苯磺酸瑞馬唑侖用于婦科腔鏡手術的效果觀察

王澤鵬 史創國 段磊 張春喜 馬歡

隨著醫療水平的不斷提高，外科手術逐步向微創領域發展，在婦科腔鏡手術中，CO2氣腹的建立及頭低腳高的手術體位，會引起腹腔內壓力升高、迷走神經興奮及心血管應激反應增強等多種變化，影響患者呼吸及循環[1]。苯磺酸瑞馬唑侖是一種新型的超短效γ-氨基丁酸A 型（GABA）受體阻滯劑，與咪達唑侖同屬于苯二氮卓類藥物，通過作用于GABA 受體產生中樞抑制效應，是超短效水溶性鎮靜麻醉藥物，具有起效快，半衰期短，且代謝產物無活性，對呼吸、循環抑制輕，有特異拮抗劑氟馬西尼等優點[2]，目前已廣泛應用于無痛胃腸鏡檢查及無痛人流手術的麻醉鎮靜，并取得了較好效果，患者滿意度也較高[3，4]。但該藥用于全身麻醉誘導和維持的報道較少，本研究將苯磺酸瑞馬唑侖用于婦科腔鏡手術全麻誘導和維持，觀察其效果和不良反應，為臨床應用提供依據。

1 材料與方法

1.1 一般資料選取2022年4～7月在我院行全身麻醉下婦科腔鏡手術患者40 例，術前均常規進行血尿常規、肝腎功能、心電圖、胸片等各項檢查。納入標準：①美國麻醉醫師協會分級（ASA 分級）Ⅰ～Ⅱ級；②年齡19～55 歲，體質指數（BMI）18～28kg/m2；③無高血壓、冠心病，心功能Ⅰ～Ⅱ級，無糖尿病、嚴重器質性肺病；④術前肝腎功能、電解質大致正常；⑤血紅蛋白≥90g/L，血漿白蛋白≥25g/L；⑥麻醉時間≤3h。排除標準：①有精神病史或長期使用精神藥物者；②存在嚴重心、肺、肝、腎功能異常或嚴重心腦血管疾病者；③心率＜55 次/min 或有高度房室傳導阻滯者；④已知對研究所使用麻醉藥物過敏者；⑤有凝血功能障礙者；⑥腹腔鏡手術中轉開腹手術者；⑦有藥物依賴者。所有患者均簽署包括麻醉同意書等各項知情同意書。

1.2 研究方法采用隨機數字表法將患者分為苯磺酸瑞馬唑侖組（R 組）和丙泊酚（P 組），每組20例；R 組：苯磺酸瑞馬唑侖誘導劑量6mg·kg-1·h-1，維持劑量1mg·kg-1·h-1；P 組：丙泊酚誘導劑量120mg·kg-1·h-1，維持劑量4mg·kg-1·h-1。兩組患者術前禁飲6h，禁食8h。入手術室后常規監護心電圖（ECG）、血壓（NIBP）、心率（HR）、脈搏氧飽和度（SpO2）以及呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2），用麻醉深度ConView 監測儀監測患者意識指數（Ai）。開放外周靜脈通路并輸注常溫乳酸林格氏液，記錄HR、平均動脈壓（MAP）、SpO2及Ai。所有患者麻醉均由兩名高年資麻醉醫師完成，其中一位麻醉醫師進行核對信息、記錄時間及麻醉誘導給藥，另一位麻醉醫師完成面罩給氧輔助通氣、氣管插管并固定等操作。兩組患者分別按照誘導劑量微量泵泵注給藥，先靜脈給予舒芬太尼0.5μg/kg，待患者睫毛反射消失，Ai≤60 時，靜脈注射羅庫溴銨0.6mg/kg，待肌松完善下頦松弛后，視頻喉鏡輔助氣管插管并妥善固定，連接麻醉機進行機械輔助通氣，將潮氣量設置為6～8ml/kg，頻率設置為12～15 次/min，維持術中PETCO2在30～50mmHg。麻醉維持期間兩組患者分別按各自維持劑量進行微量泵泵注，同時瑞芬太尼以6～12μg·kg-1·h-1速度泵注，間斷給予羅庫溴銨3～5mg 以維持肌松。術中根據患者血壓及心率情況給予阿托品（當HR＜50 次/min）及鹽酸麻黃堿6～10mg（當MAP＜基礎值20%），必要時重復給藥。R 組術中維持Ai 值在35～60，必要時追加苯磺酸瑞馬唑侖，每次0.05mg/kg，間隔時間超過1min，且次數不超過3 次，若鎮靜深度仍不夠，則加用丙泊酚補救。手術結束前30min 停止追加羅庫溴銨，靜脈給予帕瑞昔布鈉40mg 疼痛轉化，手術結束縫皮開始，停止輸注苯磺酸瑞馬唑侖和丙泊酚，縫皮結束停止輸注瑞芬太尼，待患者自主呼吸建立，自然蘇醒后吸引口腔分泌物，拔除氣管導管。術后復蘇期間如有惡心嘔吐，給予托烷司瓊5mg 止吐。

1.3 觀察指標記錄兩組患者麻醉誘導前（T0）、意識消失時（T1）、氣管插管成功后（T2）、氣腹建立成功后（T3）、拔除氣管導管前（T4）、拔除氣管導管后3min（T5）的HR、MAP、Ai。記錄兩組患者麻醉誘導時間（從開始麻醉誘導至意識消失的時間），蘇醒時間（從手術縫皮即刻停止輸注麻醉藥物至患者蘇醒睜眼的時間）。觀察患者從手術室轉至復蘇室及轉運回病區期間有無躁動、惡心嘔吐。

1.4 統計學分析采用SPSS 22.0 軟件進行統計學分析，計量資料用±s表示，采用t檢驗，計數資料以例數或百分比（%）表示，采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般情況比較兩組患者年齡、BMI、手術時間、術中失血量比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般情況比較（±s，n=20）

表1 兩組患者一般情況比較（±s，n=20）

組別年齡（歲） BMI（kg/m2）手術時間（min）術中失血量（ml）R 組 40.9±10.722.7±2.184.2±14.743.7±20.4 P 組 39.2±10.222.6±1.885.5±15.339.4±21.7 t1.78-1.773.63-4.33 P0.370.290.510.13

2.2 兩組患者血流動力學變化比較兩組患者組內比較：兩組在T1 時MAP 較基礎值（T0）均明顯下降（P＜0.01），但下降范圍不超過20%，未進行升壓干預。T1、T2、T3、T4、T5 時患者HR 與基礎值（T0）比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。組間比較：兩組患者在T0、T3、T4、T5 時HR、MAP 比較差異無統計學意義（P＞0.05）。R 組在T1、T2 時MAP 較P 組升高，差異有統計學意義（P＜0.05）；R 組在T1、T2 時HR 低于P組，但差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者不同時間點MAP、HR 比較（±s，n=20）

表2 兩組患者不同時間點MAP、HR 比較（±s，n=20）

注：與同組T0 比較，▲P＜0.01

指標T0T1T2T3T4T5 MAP（mmHg）R 組94.7±7.181.1±5.2▲89.7±6.884.5±6.795.3±8.191.2±7.9 P 組94.1±8.276.5±5.4▲86.3±7.285.3±6.393.8±7.489.7±7.3 t 1.653.132.824.290.961.89 P 0.170.04＜0.0010.230.160.09 HR（次/min）R 組74.4±7.559.2±6.662.4±8.369.7±7.687.6±9.775.4±6.7 P 組77.3±5.361.4±6.864.5±7.370.4±6.885.8±8.574.2±5.3 t 1.023.566.952.291.417.12 P 0.090.280.110.110.080.14

2.3 兩組患者Ai 值比較兩組患者在T1 及T2 時Ai 值均小于60，但R 組明顯高于P 組，差異有統計學意義（P＜0.05）；R 組在T3、T4、T5 時Ai 值低于P組，但差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。兩組患者在麻醉誘導及維持期間均未因麻醉深度不夠（Ai＞60）進行藥物補救。

表3 兩組患者不同時間點Ai 值比較（±s，n=20）

表3 兩組患者不同時間點Ai 值比較（±s，n=20）

組別T0T1T2T3T4T5 R 組95.5±2.9 45.7±6.1 48.0±8.2 48.4±7.1 83.2±6.7 88.5±6.7 P 組93.1±4.3 39.9±4.5 42.5±8.1 53.2±6.7 85.1±6.8 91.1±7.7 t3.181.080.762.101.332.28 P0.210.010.010.070.140.30

2.4 兩組患者麻醉誘導時間及蘇醒時間比較與P組相比，R 組患者麻醉誘導時間及蘇醒時間均明顯延長，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者麻醉誘導時間及蘇醒時間比較（±s，n=20）

表4 兩組患者麻醉誘導時間及蘇醒時間比較（±s，n=20）

組別麻醉誘導時間（s）蘇醒時間（s）R 組133.7±17.3935.8±121.3 P 組103.2±15.9745.3±119.6 t/F1.763.29 P＜0.0010.02

2.5 兩組患者不良反應比較兩組患者復蘇期間均無躁動，R 組患者有4 例發生惡心嘔吐，不良反應發生率為20.0%，P 組患者有3 例發生惡心嘔吐，不良反應發生率為15.0%，差異無統計學意義（χ2=3.13，P=0.176）。

3 討論

為滿足當今舒適化醫療的需求，外科在微創和快速康復的理念下飛速發展，相應地對圍術期麻醉提出了較高要求，不僅要保證手術順利完成，還要力求保障患者圍術期安全和快速恢復。麻醉的發展除技術提升外，在一定程度上需要依賴設備和麻醉藥物的更新，隨著各種新型麻醉藥物的不斷推出，快速康復理念在圍術期麻醉管理期間得到較好的實施。婦科腔鏡手術雖屬常見的微創手術，但由于CO2氣腹壓力及特殊的頭低腳高手術體位，對呼吸系統、心血管系統及血流動力學產生了較大影響[5]，而且術后CO2吸收導致高碳酸血癥，增加術后惡心嘔吐的發生率。此類手術的全身麻醉因考慮靜吸復合麻醉產生的麻醉廢氣二次污染等因素，目前多采用全憑靜脈麻醉，用于麻醉維持的鎮靜藥物主要有丙泊酚、依托咪酯及咪達唑侖，但丙泊酚會引起注射痛、低血壓，依托咪酯長時間輸注會導致腎上腺皮質功能抑制[6]，咪達唑侖代謝產物有活性，麻醉恢復時間長，麻醉深度的可控性差[7]。

苯磺酸瑞馬唑侖是一種新型靜脈麻醉藥，作用于GABA 受體，具有特殊藥代動力學特性：經體內的非特異性酯酶代謝，代謝產物基本無活性，不易蓄積，并且有特異拮抗劑氟馬西尼[8]。目前已廣泛應用于門診手術及檢查的程序化鎮靜，并于2022年3月完成全身麻醉誘導和維持的Ⅲ期臨床試驗，獲得臨床適用許可。研究發現用0.2mg/kg 瑞馬唑侖進行全麻誘導時，麻醉深度不夠，在進行氣管插管時BIS 值和血壓均明顯升高，需追加藥物補救，而用0.4mg/kg 瑞馬唑侖誘導插管時，低氧血癥發生率較高[9]。另一項研究表明瑞馬唑侖用于全身麻醉誘導時，患者意識消失時間與用藥劑量呈反比[10]。

本研究結果表明，苯磺酸瑞馬唑侖和丙泊酚一樣可以滿足婦科腔鏡手術的麻醉深度要求，術中未出現血流動力學劇烈波動，麻醉深度意識指數一直維持在滿意水平，在各個手術及麻醉操作強刺激節點，未出現劇烈波動。與丙泊酚比較，苯磺酸瑞馬唑侖對循環影響輕微，在意識消失時和氣管插管后即刻苯磺酸瑞馬唑侖組的MAP 和Ai 值較丙泊酚組均升高，差異有統計學意義（P＜0.05），但均在正常范圍內，無需追加藥物干預，考慮為丙泊酚對心血管抑制，引起外周血管擴張、血壓下降導致，說明苯磺酸瑞馬唑侖對循環抑制較輕，安全性更高，與丙泊酚相比更有優勢。本研究中，苯磺酸瑞馬唑侖組平均麻醉誘導時間較丙泊酚組延長約30s（P＜0.05），在麻醉復蘇期間，兩組患者均自然蘇醒，但苯磺酸瑞馬唑侖組平均蘇醒時間較丙泊酚組延長約190s（P＜0.05），與周玉等[11]研究結論有所不同，考慮本研究采用苯磺酸瑞馬唑侖固定劑量進行全麻誘導及維持，并未用氟馬西尼拮抗，而后者采用誘導劑量為0.15～0.35mg/kg，維持劑量為0.3～1.0mg·kg-1·h-1，且實驗組中應用氟馬西尼拮抗，在手術時間及瑞馬唑侖總消耗量等方面無法比較，需要進一步研究證實。兩組在不良反應方面僅觀察蘇醒期間躁動及惡心嘔吐，均無明顯差異，苯磺酸瑞馬唑侖及丙泊酚均能給予患者滿意的鎮靜。丙泊酚能抑制中樞的催吐化學感受區從而減少術后惡心嘔吐的發生，本研究中，苯磺酸瑞馬唑侖組與丙泊酚組惡心嘔吐發生率無統計學差異，但并不能說明苯磺酸瑞馬唑侖有類似止吐作用，也需要進一步研究證實。

本研究不足之處：樣本量少，研究結果代表性有限；已知丙泊酚注射痛發生率較高，未對苯磺酸瑞馬唑侖進行該方面的觀察，缺乏相關研究結果。

綜上所述，苯磺酸瑞馬唑侖能夠為婦科腔鏡手術提供安全、有效的鎮靜，與丙泊酚相比苯磺酸瑞馬唑侖對循環抑制較輕。