單通道經皮腎鏡取石術聯合輸尿管軟鏡與輸尿管軟鏡鈥激光碎石術治療復雜性腎結石的效果比較

王培龍, 李笑然, 何藄琪, 馬 騰, 符小寶, 包軍勝, 楊寧強

(蘭州大學第二醫院 泌尿外科, 甘肅 蘭州, 730030)

腎結石發病率、復發率均較高，且多見于男性[1]。復雜性腎結石為腎結石的常見類型，通常指鹿角形結石、多發性結石等，呈分布廣泛、結石數量多、取石困難等特點，是泌尿外科亟待解決的難題[2]。近年來，腔鏡技術日漸成熟，單通道經皮腎鏡取石術(PCNL)因具備定位準確、創傷輕微等優勢，已經被嘗試用于治療復雜性腎結石[3]。然而，單通道PCNL屬于侵入性操作，實施過程中稍有不慎即可引起出血，對鄰近臟器造成損傷，且用于復雜性結石時往往無法一次性取凈結石[4]。相關研究[5]報道，單通道PCNL聯合輸尿管鏡能取得較好的取石效果，并減少穿刺通道數量。單通道PCNL與輸尿管軟鏡聯合應用，術野大且清楚，幾乎可到達腎集合系統各處，還能顯著降低出血風險[6]。輸尿管軟鏡鈥激光碎石術安全性高，但其單獨治療復雜性腎結石的有效性仍存在爭議[7]。本研究比較單通道PCNL聯合輸尿管軟鏡與輸尿管軟鏡鈥激光碎石術治療復雜性腎結石的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年7月—2021年6月蘭州大學第二醫院收治的101例復雜性腎結石患者作為研究對象，按照治療方案的不同分為對照組(采用輸尿管軟鏡鈥激光碎石術治療)49例與觀察組(采用單通道PCNL聯合輸尿管軟鏡治療)52例。納入標準: ① 經泌尿系B超、CT檢查確診復雜性腎結石者; ② 初次診治者; ③ 意識清晰，溝通能力正常者; ④ 年齡>18歲者; ⑤ 單側結石患者; ⑥ 資料完整者。排除標準: ① 合并凝血功能障礙或重要臟器功能障礙者; ② 尿路解剖結構畸形者; ③ 并發腫瘤者; ④ 無法耐受者; ⑤ 精神疾病患者。2組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05), 見表1。本研究經醫院倫理委員會審核批準。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法

對照組采用輸尿管軟鏡鈥激光碎石術治療，手術均由同一泌尿外科手術團隊完成。輸尿管軟鏡鈥激光碎石術實施步驟: ① 術前2周，留置F5雙J管; ② 全身麻醉，協助患者取截石位，經尿道插入輸尿管鏡，取出提前留置的F5雙J管，確認輸尿管開口情況，插入輸尿管導管后插入輸尿管鏡，導入斑馬導絲，經斑馬導絲放置輸尿管軟鏡鞘，并經斑馬導絲放置輸尿管軟鏡至腎盂內; ③ 先確認結石位置，再退出斑馬導絲，隨后進行鈥激光碎石(使用200 μm鈥激光光纖)，碎石后徹底清理; ④ 仔細檢查確認無殘留結石、無出血后，按序退出輸尿管軟鏡等，術畢常規留置雙J管、尿管。

觀察組采用單通道PCNL聯合輸尿管軟鏡治療，手術均由同一泌尿外科手術團隊完成。⑴ 單通道PCNL實施步驟: ① 行連續硬脊膜外腔阻滯麻醉; ②協助患者取截石位，于患側輸尿管逆行插管，需留置F5輸尿管外支架管; ③ 協助患者變換俯臥位，取一小墊枕，使其腰背處在同一平面，B超監測下確定穿刺點，常選擇第12肋下、第11肋間隙、第10肋間隙與腋后線至肩胛旁線間; ④ 確定穿刺點后，取18號腎穿刺針穿刺，全程實時監測，經穹隆部穿刺目標腎盞，根據實時監測結果調整穿刺方向、深度，直至穿刺成功(成功標準為退針芯后有尿液流出); ⑤ 導入斑馬導絲，待其到達腎集合系統后，依次切開穿刺孔皮膚、筋膜，退出針鞘; ⑥取筋膜擴張器，擴張至F16，并留置工作鞘，完成經皮腎取石通道; ⑦ 經該通道置入F12李遜微創腎鏡，找到結石后行鈥激光碎石(合理設置鈥激光碎石機參數)，徹底清理所有可見結石，復查確認無殘留結石; ⑧ 進行術后處理，輸尿管常規留置F6雙J管、F16腎造瘺管，術后3 d時復查。⑵輸尿管軟鏡治療步驟(治療時間常選擇術后第5天): ① 協助患者取截石斜仰臥位，拔除輸尿管外支架管，按原路徑置入斑馬導絲，放置F12輸尿管軟鏡工作鞘，再放置Wolf輸尿管軟鏡，到達腎集合系統內，行細致探查(包括腎盂、腎盞); ② 若發現結石，取套石籃套取結石至腎盂內，碎石并取出(路徑同“單通道PCNL”中的經皮腎取石通道)，如果結石體積偏大，需先行鈥激光碎石(200 μm鈥激光光纖，碎石頻率10～15 Hz，碎石能量10～15 J); ③ 術畢，輸尿管常規留置支架管、氣囊腎造瘺管，術后3 d時復查尿路平片。

1.3 觀察指標

1.3.1 手術情況: 觀察2組患者術后胃腸功能恢復時間、手術時間和住院時間。

1.3.2 腎功能指標: 分別于術前、術后使用全自動生化分析儀檢測2組患者腎功能指標水平，包括中性粒細胞明膠酶相關載脂蛋白(NGAL)、胱抑素C(Cys-C)和血肌酐(Scr)。

1.3.3 應激指標: 分別于術前、術后使用電化學發光分析儀以化學發光法檢測2組患者應激指標水平，包括促腎上腺皮質激素(ACTH)、去甲腎上腺素(NE)和皮質醇(Cor)。

1.3.4 并發癥情況與結石清除率: 統計并比較2組患者并發癥(出血、尿瘺、感染等)發生情況與結石清除率。

1.4 統計學分析

2 結 果

2.1 手術情況比較

觀察組術后胃腸功能恢復時間、住院時間短于對照組，手術時間長于對照組，差異有統計學意義(P<0.05), 見表2。

表2 2組患者手術情況比較

2.2 腎功能指標比較

術后, 2組NGAL、Cys-C、Scr水平均高于術前，但觀察組NGAL、Cys-C、Scr水平均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05), 見表3。

表3 2組患者腎功能指標比較

2.3 應激指標比較

術后, 2組ACTH、NE、Cor水平均高于術前，但觀察組ACTH、NE、Cor水平均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05), 見表4。

表4 2組患者應激指標比較

2.4 并發癥情況與結石清除率比較

2組患者并發癥總發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05); 觀察組結石清除率高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者并發癥情況與結石清除情況比較[n(%)]

3 討 論

復雜性腎結石清除難度大，臨床醫師可根據具體情況選用不同方法進行治療[8-9]。本研究對照組采用輸尿管軟鏡鈥激光碎石術治療，鈥激光為脈沖式發射固體激光，可直接作用于結石，致結石表面瞬間高溫而破碎，具有可靠的碎石效果，且已被證實適用于不同成分、不同密度的結石，但單獨使用時需設置合理的碎石能量且維持術中術野清晰等[10]。單通道PCNL是指在腰部穿刺的同時建立通道，經此通道將腎鏡精準送入腎臟內，并聯合其他碎石技術擊碎目標結石，目前已被廣泛應用于臨床[11]。然而，單通道PCNL治療復雜性腎結石的結石殘留率較高，往往需要增加穿剌通道數目而提高結石清除率。但穿剌通道數目的增加，勢必會增加腎實質損傷以及術后并發癥等，增大手術風險[12]。研究[13]報道，單通道PCNL聯合輸尿管軟鏡治療能提高碎石安全性。輸尿管軟鏡具有柔軟、細長、能彎曲等特征，在取凈結石的同時，基本上不會對輸尿管、腎盂等造成損傷，在處理復雜性腎結石方面具有獨特優勢[14]。本研究嘗試將輸尿管軟鏡配合單通道PCNL用于治療觀察組復雜性腎結石患者(分期手術并使用原經皮腎取石通道)，不僅可提高取石速度、減少鏡體損耗、不增加出血風險，而且輸尿管軟鏡視野清晰。

本研究結果顯示，觀察組術后胃腸功能恢復時間、住院時間顯著短于對照組，手術時間顯著長于對照組，表明與輸尿管軟鏡鈥激光碎石術相比，單通道PCNL聯合輸尿管軟鏡治療復雜性腎結石會延長手術時間，但更利于患者術后胃腸功能恢復，可縮短住院時間。研究[15-17]顯示，NGAL是評估腎小管損傷程度的常用指標, Cys-C是評價腎小球早期損傷情況的常用指標，Scr是衡量腎功能的重要指標。本研究通過NGAL、Cys-C、Scr評價2組患者腎功能，結果顯示，觀察組術后NGAL、Cys-C、Scr水平均顯著低于對照組。由此表明，與輸尿管軟鏡鈥激光碎石術相比，單通道PCNL聯合輸尿管軟鏡治療復雜性腎結石能減輕腎功能損傷程度，其原因可能是單通道PCNL配合輸尿管軟鏡治療能輔助明確結石位置，更精準地擊碎結石，從而減輕對腎臟的損害。相關研究[18-20]顯示, ACTH、NE、Cor是反映機體應激狀態的常用衡量指標。手術創傷、麻醉等因素均可引起機體應激反應，激活下丘腦-垂體-腎上腺軸，促進ACTH、NE等分泌[21]。本研究結果顯示，觀察組術后ACTH、NE、Cor水平均顯著低于對照組。由此說明，相較于輸尿管軟鏡鈥激光碎石術，單通道PCNL聯合輸尿管軟鏡治療復雜性腎結石結石引發的應激反應更輕。本研究還發現，觀察組結石清除率顯著高于對照組，這可能是由于單通道PCNL聯合輸尿管軟鏡能有效增加術野，方便術者更全面地探查結石位置，并通過2個途徑清除結石，從而使凈石率相應提升。對于僅行輸尿管軟鏡鈥激光碎石術治療的復雜性腎結石患者而言，腎臟積水等因素常會影響軟鏡探查范圍，進而影響后續操作，甚至導致結石殘留。結石直徑過大會顯著延長手術時間，鏡體長時間彎曲、激光熱效應等因素綜合作用將加劇鏡體損傷，而結石位置刁鉆(特別是結石位于腎下盞情況)時，即使結石直徑較小，也會面臨碎石不完全、碎石難排出等問題，故輸尿管軟鏡鈥激光碎石術單獨應用時碎石清除率低。

綜上所述，相較于輸尿管軟鏡鈥激光碎石術，單通道PCNL聯合輸尿管軟鏡對復雜性腎結石的清除率更高，患者術后胃腸功能恢復更快，腎功能損傷程度和應激反應更輕，從而可盡早出院，但手術時間更長。

本研究納入的復雜性腎結石病例數有限，且為回顧性研究，在治療方案選擇方面可能存在偏倚，未來有必要開展大樣本量的前瞻性研究進一步深入分析加以驗證。