒別診斷。但超聲檢查易受患者透聲條件等影響圖像質(zhì)量,從而對檢查結(jié)果有一定影響,且對降主動脈及肺小分支細節(jié)顯示不如CTA,因此不能完全替代其他影像學(xué)檢查。