干眼癥的中醫古籍文獻研究*

張水馨,張智科,金明

中日友好醫院,北京 100029

干眼癥是指淚液質、量異常或流體動力學異常造成的淚膜不穩定和眼表損害的一類疾病,會導致患者出現視功能障礙及眼部不適等癥狀。干眼癥的主要特征在于淚膜穩態喪失,并伴有眼部不適癥狀,其中淚膜不穩定和高滲、眼表炎癥和損傷以及神經感覺異常是主要病理表現[1]。干眼癥屬中醫學“白澀癥”“干澀昏花癥”“神水將枯癥”“神氣枯瘁”等范疇[2]。在《中華醫典》中輸入相關名詞檢索,最終檢索結果為“白澀癥”3處、“干澀昏花”10處、“神水將枯”15處、“神奇枯瘁”1處、“目干澀”30處、“目干”94處、“目澀”458處,并對檢索名詞的古籍條文,進行中醫病名演變、病因病機及治法方面歸納總結。

1 中醫病名演變

《諸病源候論·目澀候》[3]記載:“液竭者,則目澀……令泣下而數欠,泣竭則目澀。”宋元時期以后,開始出現“目澀痛”“目干澀”“目干澀痛”等記載,說明古代醫家在“目澀”的基礎上對眼科疾病的認識不斷深入,且將目干、目痛等癥狀也逐步納入研究。這也符合現代醫學干眼癥的常見表現:雙眼自覺干澀感、疼痛感、異物感等。

傅仁宇《審視瑤函》[4]首次提出“白澀癥”,文中指出:“不腫不赤,爽快不得,沙澀昏朦,此癥南人俗呼白眼,其病不腫不赤,只是澀痛。”關于“白眼”的檢索共計304處,但其所述之意,主要為《黃帝內經》[5]中:“氣之精為白眼”“白眼血脈在表法于陽”。文中并未找到關于“白眼”又是指白澀癥、眼干澀的描述,由此推斷 “白眼”應是指白睛,并非等同于“白澀癥”。關于“白澀癥”的描述又指出:“乃氣分隱伏之火,脾肺絡濕熱,秋天多患此,欲稱稻芒赤目者。”秋主燥,說明該病與季節發病有一定關聯性。現代醫學發現,干眼癥多發生在春秋干燥季節,與環境、季節因素密切相關。

明清時期,《證治準繩》[6]《金匱啟鑰(眼科)》均提到了“干澀昏花”與“神水將枯”,其中“干澀昏花”指“目自覺干澀不爽利,而視物昏花”;“神水將枯”是指“視珠外神水干澀而不瑩潤”。《張氏醫通》[7]中也提到了“神水將枯”,均相當于現代醫學的干眼癥。在《金匱啟鑰(眼科)》中,獨立設有章節“神水將枯論”,并對該病有詳細的論述:“神水將枯者,謂視珠外神水干澀而不瑩潤也,最不易識,雖欲言而不能妙其狀,此乃火郁蒸于膏澤,故精液不清,而珠不瑩潤,汁將內竭,雖有淫淚盈珠,亦不潤澤,視病氣色,干澀如蜒蝣唾涎之光。”文中提到了眼珠不瑩潤外,亦有淫淚瑩珠。《說文解字》中“淫”指過多、浸漬,此處淫淚瑩珠,應指淚流過多,觀其色并不潤澤,其光如蜒蝣之唾涎。蜒蝣即蛞蝓,俗稱鼻涕蟲,故該病不易辨識。“神氣枯瘁”僅見1處,出自《目經大成》[8],文中記載:“此癥輪廓無傷,但視而昏花,開閉則干澀異常……風輪內外,氣象漸變枯敗如死人,故曰神氣枯瘁。”此為真臟衰,耗損膏液。

2 病因病機

2.1 風熱犯目《圣濟總錄·五臟風熱眼》[9]中提到:“治肝熱,目干澀昏痛。治肝腎風氣久積,客于目不散,目干澀痛。治心肺風熱,目干澀痛癢。”在《普濟方·卷八十一》[10]中記載:“治風熱乘虛摶于精氣,令目干。”均強調了風熱之邪客于眼目,可引起目干。

2.2 脾肺濕熱明代《審視瑤函·白痛》[4]中謂:“乃氣分隱伏之火,脾肺絡濕熱,秋天多患此。”濕熱之邪伏隱于脾、肺兩經,阻礙津液散布,不能上承于目,目失所養,導致本病[11]。

2.3 陰虧液竭《諸病源候論·目澀候》[3]云:“液竭者,則目澀”“令泣下而數欠,泣竭。”《中醫辭典》記載:“血虛陰虧,可致目干澀、夜盲。”《顧松園醫鏡·卷十一》[12]云:“頭暈眼花,兩目干澀,肝傷血少之本病也。”諸多醫家均認為,本病與陰血虧虛的關系密切。肝開竅于目,淚為肝之液,肝陰不足是干眼癥發病的基礎。因此,各種原因導致的肝血虧虛,不能上濡于目,均可出現眼干澀、視物模糊、雙眼疲勞等癥狀[13]。《審視瑤函·卷五》[4]中記載:“因勞瞻竭視,過慮多思,酒恣燥之人,不忌房室,致傷神水。”說明不良的生活習慣與長時間用眼,可導致神水耗損。現代醫學也認為,氣候、環境、個人生活習慣與干眼癥有密切相關[14]。

2.4 臟腑勞熱《靈樞·五癃津液別》[15]云:“五臟六腑至津液,盡上滲于目。”說明五臟與津液、目的關系密切。《諸病源候論·目澀候》[3]云:“臟腑勞熱,熱氣乘于肝,而沖發于目,則目熱而澀也,甚則赤痛。”強調了臟腑勞熱可致目澀。又謂:“臟腑勞熱,熱氣乘于肝,而沖發于目,則目熱而澀也,甚則赤痛……又風邪內乘其腑臟,外傳于液道。”脾虛,則臟腑之精,皆失所司,不能歸明于目。宋元時期,《醫燈續焰·卷六》[16]《太平圣惠方·治五勞六極七傷通用諸方》[17]《圣濟總錄》[9]《婦人大全良方》[18]《活人事證方后集》[19]《諸病源候論》[3],均提到了臟腑勞熱可引起“目干”,尤其是肝勞。在《內傷集要·內傷虛損證治》[20]中關于“肝勞”描述為“面目干黑,精神不定,不能獨臥,目視不明,頻頻下淚。”因此,干眼癥雖為眼病,但涉及多個臟腑,現代醫學也認為,局部或全身有明確病因引起的干眼癥,如內分泌系統疾病、免疫系統疾病、神經系統疾病等,其發病機制十分復雜。當前以外用人工淚液、抗炎等為主要治療方法,同時,淚液成分替代療法、原發病(如更年期、Sjogren綜合征)對因治療、手術治療等也廣泛應用于臨床[21]

2.5 水不涵木《筆花醫鏡·卷二》[22]“腎水不能涵木而血少也,其癥為目干。”腎主水,肝主木,當腎陰虛不能滋養肝木,則肝陰不足,虛風內動,可見目干。《證治準繩》《金匱啟鑰(眼科)》等均提到了“神水將枯”的病因是“乃火郁蒸于膏澤,故睛不清,而珠不瑩潤”。此外,《銀海指南·卷四》[23]指出:“心腎水火不交,燥邪復克肝脾,兩目干澀,久視無光”。

3 治法述要

3.1 內治法自隋唐時期,眼科開始向專科方向發展,歷代醫家選取的代表方不同,但主要以祛風清熱、滋補肝腎為治療原則。如《證治準繩》[6]云:“亦有不腫不紅,但如沙澀昏痛,乃氣分隱伏之火,脾肺絡有濕熱,秋天多有此患,通用桑白皮散。”《太平圣惠方·卷第三十二》治肝心壅熱、眼澀痛,宜服菊花散方。《目經大成》[9]曰:“若目干則是水不養目,宜服六味丸。”《筆花醫鏡·卷二》[22]曰:“目干者,水不養木也,六味地黃丸主之。”《內科通論·卷二》曰:“雙目干枯不潤,手足掌心陰熱有泛,面容枯槁無光……宜用干熟地黃、五味子、玉竹、沙參、地骨皮、丹、澤、淮山等藥,可以調治。”《審視瑤函》[4]云:“玄參飲,即白澀癥內玄參丸內之藥,水煎熱服。”臟腑之精上注于目,精氣化為液淚。

明清時期,中醫眼科學深入發展,辨證論治思想貫穿始終。清代《金匱啟鑰》明確提出了證型、治法與方藥,文中指出“神水將枯”分有陰虛證和陽虛證,不可混治,認為“蓋神水即氣中之精液,陽不生即陰不長也”,并主張陰虛以補腎丸,陽虛以調中益氣湯,并強調了其辨陰陽的重要性。《素問·生氣通天論》[16]曰:“陰平陽秘,精神乃治;陰陽離決,精氣乃絕。”關于陰陽理論,《景岳全書》[24]中提到:“善補陽者必于陰中求陽,則陽得陰助而生化無窮;善補陰者,必于陽中求陰,則陰得陽升而源泉不竭。”此乃陰陽互根,相互依存,陰氣的存在與滋長,離不開陽氣的溫煦與氣化。

3.2 外治法

3.2.1 點眼法《審視瑤函》記載:“紫金錠子,杵搗為丸錠,陰干金銀箔為衣,每以少許新汲水浸化開,鴨毛蘸點眼大眥內,又可以熱水泡化,作洗眼藥亦可。紫金錠子治白睛腫脹,沙澀難開,諸般目疾。爐甘石(煅飛)、黃丹(各半斤)、當歸、硼砂(各五錢)等,上除腦、麝外,余各另制為末。秤合和勻,入黃連水,研至千萬余下,自干,次入麝香,研細羅過,又次入片腦,再研復羅入后膏,搜和作錠子陰干。用口洗五六次,日點二三次。”點眼法作為眼科常見外治法之一,可使藥物直接作用于病所,從而緩解眼睛干澀等癥狀,現代常用藥為玻璃酸鈉滴眼液。

3.2.2 熨法《本草綱目》[25]曰:“目痛磣澀,不得瞑:用青布炙熱,以時熨之。”熨法相當于熱敷療法,現代常見熱敷療法有藥熨、電熨法等,借助加熱后的溫熱作用而增加藥物吸收率,直接作用于眼部,使氣血通暢。熨法相較于灸法,對于眼部皮膚比較安全,不易灼傷。

3.3 養護保健《世醫得效方》云:“旦起,勿開目洗面,令人目澀失明饒淚。”晨起不要睜開眼睛用冷水洗臉,容易造成眼睛干澀、視力損傷,多淚。《續名醫類案·卷十七》[26]云:“早觀書,辰牌方食,久之患目澀……古方用青鹽揩牙,因掬在手洗目,而目明。”說明長期用眼也會導致該病的發生,應合理用眼,避免過度疲勞。此外,情緒失調、過度悲泣也會引起干眼癥,《諸病源候論》云:“若悲哀內動腑臟,則液道開而泣下,其液竭者,則目澀。”[3]因此,除內、外治法外,養護保健法在干眼癥預防中也起到了重要的理論指導作用。

4 小結

本文從病名發展、病因病機與治法等方面進行論述,在梳理文獻的過程中發現,自隋朝至宋、元時期,干眼癥的名稱從“目澀”逐漸發展為“目澀痛”“目干澀”“目干澀痛”,且該病與季節發病密切相關。從“目熱、干澀、赤痛”等,逐漸深入到“神水、神氣”,并提到望珠外神水的光澤,這為后世醫家望目診病提供了參考[27]。中醫認為,白睛屬肺,黑睛屬肝,外感風熱余邪未盡,伏隱脾肺,脾胃濕熱蘊結,郁久傷陰,或勞作過度,氣血衰憊,陰陽失和,無以充澤五臟,肝腎陰精虧虛,不能上濡于目,導致目澀干癢,甚則目痛等[28]。病因病機多見陰虧液竭、水不涵木、臟腑勞熱、脾肺濕熱、風熱犯目,歷代醫家以滋水涵木、調和陰陽為主要治療原則,同時,兼以祛風散熱、健脾除濕。本病雖屬外障眼病,但與肺、肝、脾、腎多臟關系密切,除臟腑辨證外,更提出了陰陽辨證的重要性。治法方面呈現多元化,不僅有內治法、外治法,還有養護保健,這也說明了歷代醫家對于該病的認識不斷深入。系統地將古籍文獻進行整理分析,可豐富理論基礎研究,也可拓寬臨床診病的辨證思維。此外,通過對古籍的歸納整理發現,古人關于本病的預防有較深入的認識,這對于“未病先防”有著深遠的指導意義。