從《傷寒論》少陰病探討慢性腎功能衰竭證治*

陳曦霞,祝軒,何泳謙,張春燕

廣州市增城區中醫醫院,廣東 廣州 510000

慢性腎功能衰竭屬中醫學“腎勞”“水腫”“關格”“虛勞”“癃閉”等范疇,病機為脾腎虧虛,濕濁內蘊,壅塞三焦,與《傷寒論》少陰病病機一致,筆者試從少陰病探討慢性腎功能衰竭證治如下。

1 少陰病與慢性腎功能衰竭

《傷寒論》第281條言:“脈微細,但欲寐也。”脈微是氣血弱、陽氣虛的表現,細為陰血不足的表現,脈微細表示全身氣血陰陽虧虛。但欲寐,指患者萎靡不振,疲倦乏力欲寐。《傷寒論》第282條言:“少陰病,欲吐不吐,心煩,但欲寐,五六日自利而渴者,屬少陰也。”少陰病患者心腎陽虛,陰寒內盛,故而出現心煩、欲吐不吐、自利口渴等癥。慢性腎功能衰竭尤其是晚期尿毒癥患者亦常見倦怠無力欲寐、心煩、欲吐不吐、腹瀉口渴、脈微細等癥,也有一部分慢性腎功能衰竭血液透析患者,后期陰液損失,陰虛陽浮,出現失眠癥狀。

慢性腎功能衰竭根本病機為脾腎陽虛,濕濁邪毒壅塞三焦,日久則耗心陽,陰寒內盛,《傷寒論》少陰病病機為心腎陽虛,陰寒內盛,二者病機一致。少陰病可從陰化寒,發為少陰病寒化證,又可從陽化熱,發為少陰病熱化證。慢性腎功能衰竭濕濁邪毒壅塞三焦,濕濁可化寒,亦可瘀阻化熱,二者的病機變化也一致。

2 少陰病寒化證與慢性腎功能衰竭

《傷寒論》第316條言:“少陰病,二三日不已,至四五日,腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,此為有水氣,其人或咳,或小便利,或下利,或嘔者,真武湯主之。”慢性腎功能衰竭患者,脾腎陽虛,濕濁瘀阻,癥見肢體浮腫,疲倦納差,乏力,欲寐,惡心欲嘔,皮膚瘙癢,脈微細,甚則胸悶氣喘,活動后加重。腎為水火之臟,陰陽之根本,腎水得益于心火(陽)下降的溫煦作用,心火得益于腎水(陰)上濟的制約作用。腎水與心火升降相因,互濟共生,共同維持人體的生理機能[1-2]。《景岳全書·水腫論治》曰:“凡水腫等證乃肺脾腎相干之病。蓋水為至陰,故其本在腎;水化于氣,故其標在肺;水惟畏土,故其治在脾……雖分而言之,但三臟各有所主,然合而言之,總由陰盛為害,而病本皆歸于腎。”蓋水之制在脾,水之主在腎,脾陽虛則濕難運化,腎陽虛則水不化氣而致水濕內停。腎中陽氣虛衰,寒水內停,則小便不利;水濕泛溢于四肢,則四肢沉重疼痛,或四肢肢體浮腫;水濕流于腸間,則腹痛下利;上逆于胃,則嘔;水氣凌心,則心悸;水濕中阻,清陽不升,則頭眩,治療當以溫陽利水為基本治法。真武湯以附子為君藥,溫腎助陽,化氣行水,兼暖脾土,以溫運水濕;臣以茯苓利水滲濕,使水邪從小便而出;白術健脾燥濕;佐以生姜溫散,既助附子溫陽散寒,又合茯苓、白術宣散水濕。白芍亦為佐藥,其義有三:一者利小便以行水氣;二者柔肝緩急以止腹痛;三者防止附子燥熱傷陰。另外,脾腎陽虛、濕濁瘀阻型慢性腎功能衰竭患者,還可配合艾灸關元、氣海、腎俞穴以溫腎助陽,化氣行水。

由于長時間的水鈉潴留、高血壓、酸中毒、電解質紊亂、貧血、心肌缺血缺氧及心肌損害等因素,慢性腎功能衰竭患者常并發充血性心力衰竭。充血性心力衰竭心臟排出量減少,末梢微循環減弱,表現為指端涼、蒼白、脈微細等少陰病主證。熊曼琪等[3]認為,少陰病和充血性心力衰竭(包括慢性腎功能衰竭后期的充血性心力衰竭)明顯相關,尿毒癥合并心力衰竭某些階段可根據少陰病篇中的理法方藥進行論治。現代研究表明,真武湯可降低慢性腎功能衰竭患者血清中血管內皮細胞生長因子水平,降低蛋白尿排泄率,有效改善患者泡沫尿、周身浮腫等癥[4-5]。瞿正朦等[6]運用真武湯治療慢性腎功能衰竭30例,有效率為93.33%。

《傷寒論》第304條言:“少陰病,得之一二日,口中和,其背惡寒者,當灸之,附子湯主之。”第305條言:“少陰病,身體痛,手足寒,骨節痛,脈沉者,附子湯主之。”尿毒癥患者中,陽虛證居多,只要見到沉脈,即使無四肢逆冷,亦當重用溫藥[7]。因為脈沉而無力,是陰盛陽微的表現。“少陰病,脈沉者,急溫之。” 附子為大辛大熱之品,上通心脈,中溫脾陽,下補腎陽,尤其適用于少陰病腎陽不足、命門火衰之證。現代研究發現,四逆湯可改善腎病大鼠的腎小球和毛細血管結構,發揮治療作用[8]。田芳等[9]發現,四逆湯可抑制慢性腎功能衰竭大鼠腎組織中相關信號通路的活化,降低尿酸水平,改善腎組織損傷。

3 少陰病熱化證與慢性腎功能衰竭

慢性腎功能衰竭為本虛標實之證,本虛為脾腎兩虛,標實為濕濁瘀阻,濕濁瘀阻易化熱,出現心煩不得眠、納差嘔惡、眩暈耳鳴,肢體腫痛等癥,熱傷氣陰則可出現雙下肢痙攣、咽干口渴、腰膝酸軟等癥。張仲景主要用黃連阿膠湯及豬苓湯治療少陰病熱化證。《傷寒論》第303條言:“少陰病,得之二三日以上,心中煩,不得臥,黃連阿膠湯主之。”少陰屬心腎,心屬火,腎屬水。腎水虧虛,不能上濟于心,心火獨亢于上則心中煩、不得臥,治應瀉心火、滋腎陰、交通心腎,方選黃連阿膠湯,重用味苦之黃連、黃芩瀉心火,使心氣下交于腎;配伍味甘之芍藥、阿膠、雞子黃滋腎陰,使腎水上濟于心。諸藥合用,心腎交合,水升火降,共奏滋陰瀉火,交通心腎之功,則心煩自除,夜寐自安。原文第319條言:“少陰病,下利六七日,咳而嘔渴,心煩不得眠者,豬苓湯主之。”水熱互結,氣化不利,熱灼陰津,津不上承,故小便不利、口渴欲飲;陰虛生熱,內擾心神,則心煩不寐;水氣上逆于肺則為咳嗽,流于胃脘則為嘔惡,注于大腸則為下利。治宜利水清熱養陰,方選豬苓湯,方中豬苓歸腎、膀胱經,淡滲利水。臣以澤瀉、茯苓之甘淡,益豬苓利水滲濕之力,且澤瀉性寒兼可泄熱,茯苓尚可健脾以助運濕。佐滑石利水清熱;阿膠滋陰潤燥,既益已傷之陰,又防諸藥滲利重傷陰血。傷氣陰者亦可酌加女貞子、墨旱蓮滋養腎陰。

現代研究表明,豬苓湯可有效改善慢性腎功能衰竭患者口干、煩躁、尿少、浮腫等癥[10]。黃連阿膠湯可改善失眠大鼠的免疫失衡[11]。

4 少陰病死證與慢性腎功能衰竭晚期并發癥

《傷寒論》中關于少陰病死證的條文有7條,原文第294條言:“但厥無汗,而強發之,必動其血,未知從何道出,或從口鼻,或從目出者,是名下厥上竭,為難治。”第295條言:“少陰病,惡寒身蜷而利,手足逆冷者,不治”;第296條言:“少陰病,吐利,躁煩,四逆者死”;第297條言:“少陰病,下利止而頭眩,時時自冒者死”;第298條言:“少陰病,四逆,惡寒而身蜷,脈不至,不煩而躁者死”;第299條言:“少陰病,六七日,息高者死”;第300條言:“少陰病,脈微細沉,但欲臥,汗出不煩,自欲吐,至五六日自利,復煩躁,不得臥寐者,死。”可知少陰病死證癥狀為:吐、利、煩躁、四逆、頭眩、自冒、惡寒身蜷、息高、出血,皆為慢性腎功能衰竭晚期尿毒癥的并發癥[12]。

吐、利是慢性腎功能衰竭患者的常見癥狀,“腎為胃之關”,腎臟功能不足,則濕濁上泛,發為吐、利等胃腸道癥狀[13]。治宜補先天健后天,脾腎同治[14]。時振聲教授應用蘇葉黃連湯治療尿毒癥危急癥,藥后6 h癥狀好轉[15]。

尿毒癥性腦病患者脾腎陽虛,濁陰上逆,蒙蔽清竅,可出現少陰死證之自冒,表現為疲勞、頭痛、頭暈、理解力減退、言語減少、反應淡漠、意識障礙等,甚至表現為神志譫妄、昏迷、癲癇發作等[16]。葉景華教授用大劑量參麥注射液合腦醒靜注射液治療該病,療效明顯[17]。

慢性腎功能衰竭并發急性心力衰竭的主要病機為脾腎虛極,濕濁之邪泛濫,凌心射肺[18],癥狀有胸悶、唇色紫紺、神志煩躁、喘促不可平臥,甚者四肢厥冷、冷汗淋漓、氣促、脈微欲絕,病情兇險,與少陰病死證中的息高煩躁不得臥癥狀一致。治療不可單純峻下逐水,應以溫腎陽為根本。

少陰病后期,脾腎虧虛,氣虛不攝血,血溢脈外,可見出血癥狀。尿毒癥患者的并發癥之一為消化道癥狀,主要表現為食欲減退、惡心、嘔吐等,甚則出現消化道出血,多為胃黏膜糜爛或消化性潰瘍所致。另外,慢性腎功能衰竭患者,亦可伴有血尿、眼底出血、皮下出血等。

《傷寒論》原文中少陰病預后有三:一為正復欲愈證;二為陽回可治證;三為正衰危重癥[19]。因此,少陰病后期,應重點關注患者的神志,舌象,脈象,提前防變。慢性腎功能衰竭患者兼心臟病或年老體弱患者,其臨床表現為精神萎靡、畏寒肢冷、但欲寐,脈象沉遲或微細者,易發生陰陽衰竭的危候,應防陰陽離決[20]。

5 小結

慢性腎功能衰竭與少陰病的病因病機、病機變化一致,可從少陰病論治。終末期如出現少陰病死證證候時,應判別病情吉兇,把握病情變化,及時應變。此外,慢性腎功能衰竭后期,若患者出現發熱惡寒、咳嗽咳痰、氣喘等癥狀時,不可貿然用發汗藥物,以免傷其腎陰。