健脾宣肺止咳膏治療兒童變應性咳嗽臨床觀察*

董加利 崔艷霞 劉利靜 宋立志 王純花

變應性咳嗽(Atopic cough, AC)是一種常見的、以咳嗽為主要表現的變態反應性疾病，以刺激性、陣發性干咳為其主要臨床特點，目前主要是對癥治療，不能有效治愈，而長期用藥可能會產生一系列的負性影響，尤其是對小兒患者。因此，積極尋找更適合兒童AC的中藥制劑，取得更佳的臨床療效，有效減少復發，是AC研究的重要臨床課題。本研究采用自擬中藥健脾宣肺止咳膏治療兒童AC效果顯著，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料所有患兒選自2021年5月—2022年2月到壽光市婦幼保健院就診的患兒120例，符合AC的診斷標準，且診斷明確，按照隨機數字表法分為3組：對照組、觀察組1和觀察組2，每組40例，研究過程中對照組剔除2例。對照組男性18例，女性20例；年齡2～14歲，平均(8.57±3.72)歲；病程4～14周，平均(8.69±4.25)周。觀察組1男性21例，女性19例；年齡3～14歲，平均(8.71±3.59)歲；病程4～12周，平均(8.47±4.01)周。觀察組2男性17例，女性23例；年齡2～13歲，平均(7.83±3.65)歲；病程4～16周，平均(9.32±3.91)周。3組患者日間咳嗽癥狀積分分別為(2.78±1.89)分、(2.63±1.75)分和(2.59±1.83)分，3組患者夜間咳嗽癥狀積分分別為(2.43±2.01)分、(2.38±2.15)分和(2.42±1.97)分。3組患兒在年齡、性別、病程、疾病嚴重程度等方面差異均無統計學意義，具有可比性。該研究經院內醫學倫理委員會審查通過。

1.2 診斷標準參照中華醫學會呼吸分會哮喘學組《咳嗽的診斷與治療指南(2009)》[1]的診斷標準：慢性咳嗽(時間超過 4 周)，且多為刺激性干咳。肺通氣功能正常,氣道高反應性為陰性；誘導痰嗜酸性粒細胞不增高。具有以下指征之一：①咳嗽敏感性增高；②有過敏性疾病史或者過敏性物質接觸史；③過敏原皮膚點刺試驗陽性；④血清特異性IgE 或總IgE增高。

1.3 納入標準①符合AC的診斷標準，診斷明確；②年齡2～14 歲；③1個月內未使用糖皮質激素藥物治療，1周內未使用任何藥物治療；④患兒及家屬同意參加該項研究，并簽署知情同意書。

1.4 方法

1.4.1 治療方法對照組口服西替利嗪糖漿(山東魯南貝特制藥有限公司)，患兒2～6歲，每次2.5 ml；6～11歲，每次5 ml；12歲及以上，每次10 ml，均為每天1次。觀察組1口服健脾宣肺止咳膏，基本組方如下：黨參、川貝母、炒苦杏仁、生白術、砂仁、陳皮、山藥、蓮子、五味子、桔梗、金銀花、連翹、魚腥草、姜半夏、柴胡、荊芥、防風、桑白皮、雞內金、僵蠶、蟬蛻、膽南星、炙甘草等。膏方的具體制備分為浸泡、煎煮、過濾、濃縮、收膏和封裝。①浸泡：將上述藥物全部放入鍋中，加水，水高出藥面10 cm左右，浸泡8 h；②煎煮、過濾：大火煮沸，小火煎煮1 h，轉微火繼續煎煮1.5 h，過濾出藥汁，藥渣加水繼續煎煮，大火燒開，小火煎煮1 h，過濾出藥汁，如此反復煎煮3次，最后將所有藥汁合并，靜置2 h，再次過濾取藥汁；③濃縮：將過濾好的藥汁倒入銅鍋中進行濃縮，濃縮至藥汁滴在紙上不散開，此為清膏；④收膏：將煉好的蜂蜜倒入清膏，比例為1∶4，小火熬煉，不斷攪拌，至膏汁滴入清水中凝結成珠而不散即可；⑤封裝：將熬好的膏方分裝到膏方瓶，密封備用。患兒2～6歲，每次5 ml；6～11歲，每次10 ml；12歲及以上，每次15 ml，均為每天1次。觀察組2早晨給予西替利嗪糖漿口服；晚上給予健脾宣肺止咳膏口服，具體劑量同上。總療程4周。

1.4.2 觀察指標觀察3組患兒的咳嗽癥狀消失時間、治療2周和4周的臨床療效、藥物不良反應、復發率。咳嗽癥狀積分標準參照《咳嗽的診斷與治療指南(2009)》[1]。主要不良反應是困倦、嗜睡、口干，不良反應較輕，患兒能耐受，且在繼續用藥3～5 d后逐漸減弱、消失。隨訪至治療結束后2周，咳嗽癥狀總積分上升≥30%，記為復發。

1.4.3 療效判定標準咳嗽證候療效評定標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[2]。臨床控制：治療后咳嗽癥狀積分下降≥ 80%；顯效：治療后咳嗽癥狀積分下降 60%～79%； 有效： 治療后咳嗽癥狀積分下降 30%～59%；無效：治療后咳嗽癥狀積分下降<30%或者積分上升。 臨床治療總有效率=(臨床控制例數+顯效例數+有效例數)/總例數×100%。

1.4.4 統計學方法采用SPSS 17.0進行數據的分析和統計處理。定量資料的比較采用t檢驗；計數資料的比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

治療過程中對照組有1例患兒失訪，1例自行加用其它藥物，均予以剔除。

2.1 咳嗽癥狀消失時間觀察組1和觀察組2咳嗽癥狀消失時間均明顯低于對照組，差異具有顯著統計學意義(P<0.01)；觀察組2的咳嗽癥狀消失時間低于觀察組1，但差異無統計學意義(P>0.05)。

2.2 治療2周時臨床療效觀察組2的總有效率高于觀察組1和對照組，差異具有統計學意義(P<0.05，P<0.01)；觀察組1和對照組的總有效率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組患兒治療2周時臨床療效比較 (例，%)

2.3 治療4周時臨床療效觀察組1和觀察組2總有效率均高于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)；觀察組2總有效率高于觀察組，但2總有效率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 3組患兒治療4周時臨床療效比較 (例，%)

2.4 復發率對照組復發9例，復發率為23.68%(9/38)；觀察組1復發2例，復發率為5.00(2/40)；觀察組2復發1例，復發率為2.50%(1/40)，觀察組1和觀察組2的復發率均低于對照組，差異具有統計學意義(均P<0.05)；觀察組1和觀察組2的復發率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討論

AC最早是在1992年由日本學者藤村等提出來的[3]，屬于慢性咳嗽的一種，主要指臨床中一些慢性單純性咳嗽患兒，持續時間較長，同時具有特應性體質，通常經糖皮質激素、抗組胺藥物治療有效。近年來，由于生活環境、飲食習慣改變等多種因素的影響，兒童AC的發生率明顯升高，日益引起家長和各界的關注。日本的一項調查顯示，AC是慢性咳嗽的首位病因，占40.1%，在慢性干咳患者中比例更高，可達58.3%[4]。中國的調查顯示，2005年AC在慢性咳嗽其它病因中排第3位[5]，2009年則上升至首位[6]，2015年，AC被列為慢性咳嗽的五大病因之一[7]。

小兒AC常表現為藥物使用受限、病情反復發作，遷延不愈等，盡管積極治療，部分患兒仍常常靠藥物控制病情，病情遷延至成年，對患兒的生長發育帶來顯著的負性影響。因此，對于AC患兒，還要堅持早發現、早治療，盡量減輕疾病對患兒造成的影響。

現代醫學認為患兒自身的體質特異性是AC發生的重要內在因素[8]，環境中存在的各種過敏原，如冷空氣、灰塵、刺激性氣味、花粉、毛屑等是過敏反應發生的重要外在因素。而過敏原的持續存在和反復刺激是AC反復發作的直接原因。部分學者認為AC的發生可能與病原體感染等因素導致的感覺神經閾值降低，咳嗽反射敏感性升高有關[9]。此外，Th1/ Th2免疫失調、呼吸道上皮受損和咳嗽敏感性增加等，可能也參與了AC的病理反應過程，但其具體的病因病機尚需進一步的研究。

目前，西醫對AC的治療臨床療效不夠穩定，停藥后容易復發，往往需要長期用藥維持治療。西醫的諸多不足之處，應該尋求其他更為有效的治療方案，而傳統中醫藥具有辨證施治、整體調節的特點，在增強體質、提高免疫功能、改善預后、減少復發等方面具有得天獨厚的優勢。中醫治療咳嗽歷史悠久，經驗豐富，也取得了很好的臨床療效。對AC的治療主張主要是從“風”論治，疏風宣肺為基本原則，同時兼顧夾癥，輔以疏肝、活血、通絡、化痰、補虛等法，中醫治療首先是以辨證為基礎的，各個醫家的辨證論治也各有不同。朱曉丹[10]對AC的中醫證型進行了統計分析，由高到低次序為：風寒襲肺證、肺氣虛證、風熱犯肺證和燥邪傷肺證。

風邪是兒童AC的重要病因，并且貫穿于整個病程中，故治療可從“風”論治，采用“祛風”“疏風”“御風”等法。風性發散，能宣肺通竅，風能勝濕，助脾胃運化，祛除痰源，治療中宜選用“風”藥，風者辛溫發散，質輕性平，亦符合患兒“以平為期，隨撥隨應”的施治理念[11]。方明[12]認為AC的病因病機為風邪與寒邪襲肺，肺失宣肅，肺氣郁閉，治則為疏風、宣肺、止咳。宋迪等[9]認為AC的核心病因病機為風邪盛、陰津虧和氣機滯，治療宜祛風散邪、滋肺養陰和調暢氣機等。

多數醫家認為小兒脾胃功能較弱，脾虛則無力運化，故治療應該注重調理脾胃生化之功能，補益后天之本，如使用補脾益氣之藥健脾利肺，脾旺則四臟之氣皆順。朱佳教授認為AC的病變部位在肺臟，久病則肝臟、脾臟均可受累，重者腎臟亦可累及，AC的病機總體為本虛標實，風邪侵襲為標，肺虛為本。治則應祛風固表為主，調暢氣機為次，并根據兼證的不同給予加減化裁[13]。

王羽等[11]認為AC的病因病機為肺虛邪戀，機體虧虛，外受風邪，肺失宣肅，脾失健運，則水液代謝紊亂，聚集而生痰，上儲于肺，風痰內蘊，遇有引觸，痰動肺攣，宣降失司，病癥成矣。后風邪留戀不去，肺氣耗傷，則致咳嗽反復發作，神疲倦怠，如遇外邪入侵，則加重，如此反復，終致病情遷延不愈。宋康教授認為AC的基本病因病機是肺虛為本、風邪為標，主張采用預防為主、標本兼顧的理念，辨證與辨病相結合，辨證治本與對癥治標相結合，真正實現標本兼治之目的[14]。治療應以扶正固本、恢復氣機升降為核心，根據AC肺虛邪戀、遷延難愈的特點，應重視以扶正祛邪為基本，以達長期緩解，并最終痊愈的目標。基于以上理論，本研究自擬“健脾宣肺止咳膏”對AC進行辨證論治。方中黨參、陳皮、生白術、懷山藥、砂仁具有補中益氣、健脾益肺、養血生津之功效；川貝母、炒杏仁、桑白皮能止咳平喘；桔梗有宣肺、利咽、祛痰之效；柴胡能和解表里，疏肝升陽；蓮子能補脾益腎；五味子能益氣生津，補腎寧心；荊芥、防風能祛風解表；金銀花、連翹、魚腥草、生白術有清熱、解毒、消炎之功效；黨參、防風、生白術有增強免疫力、改善微循環之功效。炙甘草能健脾、益氣、和中，故無論外感內傷, 寒熱虛實, 以肺失宣降, 氣喘咳嗽, 均可調理；而且藥性甘平，能升能降, 能浮能沉, 故與寒熱、溫涼補瀉各類藥物同用, 有緩和藥性、調和百藥之功。因此，上述諸藥合用，共同發揮健脾宣肺、止咳平喘、增強免疫的功效。

現代藥理研究已證實，川貝母能夠通過抑制咳嗽中樞，而發揮強大的鎮咳和平喘作用；同時川貝母能增加氣管的腺體組織分泌，進而修復受損的黏膜上皮；貝母堿還具有良好的抗菌作用，對金黃色葡萄球菌、克雷伯肺炎桿菌、大腸桿菌和卡他球菌等多種細菌均有作用，以上這些都有利于咳嗽的治療[15,16]。苦杏仁中具有止咳平喘作用，其的主要成分為苦杏仁苷，經苦杏仁酶水解后，可產生少量的苯甲醛和氫氰酸，通過抑制呼吸中樞而發揮其鎮咳和平喘的作用，因此苦杏仁對肺臟系統的主要病癥如痰多、咳嗽、喘息等具有很好的治療作用。而且苦杏仁水的提取液能對抗組胺、乙酰膽堿等對氣管平滑肌的興奮作用，從而降低組織器官的敏感性，達到止咳的效果。桔梗的主要成分是桔梗皂甙，后者具有很好的抗過敏、抗炎、鎮咳、祛痰作用，其水提取物可以增強單核巨噬細胞的吞噬功能，增強中性白細胞的殺菌作用。蜂蜜是一種具有很高營養價值的天然食品添加劑，具有滋補、潤肺、解毒的作用。膏方收膏時加入蜂蜜調和，能很好的改善中藥的口感，患兒更易于服用。

本研究結果顯示，健脾宣肺止咳膏能有效縮短咳嗽癥狀消失時間，降低咳嗽癥狀積分，且與西替利嗪聯合使用效果更加顯著。治療2周時，對照組2的總有效率明顯高于對照組和觀察組1，提示健脾宣肺止咳膏與西替利嗪聯用起效更快，但4周時聯用組療效與單用健脾宣肺止咳膏差異無統計學意義，停止治療后，健脾宣肺止咳膏的使用明顯降低了AC 的復發率，與西藥聯合使用，并沒有提高疾病的臨床療效和降低疾病的復發率，顯示了健脾宣肺止咳膏本身的良好療效，這可能與中藥具有多中心、多靶點和辨證施治的整體治療觀的特點有關。該組方健脾宣肺、扶正祛邪、標本兼顧，不僅療效顯著，而且扶正固本，增強了患兒的抵抗力，有效減少了復發，為AC的中醫治療提供了新的思路和方法，可進一步在臨床中推廣應用。