血府逐瘀湯對前交叉韌帶損傷患者術后康復的影響

趙黎明 齊尚鋒

前交叉韌帶(Anterior Cruciate Ligament,ACL)位于膝關節內，是維持膝關節正常活動的重要結構，主要起到防止脛骨近端過度前移的作用。當膝關節損傷時很容易引起ACL損傷，出現膝關節的異常活動。對ACL損傷的治療, 目前主要采用關節鏡下重建術[1]。由于韌帶損傷和手術操作，往往術后患者在患側膝關節會出現局部疼痛腫脹、活動不利，會對術后功能恢復產生影響。在中醫學中, 膝關節ACL損傷屬于“筋傷”范疇[2]，由于損傷引起筋傷，導致患肢局部氣滯血瘀，經絡不通，不通則痛。血府逐瘀湯作為骨傷科傳統方藥，具有活血祛瘀、行氣止痛的作用，常用于骨折和筋傷的治療中。對血府逐瘀湯原方進行加減，使其更加適合ACL損傷患者韌帶重建手術后使用。本研究旨在探討血府逐瘀湯對前交叉韌帶損傷患者術后康復的影響，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年1月—2021年6月山東中醫藥大學附屬醫院收治的60例前交叉韌帶損傷患者作為研究對象，使用隨機數字表法分為試驗組和對照組，2組分別為30例。試驗組男20例，女10例；年齡22～46歲，平均(38.31±3.62)歲；病程最短1個月，最長5年，平均病程(1.62±1.24)年。對照組男17例，女13例；年齡21～45歲，平均(37.54±4.86)歲；病程最短1個月，最長4年，平均病程(1.57±1.34)年。2組患者一般資料對比，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標準納入標準：①參照《中醫病證診斷療效標準》[3]中，ACL損傷的診斷標準及筋傷血瘀證辨證要點；②閉合性損傷，具有關節鏡下前交叉韌帶重建手術指征；③年齡20～60歲；④患者知情且同意加入研究；⑤只進行單側關節鏡下前交叉韌帶重建手術，不合并其他韌帶損傷及骨折。排除標準：①伴隨神經血管損傷者；②其他疾病影響治療效果者；③因某種原因未能隨訪者。

1.3 治療方法2組入院后完善各項相關檢查，排除手術禁忌證后，由同一組醫生實施手術。其中對照組行膝關節鏡下前交叉韌帶重建術，具體步驟如下：麻醉成功后，患者取仰臥位，常規手術區域消毒，在患側脛骨結節內側1.5 cm、脛骨平臺下1.0 cm，取3.0 cm左右縱行切口，分離組織，逐層分離。暴露鵝足，仔細分離股薄肌和半腱肌肌腱，將肌腱止點切斷并鈍性分離，使用取腱器取出肌腱后進行編織。采用等長重建的方式建立骨隧道，先通過膝關節內解剖學參照點來定位股骨隧道，屈曲膝關節90°使用導針在定位點處開口后，將膝關節極度屈曲，使用導針沿規定方向建立通道，然后使用不同型號鉆頭完善通道。股骨隧道建立后，使用脛骨隧道定位器制備脛骨隧道。骨隧道建立后，使用刨刀將膝關節中骨屑進行清理。沿骨隧道拉入編織好的韌帶，并固定好兩端。術后常規進行患肢間斷冰敷，抬高患肢以消腫，并給予消腫、止痛等藥物對癥治療，患者在醫生指導下分階段進行康復鍛煉。

試驗組在對照組的基礎上口服血府逐瘀湯，在血府逐瘀湯原方的基礎上進行了藥味和藥量的調整，藥方如下：炒桃仁9 g，紅花12 g，當歸15 g，柴胡12 g，瓜蔞15 g，生地黃12 g，黃柏12 g，牛膝15 g，薏苡仁15 g，金銀花21 g，野菊花15 g，砂仁9 g，大黃3 g，赤芍12 g，甘草6 g。用水煎煮，1劑/d，分早晚2次分服用，患者連續服用2周。

1.4 觀察指標①膝關節Lysholm評分:根據患者的主觀感覺評估,主觀評估指標是術后膝部疼痛(25 分)、關節穩定感(25分)、關節腫脹、關節交鎖、下蹲困難、大腿肌肉萎縮、工作和體育能力恢復情況等指標各占10分[4]。Lysholm總評分為100 分,其中95～100 分為優秀; 84～94 分為良好,體育活動后可有不適癥狀。觀察并比較患者術前、術后2周、術后1個月、術后2個月的Lysholm評分變化。②視覺模擬評分(VAS)：比較2組患者在術前、術后2周、術后1個月的疼痛緩解情況，畫一條長10 cm的直線,兩端分別標上“無痛”(0)和“劇痛”(10),VAS評分由0到10，0分表示無痛，10分表示難以忍受的最劇烈的疼痛，數值越高，提示患者疼痛程度越高。讓患者自己圈出一個最能代表疼痛程度的數字,輕度疼痛1～3分,中度疼痛4～6分,重度疼痛7～10分[5]。

2 結果

2.1 2組患者膝關節Lysholm評分比較術前2組患者膝關節Lysholm評分比較，P>0.05，差異無統計學意義；術后2周、術后1個月試驗組膝關節Lysholm評分均明顯高于對照組，P<0.05。表明服用加減血府逐瘀湯有利于前交叉韌帶重建術后患者膝關節的功能恢復。見表1。

表1 2組患者膝關節Lysholm評分比較 (分，

2.2 2組患者VAS評分比較術前2組患者VAS評分比較，P>0.05，差異無統計學意義；術后2周、術后1個月試驗組VAS評分低于對照組，P<0.05。表明血府逐瘀湯能有效降低患者術后疼痛。見表2。

表2 2組患者VAS評分比較 (分，

2.3 2組患者不良反應比較2組患者治療期間均未出現胃腸道癥狀、皮疹、膝關節疼痛加重、異常活動等不良反應。

3 討論

ACL是人體膝關節中重要的穩定性結構, 平均長度38 mm, 寬度11 mm, 起于脛骨上端非關節面髁間前區的內側及外側半月板前角, 向上后外呈扇形, 止于股骨外側髁內側面的后部[6]。根據其在脛骨和股骨上附著點和走向的不同，分為前內側束和后外側束。這2束在膝關節不同位置發揮著不同的作用，其中前內側束主要是在膝關節屈曲時防止脛骨過度前移，而后外側束主要是在膝關節伸直時維持穩定，并控制膝關節旋轉。

前交叉韌帶損傷在膝關節損傷中很常見，隨著國內交通、體育事業的發展, 膝關節前交叉韌帶損傷逐漸增多, 其治療效果也備受關注, 直接影響青壯年患者的生活質量[7]。其發病率較高, 美國人群的ACL損傷發病率估計為1/3000[8]。中國尚未有一般人群的發病統計報告，但有研究表明中國現役集訓運動員ACL損傷的總體患病率為0.47%[9]，因為非專業運動員相比專業運動員對膝關節的保護意識和保護能力較差，因此在一般人群中的發病率要遠高于專業運動員。

在臨床上大多數前交叉韌帶損傷為間接損傷，也就是在膝關節不發生直接碰撞的情況下，由于膝關節的屈曲角度、地面對下肢的反作用力以及肌肉的拉力等引起膝關節出現超過正常范圍的活動，引起韌帶緊張、拉伸，甚至斷裂。當急性損傷發生時，患側膝關節疼痛、腫脹、活動明顯受限。前交叉韌帶損傷直接導致膝關節不穩[10]，出現“打軟腿”等癥狀，對患者生活造成影響。并且在損傷后膝關節內應力平衡被打破，會增加關節磨損，長期的關節不穩會引起骨關節炎的發生。在受傷后經過查體和影像學檢查，特別是對軟組織更敏感的磁共振檢查，可以判斷韌帶損傷程度。如前交叉韌帶僅為損傷，可佩戴膝關節支具固定保護，并進行制動，配合消炎鎮痛、活血化瘀藥物，達到較好的恢復效果。如果保守治療無效或韌帶斷裂，采用手術方式重建韌帶。

前交叉韌帶損傷后的手術術式經過長期的研究和發展，從早期單純的保守治療到切開修補, 從韌帶修補到韌帶重建, 從切開手術到關節鏡下的微創手術[11]。近些年來隨著關節鏡技術的發展，膝關節鏡下重建前交叉韌帶的技術越來越成熟，該手術方式對患者創傷較小，術后往往恢復得更快，已經成為臨床上治療前交叉韌帶斷裂損傷的主要方式。關節鏡下采用自體腘繩肌腱重建前交叉韌帶術能使患者術后早期進行系統功能康復訓練,促進患者膝關節功能恢復,且術后并發癥少[12]。常用的韌帶重建材料有自體肌腱、同種異體肌腱[13]、人工韌帶[14]，在臨床上出于對經濟條件和術后影響的考慮，多取患者自體肌腱來重建前交叉韌帶，本研究中便采用自體股薄肌和半腱肌肌腱編織重建韌帶的方法。

膝關節為下肢的重要關節，有著運動和負重功能。在膝關節手術后，盡快恢復膝關節活動度就成為臨床醫生必須考慮的問題。前交叉韌帶重建手術可以為膝關節功能恢復創造條件,但重建后創傷反應,如腫脹、積液、疼痛等消退緩慢,缺乏簡單實用的化解手段[15]。由于手術在膝關節內操作，需要制備骨道、清理關節等，對關節造成一定的創傷，患者在術后往往出現膝關節疼痛腫脹，對術后患者膝關節活動產生較大影響，需要在醫生指導下配合康復鍛煉來恢復。

前交叉韌帶損傷屬于中醫學的“筋傷”，經脈受損導致氣血不按常道循行, 氣血溢于脈外或筋肉之間, 導致氣滯血瘀留滯于關節, 久不化之則容易積聚成塊, 從而導致關節腫脹、疼痛[16]。中藥方劑作為中醫學的重要組成部分，具有很高的實用價值，為骨科手術患者術后康復提供幫助，可以改善術后疼痛、腫脹癥狀。針對患者術后氣滯血瘀的情況，根據中醫理論，在治療上可以配合行氣活血的中藥方劑來促進恢復。讓患者在術后口服血府逐瘀湯，以起到減輕腫脹疼痛、盡早恢復的效果。該方出自清代王清任的《醫林改錯》,是行氣活血的代表方劑，具有行氣止痛、活血化瘀的作用[17]。在使用時對原方進行了調整，對藥味和藥量進行了加減。調整后方藥繼續以桃仁、紅花為活血化瘀的主藥，生地黃、赤芍、當歸、牛膝以養血活血，此外生地黃、赤芍、黃柏、金銀花、野菊花還可以清熱涼血解毒，配合砂仁、赤芍行氣止痛，輔以瓜蔞、薏苡仁利水消腫，加上大黃泄熱通便，調整后方藥配伍得當，既可以行氣活血，又能利水消腫通便，可以更好地將術后患者體內的瘀血排出體外。

在本試驗研究中，在術后服用血府逐瘀湯的患者術后疼痛明顯低于對照組，且膝關節恢復情況優于對照組。提示血府逐瘀湯對前交叉韌帶重建術后患者康復有著積極作用，可以改善患者生活質量，減輕疼痛，消除腫脹，有利于患者功能鍛煉。方中藥物配伍使用起到行氣止痛、活血化瘀的作用，能夠消除因受傷和手術出現的局部氣血瘀滯。術后患者鍛煉時往往會有疼痛感，試驗組患者服用方劑后，疼痛感低于對照組，鍛煉的積極性增強，膝關節鍛煉的次數、頻率、幅度等更符合要求，因此術后患肢肌力和活動度情況恢復較好。

綜上，前交叉韌帶損傷患者在進行關節鏡下韌帶重建手術后，服用加減血府逐瘀湯可以有效緩解疼痛，改善局部癥狀，加快患肢的恢復，其臨床療效顯著，值得推廣。