某三甲綜合醫(yī)院發(fā)熱門診視頻督導(dǎo)崗位設(shè)置實(shí)踐與啟示

許可心 宋麗紅 徐富芹 朱洋 周春蓮

發(fā)熱門診是目前我國(guó)應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件中呼吸道傳染病的首道防線。按照國(guó)務(wù)院聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制和國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)的要求，發(fā)熱門診作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)新型冠狀病毒肺炎的哨點(diǎn)部門，承擔(dān)高風(fēng)險(xiǎn)患者的篩查工作。進(jìn)入發(fā)熱門診工作的人員具有較高的職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)[1]。規(guī)范、正確的使用個(gè)人防護(hù)用品在保護(hù)工作人員安全和降低醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)中發(fā)揮著重要作用[2]。

2022年4月，北京市醫(yī)院管理中心發(fā)布《關(guān)于在市屬醫(yī)院建立院感防控重點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)位視頻監(jiān)控巡查長(zhǎng)效機(jī)制的通知（京醫(yī)管醫(yī)護(hù)[2022]10 號(hào)）》，明確要求在確保公民隱私權(quán)和信息安全的前提下，在發(fā)熱門診個(gè)人防護(hù)用品第一脫卸間和第二脫卸間內(nèi)穿脫防護(hù)用品的重點(diǎn)環(huán)節(jié)安裝視頻監(jiān)控。為了有效配合視頻監(jiān)控，堅(jiān)決守好醫(yī)院感染防控底線，進(jìn)一步提升醫(yī)院感染防控能力，我院經(jīng)過(guò)綜合研判，設(shè)置發(fā)熱門診視頻督導(dǎo)專職崗位，旨在最大程度降低進(jìn)出發(fā)熱門診人員職業(yè)暴露的風(fēng)險(xiǎn)，努力實(shí)現(xiàn)“打勝仗，零感染”的目標(biāo)。

1 視頻督導(dǎo)崗位設(shè)置

1.1 設(shè)置背景為緩解發(fā)熱門診工作壓力，醫(yī)院組織全院各臨床科室選派人員支援發(fā)熱門診。由于人員輪換頻繁，且支援人員對(duì)醫(yī)院感染防護(hù)知識(shí)掌握的水平不一[3]，醫(yī)院防控面臨巨大的挑戰(zhàn)。在設(shè)置專職視頻督導(dǎo)崗位之前，發(fā)熱門診護(hù)士長(zhǎng)和三線醫(yī)生承擔(dān)對(duì)進(jìn)出人員個(gè)人防護(hù)用品穿脫的督導(dǎo)工作。但由于護(hù)士長(zhǎng)和三線醫(yī)生還承擔(dān)臨床救治和護(hù)理管理工作，不能保證對(duì)每一位進(jìn)出人員進(jìn)行實(shí)時(shí)的督導(dǎo)，特別是在危重患者搶救、高危孕產(chǎn)婦分娩以及新生兒救治等臨床救治壓力大，需要多學(xué)科人員到場(chǎng)配合，進(jìn)出發(fā)熱門診的工作人員短時(shí)間內(nèi)人數(shù)激增的情況下，督導(dǎo)工作不能有效完成。在此背景下，醫(yī)院設(shè)立專職視頻督導(dǎo)崗位。

1.2 位置設(shè)置在發(fā)熱門診清潔區(qū)設(shè)置專職視頻督導(dǎo)崗位。選擇在清潔區(qū)進(jìn)行督導(dǎo)，可以有效地降低督導(dǎo)員的職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)。此外，出于人力資源的考慮，督導(dǎo)員在清潔區(qū)無(wú)需穿著醫(yī)用防護(hù)服，可較長(zhǎng)時(shí)間連續(xù)工作，更加節(jié)省人力消耗。

1.3 人員設(shè)置視頻督導(dǎo)崗位的人員由在職人員和醫(yī)院近年退休的護(hù)士長(zhǎng)組成。在職人員包括院內(nèi)疾病控制與預(yù)防感染管理處的工作人員和護(hù)理人員。選擇退休護(hù)士長(zhǎng)主要出于以下三點(diǎn)考慮：第一，具有豐富的醫(yī)院感染控制和人員管理經(jīng)驗(yàn)；第二，具有高度的工作責(zé)任心，善于發(fā)現(xiàn)問(wèn)題；第三，退休前在醫(yī)院有較高的聲譽(yù)，管理有力度，便于開(kāi)展工作。

1.4 設(shè)備設(shè)置在進(jìn)入發(fā)熱門診污染區(qū)的男/女更衣室，離開(kāi)污染區(qū)的第一脫卸間，男/女第二脫卸間均安裝攝像頭，在清潔區(qū)可清晰看到進(jìn)入以上區(qū)域人員的個(gè)人防護(hù)用品穿脫過(guò)程。攝像頭錄制的視頻還要求具備保存和回放的功能，便于存檔和后期查看。此外，還需要實(shí)現(xiàn)視頻督導(dǎo)崗位人員可以和以上區(qū)域人員實(shí)時(shí)對(duì)話，以實(shí)現(xiàn)對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)進(jìn)行提醒。

2 視頻督導(dǎo)崗位職責(zé)

2.1 對(duì)非固定人員在進(jìn)入污染區(qū)前進(jìn)行培訓(xùn)非固定人員主要包括兩類人群。一是臨時(shí)參與發(fā)熱門診診療工作的非梯隊(duì)內(nèi)醫(yī)務(wù)人員，例如：因患者病情需要到發(fā)熱門診進(jìn)行會(huì)診的醫(yī)生；二是臨時(shí)進(jìn)入的空調(diào)、設(shè)備、儀器、基建等維修和檢測(cè)相關(guān)人員。前期，在醫(yī)院醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、總務(wù)處等相關(guān)部門的組織和疾病控制與預(yù)防感染管理處的指導(dǎo)下，全院醫(yī)務(wù)人員已經(jīng)反復(fù)接受了各種形式的個(gè)人防護(hù)用品規(guī)范使用的培訓(xùn)。但是，由于對(duì)發(fā)熱門診布局不熟悉以及陌生環(huán)境導(dǎo)致的緊張情緒，部分非梯隊(duì)內(nèi)醫(yī)務(wù)人員個(gè)人防護(hù)用品的使用仍存在問(wèn)題；對(duì)于維修和檢測(cè)的工作人員來(lái)說(shuō)，由于缺少醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)背景，且部分廠家臨時(shí)派往醫(yī)院的工作人員接受的個(gè)人防護(hù)用品使用培訓(xùn)甚少，成為督導(dǎo)員需要關(guān)注的重點(diǎn)。針對(duì)此種情況，在非固定人員進(jìn)入污染區(qū)之前，督導(dǎo)員結(jié)合視頻監(jiān)控內(nèi)的房間布置，有針對(duì)性地講解更衣室、第一脫卸間、第二脫卸間的位置，強(qiáng)調(diào)防護(hù)服穿脫過(guò)程中容易出錯(cuò)的步驟，指導(dǎo)進(jìn)入人員完成一次完整的穿脫練習(xí)。

2.2 視頻下實(shí)時(shí)督導(dǎo)和語(yǔ)音提示督導(dǎo)員通過(guò)實(shí)時(shí)監(jiān)控，認(rèn)真督導(dǎo)進(jìn)出污染區(qū)人員防護(hù)服的穿脫，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題后及時(shí)語(yǔ)音提示。工作人員聽(tīng)到語(yǔ)音提示后，可立即進(jìn)行整改，并且在后續(xù)步驟中執(zhí)行正確的操作。例如：部分人員在執(zhí)行手衛(wèi)生過(guò)程中漏掉步驟或者揉搓時(shí)間不夠。督導(dǎo)員發(fā)現(xiàn)此問(wèn)題后，及時(shí)提醒，工作人員聽(tīng)到提示后，立即按照墻上的圖示完成一次正確的手衛(wèi)生操作，并且在后續(xù)的摘脫過(guò)程中執(zhí)行正確的手衛(wèi)生操作。此外，前期培訓(xùn)更側(cè)重個(gè)人防護(hù)用品穿脫的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范動(dòng)作，部分工作人員應(yīng)對(duì)突發(fā)意外情況的處理經(jīng)驗(yàn)不足。督導(dǎo)崗位設(shè)立后，督導(dǎo)員通過(guò)語(yǔ)音提示幫助工作人員處理突發(fā)情況。例如：工作人員在第一脫卸間將防護(hù)服和手套扔向醫(yī)療廢物桶的過(guò)程中，手套不慎落地，試圖在手套已經(jīng)摘除的情況下徒手撿起。督導(dǎo)員發(fā)現(xiàn)后及時(shí)制止，并且通過(guò)語(yǔ)音請(qǐng)后面進(jìn)入第一脫卸間的人員在防護(hù)齊全的狀態(tài)下將手套撿起并扔到醫(yī)療廢物桶內(nèi)。

2.3 對(duì)問(wèn)題較大人員進(jìn)行強(qiáng)化培訓(xùn)對(duì)于在視頻監(jiān)控中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題較多的人員，待診療工作結(jié)束后，督導(dǎo)員對(duì)其進(jìn)行強(qiáng)化培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容主要包括：詳細(xì)指出整個(gè)穿脫過(guò)程中的問(wèn)題，并且演示正確的操作；告知問(wèn)題人員個(gè)人防護(hù)用品規(guī)范穿脫的視頻已經(jīng)在OA 上發(fā)布，要求其回去后反復(fù)認(rèn)真觀看學(xué)習(xí)，強(qiáng)化記憶。

2.4 完成文字記錄工作視頻督導(dǎo)崗位設(shè)置督導(dǎo)記錄表、培訓(xùn)人員記錄表等表單。督導(dǎo)記錄表要求督導(dǎo)人員記錄所有進(jìn)出人員在更衣室穿著個(gè)人防護(hù)用品進(jìn)入污染區(qū)和在第一脫卸區(qū)摘除個(gè)人防護(hù)用品離開(kāi)污染區(qū)具體時(shí)間點(diǎn)，以及防護(hù)服穿脫存在的問(wèn)題，努力實(shí)現(xiàn)“不漏一人”的全方位督導(dǎo)。培訓(xùn)人員記錄表主要記錄單獨(dú)接受個(gè)人防護(hù)用品穿脫培訓(xùn)的人員信息，主要包括：被培訓(xùn)人員姓名、科室、培訓(xùn)時(shí)間，并且需要被培訓(xùn)人員簽字確認(rèn)。此外，每個(gè)班次還要求督導(dǎo)人員書寫督導(dǎo)檢查記錄，匯總督導(dǎo)和培訓(xùn)的總?cè)舜危偨Y(jié)出現(xiàn)的問(wèn)題，便于后期匯總、整理和備查。

2.5 反饋督導(dǎo)問(wèn)題按照國(guó)務(wù)院下發(fā)的《發(fā)熱門診設(shè)置管理規(guī)范》要求，發(fā)熱門診提級(jí)管理，由分管醫(yī)療工作的副院長(zhǎng)直接負(fù)責(zé)。在分管醫(yī)療工作副院長(zhǎng)的帶領(lǐng)下，醫(yī)務(wù)處組織發(fā)熱門診、視頻督導(dǎo)、急診、疾病控制與預(yù)防感染管理處、護(hù)理部等相關(guān)部門每日上午召開(kāi)例會(huì)。醫(yī)院黨委書記定期參加例會(huì)，聽(tīng)取前一日工作情況匯報(bào)，了解需要醫(yī)院層面協(xié)調(diào)溝通的問(wèn)題，對(duì)近期整體的醫(yī)療工作進(jìn)行總結(jié)，對(duì)下一步工作進(jìn)行指示，以保證發(fā)熱門診工作的順利運(yùn)行。

視頻督導(dǎo)員將工作中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題在例會(huì)上進(jìn)行匯報(bào)。院領(lǐng)導(dǎo)和各相關(guān)部門負(fù)責(zé)人了解情況后及時(shí)協(xié)調(diào)解決，形成完整的閉環(huán)管理。例如：部分人員態(tài)度不端正，對(duì)于督導(dǎo)員指出的問(wèn)題不接受，不整改。院領(lǐng)導(dǎo)指示由所在科室的領(lǐng)導(dǎo)對(duì)當(dāng)事人進(jìn)行批評(píng)教育，強(qiáng)調(diào)個(gè)人防護(hù)用品規(guī)范使用的重要性；部分工作人員對(duì)于意外情況、突發(fā)情況的處理經(jīng)驗(yàn)不足。醫(yī)務(wù)處領(lǐng)導(dǎo)指示發(fā)熱門診工作人員在科室晨交班上梳理和著重培訓(xùn)意外情況的處理措施。視頻督導(dǎo)崗位工作流程見(jiàn)圖1。

圖1 視頻督導(dǎo)崗位工作流程

3 視頻督導(dǎo)工作的持續(xù)改進(jìn)

3.1 完善技術(shù)指導(dǎo)手段視頻督導(dǎo)崗位設(shè)置初期，督導(dǎo)員在視頻下對(duì)發(fā)熱門診污染區(qū)出入人員進(jìn)行實(shí)時(shí)督導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題后，通過(guò)語(yǔ)音指導(dǎo)工作人員執(zhí)行正確操作。隨著督導(dǎo)經(jīng)驗(yàn)的增加，督導(dǎo)員發(fā)現(xiàn)此種方法的效果并不十分理想。問(wèn)題人員聽(tīng)到督導(dǎo)員的提醒后意識(shí)到脫摘?jiǎng)幼鞑灰?guī)范，但由于穿脫不熟練、緊張等原因，即使在督導(dǎo)員實(shí)時(shí)語(yǔ)音的指導(dǎo)下仍然對(duì)正確動(dòng)作執(zhí)行不到位。就此，督導(dǎo)員提出在第一脫卸間和第二脫卸間安裝可以反復(fù)播放防護(hù)服規(guī)范脫摘視頻的屏幕，幫助一線人員執(zhí)行規(guī)范操作。督導(dǎo)員在視頻下發(fā)現(xiàn)脫摘問(wèn)題時(shí)，可以通過(guò)語(yǔ)音告知問(wèn)題人員，并且提醒問(wèn)題人員觀看屏幕上播放的規(guī)范脫摘視頻，模仿視頻中的動(dòng)作完成后續(xù)脫摘，以保證動(dòng)作的準(zhǔn)確性。

3.2 強(qiáng)化問(wèn)題人員管理督導(dǎo)員對(duì)于問(wèn)題較多的人員，除了在清潔區(qū)進(jìn)行針對(duì)性培訓(xùn)外，還會(huì)將此情況在晨例會(huì)上進(jìn)行匯報(bào)。為了加強(qiáng)管理的力度，后期醫(yī)院還增設(shè)了個(gè)人防護(hù)用品使用復(fù)訓(xùn)通知單，對(duì)于問(wèn)題人員的再培訓(xùn)提出了明確的學(xué)習(xí)和考核要求。向兩次實(shí)時(shí)監(jiān)控指導(dǎo)下仍存在防護(hù)用品穿脫環(huán)節(jié)不規(guī)范動(dòng)作的人員以及所在科室的領(lǐng)導(dǎo)下發(fā)復(fù)訓(xùn)通知單，要求問(wèn)題人員自學(xué)醫(yī)院OA 上發(fā)布的培訓(xùn)視頻并且在三日內(nèi)到疾病控制與預(yù)防感染管理處進(jìn)行考核，科室領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行監(jiān)督，以達(dá)到督促問(wèn)題人員及時(shí)、認(rèn)真再學(xué)習(xí)、再培訓(xùn)的目的。

4 視頻督導(dǎo)工作的效果

視頻督導(dǎo)崗位設(shè)置1 個(gè)月以來(lái)，我院兩院區(qū)共督導(dǎo)防護(hù)服穿脫4 150 人次。通過(guò)分析整理督導(dǎo)記錄表，發(fā)現(xiàn)視頻督導(dǎo)崗位設(shè)立后的第一周和第二周,一線工作人員防護(hù)服穿脫正確率明顯提高。兩院區(qū)第一周共督導(dǎo)935 人次，個(gè)人防護(hù)用品使用和防護(hù)行為的正確率為90.13%。第二周共督導(dǎo)1 070人次，正確率為94.58%，較第一周提高了4.45%。其中，防護(hù)服穿脫環(huán)節(jié)和帽子、口罩、面屏脫摘環(huán)節(jié)改善最明顯，問(wèn)題人次由163 下降為113。兩院區(qū)發(fā)熱門診醫(yī)務(wù)工作人員、就診患者、督導(dǎo)人員均未發(fā)生醫(yī)院感染。

5 視頻督導(dǎo)工作的啟示

5.1 問(wèn)題人員管理的啟示督導(dǎo)崗位設(shè)置后，部分工作人員產(chǎn)生僥幸心理，過(guò)度依賴督導(dǎo)員的監(jiān)督和提醒，忽視平時(shí)的培訓(xùn)和練習(xí),在真正進(jìn)入污染區(qū)時(shí)個(gè)人防護(hù)用品的使用不規(guī)范、不熟練，成為醫(yī)院感染防控網(wǎng)絡(luò)的薄弱環(huán)節(jié)。醫(yī)院采取了一系列措施，著重加強(qiáng)這類人員的管理，包括督導(dǎo)員的單獨(dú)培訓(xùn)、在晨例會(huì)上進(jìn)行匯報(bào)及后期制定復(fù)訓(xùn)通知單等。

醫(yī)院將“木桶理論”[4]應(yīng)用到問(wèn)題人員的管理中，抓實(shí)、抓嚴(yán)薄弱環(huán)節(jié)，織密醫(yī)院感染防線，為醫(yī)院整體的防控工作夯實(shí)了基礎(chǔ)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在開(kāi)展醫(yī)院感染防控工作中，要明確可能影響防控效果的“短板”，通過(guò)多角度、多部門聯(lián)合管理的方式，著重提升“短板”的高度。

5.2 督導(dǎo)人員溝通態(tài)度的啟示進(jìn)入污染區(qū)的工作人員需要穿戴全套的個(gè)人防護(hù)用品連續(xù)工作4～6h，出來(lái)時(shí)往往全身被汗水浸濕。長(zhǎng)時(shí)間的使用個(gè)人防護(hù)用品可能會(huì)導(dǎo)致工作人員出現(xiàn)身體不適[5]，從而影響脫摘?jiǎng)幼鞯臉?biāo)準(zhǔn)性和正確性。在傳染病流行時(shí)期，醫(yī)務(wù)人員同時(shí)承擔(dān)疾病救治和醫(yī)院感染防控工作，承受了較大的工作和心理壓力[6]。督導(dǎo)員要充分理解工作人員的辛苦，指出問(wèn)題時(shí)語(yǔ)氣要平和，要以幫助和提醒為主，避免呵斥和指責(zé)。督導(dǎo)員的工作實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)表明，溫和、耐心的溝通態(tài)度可以有效地提高醫(yī)務(wù)人員的依從性。此外，督導(dǎo)員也要對(duì)正確操作及時(shí)給予肯定和認(rèn)可，鼓勵(lì)工作人員執(zhí)行規(guī)范操作。

5.3 督導(dǎo)崗位人員再選擇的啟示我院在專職視頻督導(dǎo)崗位設(shè)置初期，除了抽調(diào)在職的疾病控制與預(yù)防感染管理處人員和護(hù)理人員外，經(jīng)過(guò)慎重考慮，選擇了三位近年退休的護(hù)士長(zhǎng)。護(hù)士長(zhǎng)具有豐富的工作經(jīng)驗(yàn)，在崗位職責(zé)的設(shè)計(jì)、工作模式的選擇等方面提出了很多有建設(shè)性的意見(jiàn)，為前期工作的順利開(kāi)展做出了突出貢獻(xiàn)。但是，退休護(hù)士長(zhǎng)因?yàn)樯眢w、精力、家庭責(zé)任等因素，不可能長(zhǎng)期從事督導(dǎo)工作。視頻督導(dǎo)崗位工作要求高，但是內(nèi)容相對(duì)單一。在疫情形勢(shì)嚴(yán)峻，外派任務(wù)繁重，院內(nèi)醫(yī)務(wù)人員緊張的背景下，醫(yī)院可以逐步將經(jīng)過(guò)充分培訓(xùn)后的具有醫(yī)學(xué)背景的醫(yī)療輔助人員納入督導(dǎo)崗位的后備人選。

借助退休護(hù)理人員和醫(yī)療輔助人員的力量，將其融入到醫(yī)院感染防控工作之中，激發(fā)了其工作積極性，并且在一定程度上緩解了醫(yī)務(wù)人員的壓力。在傳染病流行期間，醫(yī)務(wù)人員工作壓力巨大，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以在工作內(nèi)容涉及范圍相對(duì)局限的崗位充分挖掘退休醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療輔助人員的潛力，助力醫(yī)院感染防控工作。