功能性便秘臨床癥狀與肛門直腸測壓特征的相關性研究

徐 嵐, 謝 忱, 殷民月, 陳文杰, 許春芳

(蘇州大學附屬第一醫(yī)院 消化內科, 江蘇 蘇州, 215000)

功能性便秘(FC)是一種常見疾病，影響患者日常生活。目前研究報道了便秘癥狀與病理生理學亞型的相關性，如多數排便障礙患者出現排便費力、排便不盡的感覺[1]，肛門堵塞感對排便障礙型便秘有一定提示作用。高分辨率肛門直腸測壓(HR-ARM)能夠測定肛門直腸的感覺和動力功能，對于慢性便秘的診療意義重大。國內有文獻[2-3]報道癥狀與測壓參數的關聯性，但無既定統(tǒng)一結論。本研究前瞻性收集FC患者的癥狀信息，利用HR-ARM識別患者的肛門直腸動力和感覺異常情況，探討癥狀潛在的病理生理學異常情況，以提高對便秘的認知。

1 資料與方法

1.1 一般資料

前瞻性收集2020年6月—2021年12月在蘇州大學附屬第一醫(yī)院行HR-ARM的FC患者資料。納入標準: (1) 符合羅馬Ⅳ FC診斷標準，且近3個月必須符合以下所有4項者。① 患者必須有以下條目中的2項或2項以上: a. 排便感到費力; b. 干球糞或硬糞(Bristol糞便性狀量表: 1型或2型); c. 排便不盡感; d. 肛門直腸梗阻或阻塞感; e. 需要手法輔助排便; f. 每周自發(fā)排便少于3次。② 不用瀉劑時很少出現稀糞者。③ 不符合腸易激綜合征和阿片類藥物引起的便秘的診斷標準者。④ 診斷前癥狀出現至少6個月者。(2) 6個月內腸鏡檢查結果為正常者。排除標準: ① 年齡<18周歲; ② 繼發(fā)原因引起便秘(器質性便秘，包括代謝性疾病、神經源性疾病、結腸原發(fā)疾病; 藥物性便秘); ③ 嚴重系統(tǒng)性疾病、昏迷、嚴重精神障礙者; ④ 妊娠期、月經期女性; ⑤ 對球囊、導管探頭過敏者。診斷標準: 在初始感覺閾值、初始便意閾值、最大耐受閾值中，當不少于2個直腸感覺閾值高于正常上限時，診斷為直腸低敏感性(RH)。根據羅馬Ⅳ功能性胃腸病診斷標準，當FC患者球囊排出時間>1 min且HR-ARM證實肛門直腸排便模式異常，可以被診斷為功能性排便障礙(FDD)。FDD可分為2類。① 不協(xié)調性排便: 壓力測定顯示有足夠的直腸推進力，但盆底不協(xié)調性收縮; ② 排便推進力不足: 壓力測定顯示直腸推進力不足，伴或不伴肛門括約肌和(或)盆底肌不協(xié)調性收縮。該項研究得到蘇州大學附屬第一醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準[(2020)倫研批第260號]，患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

采用HR-ARM及球囊逼出試驗(BET)測試患者排便情況。應用荷蘭Medical Measurement Systems B.V.公司生產的Solar GI微量水灌注高分辨率測壓系統(tǒng)，通過20通道測壓導管行HR-ARM, 使用配套的MMS軟件記錄并分析數據。檢查前1周停用胃腸動力藥物，檢查前0.5 h使用灌腸劑排空直腸。檢查時患者取左側屈膝臥位，行直腸指檢后，在肛門括約肌水平平衡導管零點插入導管并調整高壓帶在傳感器中間位置，根據倫敦方案[4]依次收集患者的靜息、收縮、模擬排便和感覺信息。取出導管后行BET。將潤滑的球囊置入患者直腸，注入50 mL溫水。囑患者坐于座便器排出球囊，記錄球囊排出所用的時間。記錄患者一般情況、便秘癥狀及癥狀評分系統(tǒng)(CSS)總分。

1.3 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件對數據進行分析，符合正態(tài)分布的計量資料以均數±標準差表示，組間差異比較采用獨立樣本t檢驗; 偏態(tài)分布的計量資料以中位數表示，采用Mann-WhitneyU檢驗比較組間差異。計數資料以[n(%)]表示，采用卡方檢驗比較組間差異。采用Spearman相關分析觀察CSS與HR-ARM參數相關性。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 臨床特征

本研究共納入FC患者79例，其中女59例，男20例; 年齡(54.52±15.96)歲，中位體質量指數為21.53(19.81, 23.56)kg/m2, 有便秘家族史的患者15例。便秘癥狀中以排便費力最常見，共62例，其次為排便不盡感52例，便次減少50例。CSS總分為13(10, 18)分。根據HR-ARM及BET結果，共診斷FDD患者60例，包括不協(xié)調性排便32例，排便推進力不足28例，其余19例患者不存在排便動力障礙。診斷出RH患者15例。不同性別和年齡的FC患者的HR-ARM測壓結果比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.2 便秘癥狀與HR-ARM參數

排便費力的患者較無排便費力的患者肛管殘余壓高(t=2.359,P=0.021), 肛管松弛率低(t=-2.996,P=0.004), 直腸推進壓高(t=3.099,P=0.003)。糞便干硬的患者直腸推進壓低于糞便柔軟的患者，差異有統(tǒng)計學意義(t=-2.440,P=0.017)。需要輔助排便的患者較無需輔助排便的患者肛管殘余壓高(t=2.249,P=0.027), 急迫便意閾值低，差異有統(tǒng)計學意義(U=451.000,P=0.013)。腹脹患者初始感覺閾值低于無腹脹患者，差異有統(tǒng)計學意義(U=532.500,P=0.016), 見表1、表2。

表1 FC患者不同癥狀的HR-ARM參數比較

表2 FC患者不同癥狀的HR-ARM參數比較[M(P25, P75)]

2.3 便秘不同癥狀患者HR-ARM參數比較

在分析HR-ARM參數的基礎上，進一步比較不同便秘癥狀患者HR-ARM結果差異。與無排便費力患者比較，排便費力患者不協(xié)調性排便的發(fā)生率較高，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.697,P=0.030), 見表3。

表3 FC患者不同癥狀的HR-ARM結果比較[n(%)]

2.4 CSS總分與HR-ARM參數的相關性分析

CSS總分與肛管殘余壓呈正相關(r=0.263,P=0.019), 與肛管松弛率呈負相關(r=-0.386,P<0.001), 即患者便秘癥狀的嚴重程度與高肛管殘余壓、低肛管松弛率相關，見表4。

表4 FC患者CSS總分與HR-ARM參數的相關關系

2.5 CSS總分與HR-ARM結果

不同測壓結果組間的CSS總分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 見表5。

表5 不同HR-ARM結果的FC患者CSS總分比較[M(P25, P75)] 分

3 討 論

在便秘的臨床診療中，醫(yī)師往往更關注患者的排便次數，忽視了個體核心癥狀的重要性。不同患者對某些癥狀的主觀反應不盡相同，診斷、治療和評估應以患者的感知和經驗為前提。既往關于FC的研究中，大多簡單描述便秘的癥狀及其頻率模式，或與便秘型腸易激綜合征(IBS-C)的癥狀進行比較，較少將癥狀與肛門直腸測壓特征關聯起來[5]。本研究中報道的便秘癥狀與PATIMAH A W等[6]對亞洲成年人便秘癥狀的系統(tǒng)性綜述結果基本一致，準確識別核心癥狀增加了診斷便秘及其亞型的信心。本研究納入的病例中，女性患者明顯多于男性，這種性別差異被認為與女性妊娠分娩有關，且性激素的周期性波動也對此結果有一定影響[7]。本研究探討不同性別、年齡患者在FDD及直腸敏感性降低等方面無明顯差異。

既往研究[8]認為，不同類型的便秘存在癥狀重疊，便秘癥狀群難以確定病理、生理亞型。但這些研究并沒有同時進行肛門直腸測壓或BET, 診斷患者是否存在排便障礙的依據并不充分。在對患者施行完整檢查評估的研究中, PARKER C H等[9]試圖使用標準化問題識別排便障礙患者，發(fā)現同時具有排便沖動和排便費力時間長于5 min這兩種癥狀的患者有可能患排便障礙。既往報道[1, 10]顯示，排便障礙患者占比不等(45%～77%), 各項研究的便秘群體不同，個別研究采用的檢查項目存在差異。本研究排除了繼發(fā)因素導致的慢性便秘患者，在FC群體中，利用HR-ARM及BET診斷出75.9%的FC患者存在FDD。本研究就診的大多為難治性便秘患者，其排便障礙的患病率高于普通便秘人群。本研究發(fā)現，排便費力癥狀主要與高肛管殘余壓、低肛管松弛率有關; 對于測得的肛管殘余壓高的患者，需要手法輔助以幫助糞便排出。此外，排便費力患者的不協(xié)調性排便發(fā)生率高，排便費力患者直腸推進壓更高，考慮是患者機體為了克服較高的肛管殘余壓而出現的適應性強化。因此, FC患者的排便費力癥狀主要與不協(xié)調性排便有關，與排便推進力不足無關。

糞便干硬通常與結腸傳輸時間關聯，可能與慢傳輸型便秘相關[11]。糞便干硬的患者直腸推進壓低于糞便柔軟的患者。直腸內壓力的升高主要由Valsalva動作產生，通過關閉聲門、收縮橫膈膜和腹壁肌肉以增加腹盆內壓力。除此之外，低振幅的推進性直腸收縮也發(fā)揮了一部分作用。當直腸推進力不足時，糞便被積滯在腸道內，使得糞便變得干硬、難以排出; 糞便堆積會擴張直腸，導致直腸壁生物力學特性的改變，擴張的腸壁收縮力降低，更容易出現糞便排出不完全狀況[12]。因此，針對糞便干硬的患者，首先應當指導其增加膳食纖維和水分的攝入，輔以藥物治療改善糞便性狀，防止病情進一步加重。當癥狀改善不明顯時，可以考慮對結腸傳輸功能和直腸推進力進行評估。

直腸壁特性的改變、神經傳入通路和中樞處理的異常均有可能引起直腸感覺的變化[13]。既往研究多關注便秘中的RH, 而本研究發(fā)現直腸敏感度增高亦與便秘癥狀相關。本研究結果顯示，急迫便意閾值低的患者更需要輔助排便，這可能是由于患者有便意時直腸還未充分充盈。目前研究廣泛認為，內臟敏感性異常影響功能性胃腸病的發(fā)展，直腸敏感與腹脹、腹痛相關。本研究也發(fā)現，腹脹患者有更低的初始感覺閾值。以往對于內臟高敏感的報道多集中于IBS-C, 腦-腸軸等神經生理因素、腸道菌群和胃腸道免疫屏障功能都可能參與介導內臟高敏感[14-16]。在IBS-C患者中，腹部不適的嚴重程度與焦慮相關，心理因素可能會增強患者對不適癥狀的感知[17-19]。鑒于FC與IBS-C癥狀及相關因素的高度重疊，越來越多學者[20-21]認為，兩者屬于同一種疾病譜。本研究中直腸敏感性增高的FC患者并不少見，今后的研究應重視FC中的內臟高敏感現象。若患者合并精神心理癥狀，應盡早行相對應的評估與治療。

雖然肛門直腸測壓廣泛應用于便秘患者的診治，但關于便秘癥狀的嚴重程度與ARM參數是否具有相關性，國外尚未有這一方面的報道。國內有研究將便秘患者的肛門直腸動力特征與Knowles-Eccersley-Scott便秘癥狀(KESS)評分進行相關性比較分析，結果發(fā)現僅量表總分與第1次模擬排便時的直腸肛管壓力差呈低度負相關[22], 無法明確解釋KESS評分與肛門直腸動力的關系。本研究采用CSS進行評估，結果顯示肛管殘余壓高、肛管松弛率低的患者CSS總分更高，即患者的癥狀更嚴重。因此，對于病情嚴重的患者，建議早期行肛門直腸動力功能評估。雖然CSS與測壓參數具有相關性，但相關系數偏低，考慮為測壓參數同樣受年齡、性別等因素影響，且CSS僅包含8個條目，有待進一步優(yōu)化以更為全面地評價癥狀的嚴重程度。同時，應繼續(xù)擴大樣本量，驗證該相關性的可重復性。本研究認為，肛管殘余壓和肛管松弛率可能可以更好地反映便秘的病理、生理學異常情況和評估便秘癥狀嚴重程度。本研究未評估患者的腸道傳輸功能，不清楚合并慢傳輸的具體情況。此外，本研究是一項單中心研究，來就診的FC患者多為難治性便秘患者，未來值得在便秘群體中開展更廣泛的研究。

綜上所述, FC患者存在肛門直腸動力和感覺異常，其中直腸高敏感現象同樣應引起關注。FC患者的癥狀以排便費力最為多見，排便費力癥狀主要與不協(xié)調性排便有關，而與排便推進力不足無關。肛管殘余壓高、肛管松弛率低的FC患者表現出更嚴重的便秘癥狀，這2個參數可以更好地評估FC病理生理學異常狀況。