肌肉牽伸技術配合按揉外勞宮穴治療急性落枕臨床觀察

蔣芳華 姚祖進

急性落枕常突然發病，冬春兩季多發，隨著夏季空調的使用增加，夏季也成為落枕高發季節，發病主因睡眠姿勢不當或局部風寒外感所致，以晨起頸部一側或雙側肌肉緊張僵硬，酸脹疼痛，動則疼痛加劇，伴有頸部活動受限為主要臨床癥狀[1]，查體常可觸及頸部胸鎖乳突肌、斜角肌、斜方肌及肩胛提肌等肌肉僵硬并有壓痛點。此病輕者3～5 d自愈，重者可向同側肩背部放射，數天不愈，嚴重影響患者的日常生活與工作。筆者在門診工作中發現此類患者在選擇就診科室時往往以骨科為首選，治療上以休息、口服非甾體抗炎藥及外用膏藥為主，不少患者因疼痛難忍或頸部活動受限無改善再次就診北京市石景山醫院運動醫學科門診。因此，筆者在臨床門診工作中總結出一套能快速緩解急性落枕患者頸部肌肉僵硬疼痛，改善頸部關節活動度的治療方法，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年11月—2021年12月就診于北京市石景山醫院運動醫學科門診的26例符合急性落枕診斷標準的患者。共納入患者26例，年齡8～60周歲，其中女性10例，男性16例，平均年齡(31.42±10.66)歲。

1.2 診斷標準參照2012年由國家中醫藥管理局制定的《中醫病證診斷療效標準》[2]，符合以下診斷依據診為落枕：①一般無外傷史，多因睡眠姿勢不良或感受風寒后所致；②急性發病，睡眠后一側頸部出現疼痛、酸脹，可向上肢或背部放射，活動不利，活動時傷側疼痛加劇，嚴重者使頭部歪向病側；③患側常有頸肌痙攣，胸鎖乳突肌、斜方肌、大小菱形肌及肩胛提肌等處壓痛，在肌肉緊張處可觸及腫塊和條索狀改變。

1.3 納入標準①符合落枕的診斷標準；②發病至此次門診時間為1～7 d；③年齡≤60周歲。

1.4 排除標準①既往存在頸椎手術史者；②既往存在頸椎外傷、頸椎腫瘤、先天性頸椎畸形病史者；③既往存在嚴重內科系統疾病史，身體條件差者；④精神疾病者。

1.5 方法

1.5.1 肌肉被動牽伸方法①上斜方肌：患者起始位為端坐位，頭部微后縮，雙上肢自然下垂，醫者站患者身后；醫者以一手前臂置于患者一側鎖骨外側端及肩峰處以固定止點，醫者另一手置于同側耳部，囑患者保持自然呼吸，呼氣時緩慢將頭部向對側屈至極限并保持10 s，再呼氣時緩慢前屈至極限并保持10 s，再呼氣時緩慢同側旋轉至極限并保持10 s，醫者固定手掌置于對側面部，囑患者使用30%力等長抗阻向對側旋轉10 s；最后緩慢回歸起始位。②肩胛提肌：患者起始位為端坐位，頭部微后縮，雙上肢自然下垂，醫者一手前臂置于患者一側肩胛骨上部處以固定止點，囑患者保持自然呼吸，呼氣時緩慢將頭部向對側屈至極限并保持10 s，再呼氣時緩慢前屈至極限并保持10 s，再為呼氣時緩慢對側旋轉至極限并保持10 s，醫者固定手掌置于同側面部，囑患者使用30%力等長抗阻向同側旋轉10 s，最后緩慢回歸起始位。③斜角肌：先被動拉伸前中斜角肌，患者起始位為端坐位，頭部微后縮，雙上肢自然下垂，醫者一手掌魚際置于患者一側第一肋骨上方處以固定止點，囑患者保持自然呼吸，呼氣時緩慢將頭部向對側屈至極限并保持10 s，再呼氣時緩慢后伸至極限并保持10 s，再為呼氣時緩慢同側旋轉至極限并保持10 s，醫者固定手掌置于同側面部，囑患者使用30%力等長抗阻向對側旋轉10 s，最后緩慢回歸起始位；被動拉伸后斜角肌，患者起始位為端坐位，頭部微后縮，雙上肢自然下垂，醫者一手掌魚際置于患者一側第二肋骨外側處以固定止點，同上對側屈、后伸及對側旋轉后抗阻向同側旋轉，最后緩慢回歸起始位。④胸鎖乳突肌：患者起始位為端坐位，頭部微后縮，雙上肢自然下垂，醫者一手掌魚際置于患者一側胸鎖端固定，囑患者保持自然呼吸，呼氣時緩慢將頭部向對側屈至極限并保持10 s，再呼氣時緩慢后伸至極限并保持10 s，再為呼氣時緩慢同側旋轉至極限并保持10 s，醫者固定手掌置于同側面部，囑患者使用30%力等長抗阻向對側旋轉10 s，最后緩慢回歸起始位。以上手法各重復2～3次[3，4]。

1.5.2 按揉外勞宮穴方法穴取外勞宮，手背側，第2、3掌骨之間，掌指關節后0.5寸凹陷處；醫者大拇指指腹置于同側外勞宮穴位處，順時針稍加力按揉穴位3～5 min，局部酸脹感為度，頻率150～200次/min，并囑患者各向活動頸部，尤以活動受限側[5]。

1.6 觀察指標視覺模擬評分(VAS)：在紙上面劃一條刻度為10 cm的橫線，橫線的一端為0 cm表示無痛，另一端為10 cm表示劇痛，中間5 cm處表示中度疼痛，0～10 cm疼痛程度遞增，讓患者根據自我感覺在橫線上劃一記號，表示疼痛的程度。頸椎關節活動度(ROM)[6]：采用量角器測量頸椎關節活動度。前屈活動度測量方法：患者坐位，全身緊靠在椅子背上，醫者位于側位，軸心為外耳道中點，固定臂為地面的垂直線，移動臂為外耳道與鼻尖的連線，囑患者前屈至極限測量，正常值為0°～45°；后伸活動度測量方法：患者坐位，全身緊靠在椅子背上，醫者位于側位，軸心、固定臂及移動臂同前屈活動度測量方法，囑患者后伸至極限測量，正常值為0°～45°；側屈活動度測量方法：患者坐位，全身緊靠在椅子背上，醫者位于后位，軸心為第七頸椎棘突，固定臂為延棘突與地面垂直，移動臂為第七頸椎棘突與枕外隆凸的連線，囑患者左右側屈至極限測量，正常值為0°～45°(左、右)；旋轉活動度測量方法：患者坐位，全身緊靠在椅子背上，醫者位于后位，軸心為頭頂正中心，固定臂為兩側肩峰的連線，移動臂為頭頂與鼻尖的連線，囑患者左右旋轉至極限測量，正常值為0～60°。療效評定：參照2012年版《中醫病證診斷療效標準》[2]中落枕的療效評定標準。治愈：頸項部疼痛、酸脹消失，壓痛點消失，頸部功能活動恢復正常；好轉：頸項部疼痛減輕，頸部活動改善；未愈：癥狀無改善。總有效率=(治愈例數+好轉例數)/總例數×100%。

2 結果

2.1 VAS評分經肌肉牽伸技術配合按揉外勞宮穴治療后，急性落枕患者VAS評分治療后較治療前明顯減低，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 急性落地患者治療前后VAS評分比較 (分，

2.2 頸椎關節活動度治療后頸椎前屈、后伸、左右側屈及左右旋轉關節活動度較治療前均有改善，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 急性落枕患者治療前后頸椎關節活動度比較

2.3 臨床療效經治療后，治愈2例，好轉20例，未愈4例，總有效率84.6%(22/26)。

3 討論

落枕古稱失枕，中醫古文中對落枕的病因病機有諸多描述，如“頭項有風，在于筋脈間，因臥而氣虛者，值風發動，故失枕”[7]、“人多有挫閃及久坐失枕而致項強不可轉移者，皆由腎虛不能生肝，肝虛無以養筋，故機關不利”[8]、“失枕有因臥者，有一時之誤者”[9]、“不通則痛”等，闡釋了落枕發病不內外因。治法當以舒筋通絡，活血止痛，以局部阿是穴及手太陽、足少陽經穴為主。目前中醫治療落枕方法主要有針刺、艾灸、推拿、拔罐、刮痧、小針刀、口服中藥湯劑、中醫藥物透入等，各有優缺，療效不一[10]。中醫傳統推拿手法具有緩解攣急、疏通氣血及通絡止痛等功效，在緩解經筋系統疼痛方面療效肯定，對于患者而言，推拿手法具有操作簡便、無痛苦無創傷及避免交叉感染等優勢，患者接受度較高。而外勞宮穴屬經外奇穴，是治療落枕的經驗穴，按揉此穴簡便易行。現代醫學將落枕歸類于急性頸椎或周圍軟組織損傷，多因睡眠姿勢不良、用枕不當所致頭頸部一側肌群長期過度緊張收縮，使頸椎小關節錯位所致軟組織靜力性損傷的發生[11]。病理上認為不良姿勢導致的早期缺血是造成頸部疼痛的主要原因，肌肉的血流與收縮力或活動水平成反比，收縮力達到50%～60%時血流幾乎為零[12]。長時間的等長收縮會迫使肌肉進入無氧代謝狀態，并增加乳酸和其他刺激性代謝物的累積，如果沒有得到充分的休息，缺血的肌肉會啟動反射性收縮，從而進入疼痛痙攣循環模式[13]。現代醫學對于落枕的治療手法也多種多樣，如各種整脊手法、關節松動術、肌肉能量技術(MET)[14]及本體感覺促進技術(PNF)[15]等手法類治療方法，配合各種儀器類物理因子治療手法如電療[16]、熱療、磁療、沖擊波[16]及牽引等，也均能取得一定療效。除此之外，尚有口服西藥(非甾體消炎類、肌松解痙類為主)及外用膏藥以緩解疼痛，并無針對性藥物治療，并不能增強頸部肌肉肌力，容易復發落枕，治療上治標不治本。

本研究中所納入的26例患者，治療前VAS評分(6.74±1.56)分，治療后VAS評分(3.62±1.62)分，治療前后比較差異具有統計學意義，說明肌肉牽伸技術配合按揉外勞宮穴對急性落枕患者的疼痛即刻緩解效果佳。研究顯示手指點穴遠端穴位可使氣血運行通暢而迅速止痛[17]，而落枕患者按揉手背部穴位的疼痛程度與頸痛及活動受限程度呈正相關[18]，因此在按揉壓力需要因痛感而異。從頸椎關節活動度改善情況看，綜合療法在即刻改善各向頸椎活動度均有效，從數值上看，尤以改善左右旋轉關節活動度差異大，符合臨床門診就診患者以頸部旋轉功能障礙為主訴的治療要求，這與國外學者研究結果一致[19]。本研究結果顯示，單次治療總有效率達84.6%，臨床療效肯定。臨床中也發現，因落枕就診的患者往往存在反復落枕的病史，或完善頸椎相關檢查可示頸椎存在不同程度的影像學改變。因此，落枕與頸椎病存在密切關系，反復落枕可進展為頸椎病，而患有頸椎病患者常以反復落枕為臨床表現。頸椎椎體作為承上啟下的關鍵部位，其穩定性來源于附著其上周圍軟組織的平衡，維持平衡不僅需要軟組織有一定的力量還需要柔韌性[20]。落枕患者往往存在頸部肌肉力量下降并有肌肉柔韌性下降。肌肉牽伸技術就是利用牽張反射和逆牽張反射原理以改善肌肉的緊張度和柔韌性為主的一種現代手法技術。緊張的肌肉會使關節處在功能障礙的位置，而肌力弱也會導致這種情況發生，因此，強化肌力之前先拉伸緊張的肌肉。利用該技術原理針對性地使痙攣頸肌得到充分被動伸展，并在活動度末端主動抗阻收縮，以達到緩解痙攣、疼痛，改善頸椎關節活動度，恢復頸部肌群平衡，建立良性循環的目的[21]。

綜上所述，肌肉牽伸技術配合按揉外勞宮穴對急性落枕患者即刻疼痛的緩解、頸椎關節活動度的改善及臨床療效均有較好的作用，有較高的臨床應用價值。聯合治療療效優于單一治療，但落枕本身涉及姿勢、關節及肌肉等問題，從長遠效益來考慮，還需轉換被動治療到主動預防，包括健康教育如糾正不良姿勢、指導科學用枕等，指導自我功能鍛煉如掌握簡單的自我肌肉牽伸方法、頸肌力增強訓練等。而本研究未對頸部肌肉力量進行測量并量化、未對治療后效果進行追蹤隨訪，對于治療后效應維持時間尚不明確，規律性聯合治療對疼痛、關節活動度、肌力及臨床療效的改善情況有待于進一步研究。